張詩杰 劉向征 黃偉明 李簡

隨著診斷水平以及人們健康意識的提高，越來越多的胸部腫瘤能夠被早期發(fā)現(xiàn)從而得到及時救治。但仍然有相當(dāng)多的患者在就診時腫瘤的分期偏晚，這其中有很多屬局部晚期，即腫瘤侵犯了相鄰的重要臟器，但并未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上腔靜脈系統(tǒng)受累是較常見的一種情況，可出現(xiàn)程度不等的上腔靜脈綜合征的表現(xiàn)。這部分患者治療具有一定爭議，單純內(nèi)科治療效果不佳，經(jīng)過評估，接受外科手術(shù)治療，對于長期療效及生活質(zhì)量的改善都有很大幫助[1]。但此類手術(shù)風(fēng)險極高，入路一般有側(cè)開胸和正中開胸，而正中開胸術(shù)野顯露清楚，容易控制和處理意外情況，具有一定的優(yōu)勢。本研究通過總結(jié)經(jīng)正中開胸切除累及上腔靜脈系統(tǒng)的胸部腫瘤的手術(shù)方法，旨在優(yōu)化流程，提出一種程序化的手術(shù)方案，使得這一類以往認(rèn)為風(fēng)險極高的手術(shù)能夠更加安全地實施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集北京大學(xué)第一醫(yī)院2005年1月-2015年11月因胸部疾患累及上腔靜脈系統(tǒng)且無法單純接受血管成型修補(bǔ)而需人工血管置換的患者共41例，剔除其中6例側(cè)開胸，保留35例正中開胸患者?；颊呔唧w資料：男性28例，女性7例，年齡17歲-73歲，平均年齡（55.4±11.8）歲。出現(xiàn)上腔靜脈綜合征10例，術(shù)前均常規(guī)行胸部增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，了解上腔靜脈系統(tǒng)受侵情況，明確無主動脈及主肺動脈受侵，即無需體外循環(huán)。血管造影有助于了解靜脈內(nèi)栓塞的范圍以及側(cè)支循環(huán)建立的情況，可依據(jù)病情有選擇的進(jìn)行。另外需行腫瘤分期檢查證實無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，明確屬局部晚期。由于患者依從性有差異，術(shù)前明確病理診斷的有11例，有6例進(jìn)行了術(shù)前化療或放療。術(shù)后病理顯示肺部腫瘤16例，包括肺鱗癌11例，腺癌2例，小細(xì)胞癌2例，結(jié)核1例；縱隔腫瘤16例，包括胸腺瘤5例，胸腺癌6例，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤3例，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例，生殖細(xì)胞腫瘤1例；其他包括肉芽腫性炎1例，肝癌轉(zhuǎn)移1例，骨肉瘤轉(zhuǎn)移1例。

1.2 手術(shù)方法 肺癌患者一般選擇全麻雙腔氣管插管，對于縱隔腫瘤，因為瘤體大容易侵犯相鄰肺組織，所以最好也采用雙腔氣管插管。常規(guī)正中劈開胸骨，對于胸骨受侵者需預(yù)先設(shè)計好切口能夠整塊切除病變骨結(jié)構(gòu)和瘤體。此時可遇到3種情況，即瘤體的主體部分（或最大徑）偏右、居中和偏左。對于偏左的情況，由于腫瘤只影響左無名靜脈，處理相對容易，所以這里著重介紹前兩種情況。

以腫瘤居中為例，由于大血管的切除重建一定涉及阻斷血流，所以對于阻斷時間有比較嚴(yán)格的要求，文獻(xiàn)報道一般少于45 min[2]，我們建議不要超過30 min。當(dāng)然，對于已經(jīng)發(fā)生梗阻的血管，時間可比較寬松，如何盡量縮短阻斷時間是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。解剖上，左無名靜脈走行長，在巨大縱隔腫瘤中最容易受侵。基于這一點，我們采用從左向右單向操作，先處理左無名靜脈。向右牽拉胸腺及瘤體，盡可能游離左無名靜脈起始部，阻斷后切斷左無名靜脈。此時瘤體游離度增加，可一并切除受累的升主動脈至主動脈弓表面的心包，向上掀起瘤體后，可充分顯露主動脈弓的三大分支，有利于減少喉返神經(jīng)的損傷。繼續(xù)打開心包，充分顯露右心耳，阻斷后在心耳造口，以帶支撐環(huán)的人工血管（一般內(nèi)徑8 mm-12 mm）行左無名靜脈-右心耳橋接，吻合前人工血管需肝素預(yù)處理。無論上腔靜脈梗阻程度如何，側(cè)支循環(huán)是否充分建立（開胸時還要受到一定破壞），有了這一步建立的左無名靜脈回流通路，接下來可以從容地進(jìn)行上腔靜脈主干的阻斷，而不需要過分擔(dān)心阻斷時間，而且也起到了降低頭部靜脈壓的作用。

