陳夢閣 曹慧 冀瑛瑛 毛玉煥 申淑景 李醒亞

近年來隨著空氣污染的加重，肺癌發(fā)病率和死亡率仍然呈上升趨勢。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌的70%-80%，其5年生存率僅為15%-17%[1]。有數(shù)據(jù)顯示，約3/4的肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，失去最佳根治的時機?；熑匀皇侵委熗砥诜蜗侔┗颊卟豢苫蛉钡姆桨?。EML4-間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）是在NSCLC患者腫瘤標(biāo)本中由Soda等[2]于2007年首次發(fā)現(xiàn)，EML4-ALK融合基因是一種新興的基因突變位點，它與腫瘤細(xì)胞的生長、增殖有密切關(guān)系[3]。國外Lee等[4]研究表明，ALK陽性肺腺癌患者培美曲塞化療的療效更佳。PROFILE 1014研究[5]顯示，亞裔人培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑化療，中位無疾病進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）為7.0個月，ORR為54%。PROFILE1029研究，即培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑一線治療東亞人群ALK陽性晚期非鱗NSCLC患者III期臨床研究顯示，中位PFS為6.8個月，客觀緩解率（objective response rate, ORR）為46%。然而國外也有研究[6]報道ALK分型對于單獨應(yīng)用培美曲塞或非鉑類藥物及培美曲塞聯(lián)合化療方案的療效及PFS均無影響，但是在不吸煙或少量吸煙的患者中，其中位生存期會有所增加。國內(nèi)也有小樣本研究指出，ALK分型對于化療方案并無指導(dǎo)意義，即在鉑類為基礎(chǔ)的一線化療方案中，不同方案的ORR與控制率相仿[7]。本研究的目的就在于探究在晚期肺腺癌患者中ALK基因狀態(tài)和一線培美曲塞聯(lián)合鉑類化療療效及PFS之間的關(guān)系，為臨床提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2017年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)TNM分期證實的III期和IV期表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene, KRAS）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（V-rafmurine sarcoma viral oncogene homolog B1, BRAF）均為陰性的NSCLC患者，初治選用培美曲塞聯(lián)合鉑類的一線雙藥化療；②化療期間未同步或序貫接受放療或其他相關(guān)抗腫瘤治療；③既往未接受過手術(shù)、放射治療；④根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1[8]至少有1個可測量的病灶，定期復(fù)查計算機斷層掃描（computed tomography, CT）評價療效。

1.2 ALK融合基因的檢測 ALK融合基因的檢測方法包括增強免疫組化法（ventana-immunohistochemistry, V-IHC）、反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR）和熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization, FISH）。V-IHC使用的抗體為D5F3兔單克隆抗體；RT-PCR試劑盒為人類EML4-ALK融合基因檢測試劑盒，通過多重引物RT-PCR法，需0.1 μg-0.5 μg腫瘤組織的RNA，即可檢測出EML4-ALK融合基因的陽性信號；FISH檢測使用的試劑盒為vysis ALK-FISH-break-apart Kit，ALK斷裂融合的腫瘤細(xì)胞特征是橘紅色和綠色信號互相分離，間距至少超過2個信號直徑，無ALK斷裂融合腫瘤細(xì)胞特征是橘紅色和綠色信號重合為黃色或者相互粘合。

1.3 療效評價與隨訪 治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)按RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、穩(wěn)定（stable disease, SD）以及病情進(jìn)展（progressive disease, PD），其中ORR＝（完全緩解+部分緩解）/全部病例×100%[9]，計算ORR（即CR+PR所占比例）、疾病控制率（disease control rate, DCR）（即CR+PR+SD所占比例）。主要研究終點為PFS，PFS定義為第1次用化療藥的時間至首次記錄的PD時間或死亡時間。隨訪截止至2017年10月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。分析ALK基因狀態(tài)、臨床特征與化療療效之間的關(guān)系采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗。Cox回歸進(jìn)行PFS的多因素分析。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月-2016年4月經(jīng)組織病理學(xué)證實的107例EGFR、KRAS、BRAF均為陰性的晚期肺腺癌患者的臨床資料。所有患者均進(jìn)行了EGFR、KRAS、BRAF、ALK基因檢測。培美曲塞均為國產(chǎn)用藥，聯(lián)合鉑類化療4周-6周期后，若無疾病進(jìn)展，采用培美曲塞維持治療。所有患者均接受葉酸、維生素B12補充劑和地塞米松，以避免藥物不良反應(yīng)。采用電話隨訪，隨訪至2017年10月，隨訪時間2.0個月-22.4個月，中位隨訪時間7.8個月。排除隨訪丟失的患者，98例患者納入此研究。其中男性57例，女性41例；年齡25歲-75歲，中位年齡為57歲；一線化療中位化療周期數(shù)為6個（2-14）；其中58例進(jìn)行了培美曲塞維持治療，維持周期數(shù)為2個-10個；IV期患者79例（80.6%），IIIb期17例（17.3%），IIIa期2例（2.1%）。

表 1 ALK基因狀態(tài)與臨床病理特征的關(guān)系Tab 1 Relationships between ALK status and clinicopathologic charecteristics

表 2 ALK基因狀態(tài)與化療療效Tab 2 Response to treatment according to ALK status

2.2 ALK基因狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系 85例患者由V-IHC檢測，10例FISH，3例RT-PCR。其中RT-PCR法基因檢測有1例未發(fā)生ALK融合，1例發(fā)生EML4-ALK融合，1例同時發(fā)生EML4-ALK及LOC388942-ALK基因融合。ALK陽性肺腺癌患者34例（34.7%），ALK陰性肺腺癌為64例（65.3%）。ALK基因斷裂融合與年齡、性別、吸煙史、臨床分期均無關(guān)（表1）。

