文/韓飛舟

閑話“心臟康復(fù)”

文/韓飛舟

韓飛舟

解放軍杭州療養(yǎng)院直屬院區(qū)特勤療養(yǎng)科主任、醫(yī)學(xué)碩士、副主任醫(yī)生、浙江省醫(yī)學(xué)會心血管分會委員，全軍保健醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員。從事心血管內(nèi)科以及老年病臨床工作20余年，擅長高血壓病、冠心病、心律失常等疾病的診斷治療以及干部保健工作。

我們先來看一個病例：患者，男性，46歲，某企業(yè)高管，3月前因“突發(fā)胸悶胸痛”送醫(yī)，診斷為“冠心病，急性心肌梗死”，急診給予介入手術(shù)PTCA，冠狀動脈內(nèi)植入2枚支架。出院后因擔(dān)心病情反復(fù)發(fā)作，不敢做任何運動，基本不上班，更不敢出差、獨處。因心理壓力大，嚴(yán)重影響睡眠，出現(xiàn)抑郁癥狀。飲食上只進(jìn)素食，拒絕正常的蛋白質(zhì)和脂肪的攝入。因擔(dān)心藥物的副作用，對于醫(yī)生醫(yī)囑的藥物未堅持服用?；颊咦栽V，不到50歲卻像進(jìn)入老年生活，感覺到無法正常工作，生活毫無樂趣，非常絕望。這樣的病例，臨床不少見。這種患者目前最需要的就是心臟康復(fù)治療。

說到“康復(fù)”，人們最先想到的往往是外科整形手術(shù)或腦卒中治療后的步行訓(xùn)練和功能恢復(fù)訓(xùn)練，常常和“癱瘓”聯(lián)系在一起。而“心臟康復(fù)”的概念，對于很多人來說相當(dāng)陌生。今天，我們就來聊聊“心臟康復(fù)”，讓大家對它有一個客觀的認(rèn)識和正確的了解。

一、“心臟康復(fù)”的“前世今生”

最先記載“心臟康復(fù)”的是1802年，英國醫(yī)生威廉·赫伯登發(fā)現(xiàn)“心絞痛患者每日鋸木材半小時，心絞痛幾乎治愈”。隨后，愛爾蘭醫(yī)生斯托克斯在書中記載“步行運動，治療心臟病”。經(jīng)進(jìn)一步推動后，出現(xiàn)了踏車功率計和劃船運動器，開啟了心臟康復(fù)運動治療的最新篇章。近50多年來，心臟康復(fù)在國際上經(jīng)歷了否定、質(zhì)疑、不得不接受和普遍認(rèn)可的過程，現(xiàn)在成為一個蓬勃發(fā)展的學(xué)科。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會將心臟康復(fù)定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等。

目前歐美國家已經(jīng)建立了較為完善的心臟康復(fù)體系，而在我國，雖然概念已引入30余年，但仍處于起步階段，多數(shù)醫(yī)院和臨床醫(yī)生對心臟康復(fù)的認(rèn)識不夠。而實踐表明，心臟康復(fù)對患者預(yù)后有重要意義。薈萃分析顯示，包括以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可使冠心病患者的全因病死率下降8%～37%，心原性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。同時，心臟康復(fù)可改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者回歸社會，提高其生活質(zhì)量，可明顯減少反復(fù)住院，減少不必要的檢查，有效控制醫(yī)療費用。

我國發(fā)布的《中國心血管疾病康復(fù)/二級預(yù)防臨床操作指南》中，對于心血管疾病康復(fù)的定義，是指以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ)，通過藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙五大核心處方的聯(lián)合干預(yù)，為患者在急性期、恢復(fù)期以及整個生涯中提供的從生理、心理和社會諸多方面所給予的全面和全程管理、服務(wù)及關(guān)愛。其目的在于：1.校正身體及精神上的失調(diào)狀況，盡早回歸社會；2.減少突然死亡率、疾病復(fù)發(fā)率和再入院率，充分控制癥狀、控制心血管疾病危險因素，抑制或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程，防止再次梗塞；3.通過二級預(yù)防實現(xiàn)生命預(yù)后的全面改善。

二、心臟康復(fù)怎么做？

回答這個問題，主要關(guān)注三個方面：心臟康復(fù)適用于哪些人群？什么時候開始做？做哪些康復(fù)內(nèi)容？

首先，我們來看心臟康復(fù)適用于哪些人。廣義地說，適用于心血管疾病患者，準(zhǔn)確地說，其適應(yīng)癥主要是：急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后（俗稱的放置心臟支架）、心力衰竭、起搏器植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后及其他心臟外科手術(shù)后（如瓣膜修補(bǔ)、瓣膜置換等），幾乎涵蓋了心血管系統(tǒng)的大多常見病。但也有相對禁忌，包括嚴(yán)重的冠狀動脈病變、心肌梗死急性期、心功能嚴(yán)重不全、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓未得到有效控制、各種運動器官病變、其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作期以及患者不合作等。

