李俊杰，蔣文濤，田大治，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

肝移植是目前各種終末期肝病有效治療手段［1-2］。門靜脈血栓是肝移植手術(shù)的難點(diǎn)之一。早期由于對(duì)門靜脈血栓的認(rèn)識(shí)不深入，加上手術(shù)技術(shù)的不成熟，所以門靜脈血栓患者行肝移植術(shù)效果不佳，曾被視為原位肝移植的相對(duì)禁忌證。近年來(lái)，隨著認(rèn)識(shí)的逐步深入以及手術(shù)技術(shù)的成熟，以往認(rèn)為是手術(shù)禁忌的部分病例也可以得到很好的處理［3］。但是由于手術(shù)病例難度的提高，術(shù)后早期門靜脈血栓形成的病例逐漸增多，近期我們通過介入的方法成功處理2例術(shù)后早期門靜脈血栓的病例，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

病例1，男性，診斷為乙型肝炎肝硬化，10年前曾接受脾切除手術(shù)。入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓累及門靜脈主干、脾靜脈殘端以及腸系膜上靜脈的一部分。術(shù)中給予門靜脈取栓，過程順利，門靜脈血流量尚可，行術(shù)中超聲檢查門靜脈流速22 cm/s。術(shù)后給予肝素靜脈泵入抗凝治療。每日行超聲檢查監(jiān)測(cè)門靜脈血流。術(shù)后第2天開始出現(xiàn)門靜脈流速降低，為14 cm/s。術(shù)后第4天超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成。術(shù)后第5天給予經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺，術(shù)中門靜脈吻合口遠(yuǎn)端管腔內(nèi)可見充盈缺損影，并可見迂曲擴(kuò)張食管胃底靜脈顯影，測(cè)壓顯示門靜脈吻合口及吻合口區(qū)充盈缺損影遠(yuǎn)端壓力為26 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），肝內(nèi)門靜脈壓力為1 mmHg。給予球囊擴(kuò)張并防止內(nèi)支架后造影顯示門靜脈吻合口區(qū)管腔恢復(fù)通暢，肝內(nèi)門靜脈分支較前明顯豐富，血流較前明顯加快，食管胃底曲張靜脈未見顯影。門靜脈支架治療前后如圖1。

圖1 門靜脈支架治療前后 a為門靜脈直接造影，顯示門靜脈主干血栓形成，血管腔內(nèi)具有充盈缺損，血流不連續(xù)；b為門靜脈接受球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)后造影，顯示門靜脈血流通暢，無(wú)充盈缺損。

病例2，女性，診斷為自身免疫性肝硬化，未接受過脾切除手術(shù)。入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈主干、左支、脾靜脈以及腸系膜上靜脈血栓形成。術(shù)中給予門靜脈取栓，過程順利，門靜脈血流量尚可，行術(shù)中超聲檢查門靜脈流速為20 cm/s。術(shù)后即刻給予肝素靜脈泵入抗凝治療。每日行超聲檢查監(jiān)測(cè)門靜脈血流。術(shù)后第2天開始出現(xiàn)門靜脈流速降低，為12 cm/s。術(shù)后第3天超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的形成。術(shù)后第4天給予介入治療。間接門靜脈造影顯示脾靜脈經(jīng)腸系膜靜脈屬支回流，未見門靜脈主干及肝內(nèi)門靜脈顯影。脾靜脈造影顯示門靜脈主干完全閉塞，并可見大量充盈缺損影，肝內(nèi)門靜脈未見顯影，腸系膜靜脈屬支呈逆向血流。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，使用ANGIOJET ULTRA進(jìn)行抽栓及溶栓治療。治療后造影顯示門靜脈主干較前通暢，仍可見少量充盈缺損影，腸系膜靜脈屬支呈正向血流。放置支架后造影顯示門靜脈主干完全通暢。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝治療。門靜脈取栓全留置支架治療前后對(duì)比情況如圖2。

2 結(jié) 果

病例1隨訪16個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月時(shí)行膽道造影檢查發(fā)現(xiàn)存在膽瘺，給予持續(xù)膽道引流及局部沖洗引流治療后膽瘺消失。肝功能始終正常，超聲及CT顯示門靜脈血流通暢，無(wú)狹窄及血栓形成。病例2隨訪8個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，肝功能正常，超聲顯示門靜脈血流通暢，無(wú)狹窄及血栓形成。

圖2 門靜脈取栓留置支架治療前后對(duì)比 a為門靜脈治療前直接造影，顯示門靜脈主干血栓形成，血管內(nèi)具有充盈缺損，血流不連續(xù)；b為門靜脈接受球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)后造影，顯示門靜脈血流通暢，無(wú)充盈缺損。