2.3 ALK基因狀態(tài)與化療療效之間的關(guān)系 98例患者均有可評價病灶。其中CR 0例（0%），PR 21例（21.4%），SD 62例（63.3%），PD 15例（15.3%），ORR為21.4%，DCR為84.7%。療效評價見表2。ALK陽性肺腺癌患者的ORR和DCR均高于陰性患者（41.2% vs 10.9%, χ2=23.389, P＜0.001； 91.2% vs 81.3%, χ2=4.153, P=0.042），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 ALK基因狀態(tài)與PFS之間的關(guān)系 單因素分析顯示，ALK陽性肺腺癌的中位PFS為7.1個月（95%CI： 6.1-8.1），陰性為4.7個月（95%CI： 3.818-5.582），二者PFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.269, P＜0.001）（圖1）。Cox回歸多因素分析顯示：培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS與性別、年齡、吸煙、分期、與鉑類藥物的種類均無關(guān)，ALK基因斷裂融合是PFS相關(guān)的唯一變量（HR=0.392, 95%CI： 0.243-0.634, P＜0.001）。

圖 1 ALK陽性與ALK陰性肺腺癌患者PFS生存曲線比較Fig 1 Comparison of PFS in ALK-positive with ALK-negative lung adenocarcinoma patients. PFS: progression-free survival.

3 討論

靶向治療在基因融合患者中的功效已得到證實，盡管這些融合患者化療的功效仍然存在爭議。目前克唑替尼在2011年獲得美國藥品食品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)。這是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）提出的ALK陽性肺癌患者一線治療的首選藥物[10]。與化療相比，克唑替尼用于初治的ALK陽性晚期NSCLC患者，其ORR和PFS均有顯著提高[5]，用于經(jīng)治的ALK陽性晚期NSCLC患者的臨床療效也明顯優(yōu)于培美曲塞或多西他賽化療[11]。但是，由于這種藥物尚未進(jìn)入醫(yī)保，許多ALK陽性患者無法承擔(dān)費用。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)晚期肺腺癌患者接受一線克唑替尼靶向治療的極少，大多數(shù)以化療為首選，常用的化療方案為鉑類聯(lián)合培美曲塞、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等藥物。

培美曲塞是一種有效的胸苷酸合酶（thymidylate synthase, TS）抑制劑和其他參與嘌呤和嘧啶合成的葉酸依賴性輔酶抑制劑。有研究[12,13]探討了ALK陽性NSCLC組織TS的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)ALK陽性患者TS蛋白處于低表達(dá)狀態(tài)。隨機試驗[14,15]表明，TS陰性NSCLC患者比陽性患者更能從以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療中獲益，這可能部分解釋了ALK斷裂融合基因能增加培美曲塞鉑二聯(lián)的療效。

目前推薦的ALK基因檢測的方法有V-IHC、RT-PCR和FISH。已有研究[16,17]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用V-IHC法對ALK斷裂融合基因進(jìn)行檢測的結(jié)果，經(jīng)FISH和RT-PCR法驗證后，其結(jié)果具有高度的一致性。

EML4-ALK基因陽性肺癌是NSCLC的重要亞型，約占NSCLC的5%[18,19]，而在EGFR、KRAS、HER2或TP53等基因未發(fā)生突變的NSCLC患者中，EML4-ALK融合陽性的比例達(dá)25%[20,21]，部分報道中EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中EML4-ALK陽性比例高達(dá)30%-42%[22,23]。本研究中，ALK基因斷裂融合占肺腺癌的34.7%，與國外部分報道相近但略高。在本研究中培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS與含鉑種類無關(guān)，然而國內(nèi)有研究[24]顯示晚期肺腺癌患者一線培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑優(yōu)于順鉑。分析這些差異可能與種族地域不同、樣本量小、選擇偏倚、病理類型等因素有關(guān)。

目前國內(nèi)有關(guān)ALK基因狀態(tài)與一線培美曲塞聯(lián)合鉑類化療療效之間關(guān)系的報道較少。有研究[8]報道培美曲塞聯(lián)合鉑類一線化療中，ALK陽性組與ALK陰性組有效率和控制率無統(tǒng)計學(xué)差異。國外Park等[25]報道52例ALK陽性組的反應(yīng)率為26.9%，中位PFS為7.8個月，均高于ALK陰性組。在本研究中，ALK陽性組ORR為41.2%，中位PFS為7.1個月，這與PROFILE 1014研究[5]以及PROFILE 1029研究結(jié)果也類似。表明ALK陽性肺腺癌患者對一線培美曲塞化療更有效，ALK基因狀態(tài)可能能夠預(yù)測培美曲塞的益處，對化療方案有指導(dǎo)意義。這項回顧性研究不如前瞻性研究那么強大。與任何回顧性分析一樣，我們的研究有固有的限制。主要的限制之一是研究人群，特別是ALK陽性隊列，可能有受到抽樣偏差影響。在本研究中，ALK陽性肺腺癌患者僅為34例，不排除選擇偏倚和樣本量小等因素的影響，有待大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，ALK基因是晚期肺腺癌患者一線培美曲塞化療PFS的預(yù)測因素，相比ALK陰性肺腺癌患者，ALK陽性患者一線應(yīng)用以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療有更大的臨床獲益。