頡斌，向文，王冠武，司中洲，李亭（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外器官移植科，湖南長沙 410011）

重癥肝炎是臨床常見重癥，在我國最常見的原因為乙型病毒性肝炎，病死率高達70%［1］。單純依靠藥物治療和人工肝治療效果不盡如人意，肝移植技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為重癥肝炎的治療提供了新的有效手段［2］。以慢性重癥乙型肝炎（乙肝）為指征的肝移植手術(shù)已占所有肝移植手術(shù)的20%以上［3］，并且不斷增多。由于重癥肝炎患者術(shù)前一般情況差，通常還合并其他臟器功能不全，如肝性腦病、肝腎綜合征等，圍術(shù)期風(fēng)險高，仍需進一步總結(jié)肝移植治療重癥肝炎的臨床經(jīng)驗，評估其安全性及有效性［4-5］。

1 材料和方法

1.1 一般資料：收集2015年1月1日-2015年12月31日在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行原位肝移植的患者94例，無手術(shù)失敗及1年內(nèi)失訪者。其中病因為重癥肝炎者43例，其他病因者51例。所有患者完善術(shù)前準備后均盡早行原位肝移植術(shù)（經(jīng)典式或背馱式），術(shù)后常規(guī)予以抗感染（亞胺培南西司他丁500 mg ivgtt Q8 h）、營養(yǎng)支持、抗排斥（ATG免疫誘導(dǎo)，他克莫司+嗎替麥考酚酯），抗乙型肝炎（核苷類似物+乙肝免疫球蛋白）及對癥治療。術(shù)后堅持定期隨訪。比較兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、無肝期時間、術(shù)后住院時間、圍術(shù)期感染率、術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率及1年生存率的差異。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，Qu）〕表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2組患者性別及年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（表1），重癥肝炎組患者術(shù)前MELD評分〔30.9（27.5，34.7）〕，高于非重癥肝炎組〔17.0（15.0，18.9）〕。兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況如表2，手術(shù)時間、無肝期時間、圍術(shù)期感染率、術(shù)后1年乙肝復(fù)發(fā)率及生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但重癥肝炎組術(shù)中輸血量（3 069.1±1 139.7比699.0±422.7）、總住院時間〔37（33，44）比 30（28，33）〕均高于非重癥肝炎組。

表1 肝移植受體術(shù)前基本資料

術(shù)后感染患者共21例，感染部位依次為肺部、腹腔、血液。共培養(yǎng)出細菌及真菌25例，依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、白色念珠菌，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 重癥肝炎是肝移植的手術(shù)適應(yīng)證：重癥肝炎患者行原位肝移植手術(shù)，無論是手術(shù)時間還是術(shù)中無肝期時間與其他病因手術(shù)者無明顯差異，提示重癥肝炎行肝移植手術(shù)技術(shù)成熟，圍術(shù)期的存活率及術(shù)后1年存活率均與非重癥肝炎組無差異，重癥肝炎是原位肝移植的手術(shù)適應(yīng)證。目前，幾乎所有移植中心均將重癥肝炎作為肝移植手術(shù)適應(yīng)證［6］。

3.2 重癥肝炎患者仍需盡早行原位肝移植手術(shù)：重癥肝炎患者肝移植術(shù)中輸血量增多，主要原因在于重癥肝炎患者凝血功能極差，需輸注血漿和冷沉淀補充凝血因子，長期門脈高壓導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛曲張靜脈形成，術(shù)中出血亦增加。重癥肝炎患者住院日延長，術(shù)后恢復(fù)緩慢，常需更長時間的支持治療，花費亦增加。因此，早期行肝移植手術(shù)可能降低輸血需求、住院時間及花費。

3.3 手術(shù)時精細操作，循環(huán)穩(wěn)定及凝血功能的維持：重癥肝炎患者因肝硬化、門靜脈高壓，存在粘連和豐富的側(cè)支循環(huán)，加之凝血功能差，術(shù)中易滲血［7］。這就要求手術(shù)時精細操作，細心止血。術(shù)中需加強循環(huán)監(jiān)測，我們常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量及尿量，及時調(diào)整補液速度，適當使用血管活性藥物，并采用自體血回輸?shù)确绞綔p少外源輸血量。術(shù)中根據(jù)出血情況及血栓彈力圖結(jié)果積極輸血漿、冷沉淀、血小板等血制品及應(yīng)用止血藥物改善凝血功能，術(shù)中大量輸血補液時注意適當加溫，避免低體溫對凝血功能的影響。

表2 肝移植手術(shù)及術(shù)后情況

3.4 術(shù)后免疫抑制治療：重癥肝炎患者一般情況差，相對不易發(fā)生急性排斥反應(yīng)［8］，因此，我們常控制他克莫司濃度略低于推薦水平，嚴密監(jiān)測肝功能變化，待其一般情況改善或懷疑出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時再增加劑量。這對于減輕抗排斥藥物不良反應(yīng)，尤其是降低感染率具有重要意義。

3.5 術(shù)后抗感染治療：重癥肝炎患者的一般情況差，甚至術(shù)前即存在感染，術(shù)后感染風(fēng)險較大，我們常規(guī)應(yīng)用亞胺培南西司他丁預(yù)防感染，可兼顧革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及厭氧菌感染。經(jīng)泰能預(yù)防感染，重癥肝炎組術(shù)后感染率與非重癥肝炎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時補充腸道益生菌，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可避免腸道菌群移位，降低感染率［9］,減輕免疫功能低下［10］。此外，加強營養(yǎng)支持治療，改善全身情況也有助于預(yù)防感染。

3.6 術(shù)后隨訪：肝移植術(shù)后患者需長期口服抗排斥藥物，需定期監(jiān)測肝腎功能、藥物濃度等，此外乙肝相關(guān)患者還需要監(jiān)測乙肝控制情況，預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)或新發(fā)。定期復(fù)查，長期隨訪，可以提高患者依從性，及時調(diào)整治療方案，對長期維護移植肝功能有重要意義［11-12］。