3 討 論

門靜脈血栓的處理，是肝移植手術(shù)的難點(diǎn)之一。隨著理念的成熟以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中門靜脈血栓的處理方法逐漸被大家掌握。然而隨著時(shí)代的發(fā)展，本中心的肝移植受者呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：① 術(shù)前存在門靜脈血栓的患者比例逐漸增加。文獻(xiàn)報(bào)道門靜脈血栓的發(fā)生率為2.0%～14.3%［4］。目前，本中心約20%肝移植患者術(shù)前存在門靜脈血栓，并呈逐年上升的趨勢(shì)；② 復(fù)雜的門靜脈血栓受者比例在逐漸增加。由于復(fù)雜病例的增加，手術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓的機(jī)會(huì)也逐漸增加。

血管內(nèi)膜不光滑、血流速度減慢和血液高凝是導(dǎo)致靜脈血栓的3個(gè)重要病理因素，這些因素可單獨(dú)或合并出現(xiàn)［5］。肝移植術(shù)中門靜脈取栓患者存在以下幾點(diǎn)不利因素，導(dǎo)致術(shù)后門靜脈血栓形成的發(fā)生率增加：① 門靜脈取栓后內(nèi)膜不光滑，易形成血栓； ② 部分血栓殘留，術(shù)后容易再次形成血栓；③ 由于門體靜脈分流或殘留血栓的影響，導(dǎo)致門靜脈血流量減少，血流速度減低?；谝陨显?，導(dǎo)致復(fù)雜門靜脈血栓患者肝移植術(shù)后容易再次形成血栓。一旦術(shù)后再次出現(xiàn)門靜脈血栓，則將嚴(yán)重影響移植肝功能，甚至導(dǎo)致移植物丟失。所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理顯得特別重要。

超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)、及時(shí)、便利、敏感的特點(diǎn)成為移植術(shù)后監(jiān)測(cè)移植物血流最為常用的方法［6-7］。術(shù)后早期應(yīng)該對(duì)門靜脈進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，對(duì)于術(shù)后門靜脈流速降低的患者要格外予以關(guān)注。一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成，就需要行門靜脈造影或強(qiáng)化CT檢查，以明確血栓范圍，以便于給予及時(shí)有效的治療，否則移植肝將會(huì)受到影響，甚至失功。

門靜脈治療的途徑主要包括3種：① 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺；② 經(jīng)皮經(jīng)脾門靜脈穿刺；③ 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝靜脈-肝-門靜脈［8-10］。由于經(jīng)脾臟穿刺存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且門靜脈血栓患者多存在脾切除病史，所以經(jīng)皮經(jīng)脾途徑通常不予以考慮。而經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝靜脈-肝-門靜脈途徑因?yàn)椴僮髀窂介L(zhǎng)、具有出血風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，不作為首選，只有針對(duì)凝血功能極差、腹腔積液多、穿刺肝臟具有高度風(fēng)險(xiǎn)的患者才考慮選擇該途徑治療。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺具有操作路徑短、簡(jiǎn)便的方式，是我們最為常用的治療途徑［11-12］。

通過門靜脈穿刺，可以進(jìn)行直接門靜脈造影以及壓力測(cè)定。對(duì)于造影顯示門靜脈內(nèi)存在充盈缺損以及壓力梯度差的患者，則明確診斷血栓形成。對(duì)于診斷明確的患者，需根據(jù)具體血栓形成的情況接受球囊擴(kuò)張、支架置入等方法治療。至于支架的選擇，則需要根據(jù)門靜脈屬支的血流情況進(jìn)行挑選。病例2由于血栓形成的比較完整，無(wú)法直接使用球囊擴(kuò)張以及支架治療。術(shù)中先使用ANGIOJET ULTRA進(jìn)行抽栓及溶栓治療后，再給予支架治療，取得良好的治療效果。由于此類患者通常是在凝血功能未恢復(fù)或抗凝治療的背景下接受治療，且治療后需要即刻給予抗凝治療，所以治療后存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心曾有過術(shù)后早期接受肝穿刺后出現(xiàn)肝被膜下血腫的病例。為了避免肝臟出血，現(xiàn)在我們?cè)陂T靜脈治療結(jié)束后，對(duì)于肝臟穿刺途徑給予液體明膠海綿的注入，有效地避免了出血［13］。

以往認(rèn)為是手術(shù)相對(duì)禁忌的部分門靜脈血栓病例，通過手術(shù)中順利的取栓結(jié)合術(shù)后的介入治療，能夠讓部分病例得到理想的效果。介入手段的提高，增加了外科醫(yī)生的信心。