其次，我們來看看什么時機(jī)開始心臟康復(fù)比較好。整個康復(fù)過程分三個期：急性期，發(fā)病或者手術(shù)后4～7天內(nèi)開始，維持1～2周，要在醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)治療師的監(jiān)督指導(dǎo)下，一邊觀察病程進(jìn)展以及心臟的狀態(tài)，一邊進(jìn)行康復(fù)治療，目標(biāo)是恢復(fù)維持基本和必要的日常生活動作的身體活動能力；恢復(fù)期，急性期后至6個月，主要治療目的是回歸社會和防治疾病再發(fā)；維持期，發(fā)病或手術(shù)后6個月至整個生命期，主要治療目的是預(yù)防疾病再發(fā)和維持健康，需要終生堅持。所以說，心臟康復(fù)治療要盡早開始，貫穿于整個過程，維持終生。

最后，來關(guān)注心臟康復(fù)包含哪些內(nèi)容。先是評估：第一，一般醫(yī)學(xué)評估，通過病史、常規(guī)檢查來進(jìn)行總體身體狀況的評估；第二，體適能評估，包括身體成分評估、心肺適能評定、肌肉適能評定、柔韌性適能評定和平衡適能評定；第三，日常生活活動（ADL）評估，包括基本的ADL和工具性ADL；第四，心肺運動風(fēng)險評估，這部分非常重要，是評估心肺運動耐力的最佳方式，是心臟康復(fù)風(fēng)險評估的重要手段，是心肺儲備功能檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，通過運動負(fù)荷試驗或者徒手6分鐘步行試驗來完成；第五，精神心理評估，包括認(rèn)知功能的評估、生命質(zhì)量的評估、精神心理狀態(tài)的評估、個性特征和感情情緒特征的評估以及睡眠質(zhì)量的評估。

評估后根據(jù)結(jié)果制定、實施康復(fù)方案，即我們常說的“五大處方”:藥物處方、營養(yǎng)處方、心理處方（包括睡眠管理）、戒煙處方和運動處方。舉例來說，對于冠心病患者，使用有充分循證證據(jù)的藥物是冠心病二級預(yù)防的重要措施；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可以減少膽固醇的攝入、吸收以及其他危險因素的發(fā)生，簡單、經(jīng)濟(jì)、高效，無不良作用；心理干預(yù)可緩解患者因?qū)膊≈委熤械膯栴}諸如支架作用等心存疑慮，而產(chǎn)生的焦慮和抑郁；戒煙可以減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預(yù)防藥物；運動干預(yù)可增加心臟側(cè)支循環(huán)、增加胰島素敏感性等?；颊邚摹拔宕筇幏健敝芯擅鞔_獲益。

三、心臟康復(fù)中要注意的幾個問題

1.關(guān)于藥物處方：目前有充分循證證據(jù)的藥物包括抗血小板藥物、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類，若無禁忌，應(yīng)盡早使用，注意用藥個體化原則。

2.關(guān)于營養(yǎng)處方：要注意每日適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，比例合理地攝入各種脂肪，鼓勵患者食用富含多不飽和脂肪酸、植物甾醇和膳食纖維等食物。

3.關(guān)于心理處方：讓患者對病情和治療有正確認(rèn)識，并由心理治療師進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)。

4.關(guān)于戒煙處方：應(yīng)重視戒煙教育，定期隨訪，若患者對煙草過分依賴，則可適當(dāng)選擇替代治療。

5.關(guān)于運動處方：是最重要的康復(fù)手段，在評估結(jié)果后開出個性化的運動處方，最好是在使用心肺功能監(jiān)測儀的情況下進(jìn)行。注意選擇適宜的運動方式，最好是不會對心臟造成較重負(fù)擔(dān)的輕便的有氧運動。同時可以增加輕度的肌肉力量練習(xí)，練習(xí)中禁止憋氣，自然呼吸，不過度用力。也可進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的拉伸運動，并注意自然呼吸，動作緩慢。

6.關(guān)于中醫(yī)心臟康復(fù)：目前已經(jīng)有學(xué)者運用中藥、針刺、艾灸、推拿、按摩、刮痧、藥膳、太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)手段和方式，針對冠心病、心力衰竭等病種進(jìn)行了中醫(yī)康復(fù)的有益探索，證明中醫(yī)心臟康復(fù)在緩解癥狀、改善心臟功能、提高生存質(zhì)量、降低再入院率等方面具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)傳統(tǒng)手段和方式將會在心臟康復(fù)領(lǐng)域發(fā)揮較大的作用。

最后引用心血管專業(yè)泰斗胡大一教授的一段話：可以忍受病痛，不能面對冷漠。沒有服務(wù)與關(guān)愛，只有藥片、支架與手術(shù)的醫(yī)學(xué)是“冰冷”的醫(yī)學(xué)。而心臟康復(fù)是通過管理實現(xiàn)服務(wù)和體現(xiàn)關(guān)愛的溫暖醫(yī)學(xué)。