進(jìn)一步于右心耳的外下方游離出上腔靜脈的近心端未受侵部分。然后向尾側(cè)牽拉腫瘤，擬游離右無名靜脈（圖1）。此時，往往需要右肺塌陷，剪開右側(cè)縱隔胸膜，結(jié)扎切斷右側(cè)乳內(nèi)血管，可以充分顯露右無名靜脈，這一步需注意盡量保留膈神經(jīng)。向左上方牽拉瘤體，于肺門上方結(jié)扎切斷奇靜脈，此時可以阻斷右無名靜脈和上腔靜脈，切除中間受侵的血管，同樣以帶支撐環(huán)的人工血管（一般內(nèi)徑8 mm-10 mm）行右無名靜脈-上腔靜脈橋接。至此，受侵的上腔靜脈系統(tǒng)已全部替換完成，對于縱隔腫瘤，手術(shù)接近完成，對于肺癌，還要繼續(xù)行肺部手術(shù)。

圖 1 按左無名靜脈→上腔靜脈→右無名靜脈的順序，結(jié)合從左向右的單向推進(jìn)Fig 1 According to the order of the left innominate vein→ superior vena cava → right innominate vein, combine unidirectional propulsion from left to right

本組病例中，12例行單側(cè)無名靜脈置換，2例行上腔靜脈主干置換，20例行雙側(cè)無名靜脈分別置換，1例行左無名靜脈、右頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈分別置換。置換材料除早期有4例用自體心包外，其他均采用人工血管。具體術(shù)式包括單純縱隔腫瘤切除9例，合并胸骨部分切除2例，合并鎖骨部分切除1例，合并甲狀腺部分切除1例，合并肺部分切除5例，合并肺葉切除7例，合并雙肺葉切除2例，合并全肺切除8例。有2例肺腺癌患者術(shù)中即發(fā)現(xiàn)人工血管內(nèi)血栓形成，拆除吻合線，清除血栓后重新吻合。對于膈神經(jīng)受侵需切除者，應(yīng)做膈肌折疊術(shù)。若心包缺損大，可行補(bǔ)片或織網(wǎng)修補(bǔ)。

2 結(jié)果

全組病例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間299 min-1,240 min，平均（586.7±193.9）min；手術(shù)出血200 mL-7,000 mL，平均1,882 mL。術(shù)后并發(fā)癥包括：心律失常6例，低氧血癥5例，肌無力危象1例，心臟疝1例，真菌感染2例。2例患者死亡，死亡率5.12%，包括1例雙側(cè)人工血管置換合并右上肺葉切除，病理為鱗癌，于術(shù)后第1天死于心梗；另1例雙側(cè)人工血管置換合并右全肺切除，病理為鱗癌，于術(shù)后第8天死于肺部感染。其余33例順利出院。平均術(shù)后住院日15 d。在10例術(shù)前出現(xiàn)上腔靜脈綜合征的患者中，除2例術(shù)中即出現(xiàn)人工血管內(nèi)血栓形成，其余8例癥狀均明顯改善。

3 討論

對于侵犯上腔靜脈的胸部惡性腫瘤患者，單純內(nèi)科治療、內(nèi)科聯(lián)合放射治療、單純上腔靜脈病變切除術(shù)、旁路分流術(shù)[3,4]、血管內(nèi)皮支架術(shù)等治療，都只能暫時緩解上腔靜脈梗阻癥狀，達(dá)不到根治的目的，預(yù)后較差。因此在解除上腔靜脈梗阻癥狀的同時，積極處理原發(fā)病灶，是治療關(guān)鍵。隨著血管外科技術(shù)在胸外科的應(yīng)用，有很多的外科醫(yī)師嘗試上腔靜脈人工血管置換，并取得良好的效果。盡管如此，面臨累及上腔靜脈系統(tǒng)的病變，由于手術(shù)風(fēng)險極高，死亡率4.5%-14%[1,5,6]，遠(yuǎn)期效果不理想，大多數(shù)胸外科醫(yī)師還是會望而卻步，或者感到無從下手。

本文介紹了替換上腔靜脈系統(tǒng)的程序化步驟，其特點是從左向右單向操作，依次處理左無名靜脈起始部、上腔靜脈近心端、右無名靜脈起始部，奇靜脈通常需要切斷，膈神經(jīng)根據(jù)是否受累決定能否保留。要充分利用右心耳，最終以雙側(cè)人工血管分別匯入右心房。事實上，很多文獻(xiàn)都提到了首先進(jìn)行靜脈轉(zhuǎn)流以降低靜脈壓力，多以人工血管橋接左無名靜脈和右心耳，但后續(xù)的操作均無規(guī)律性的描述，這是本文要重點強(qiáng)調(diào)的。需要注意的是以下幾點：①人工血管的選擇，口徑過大，術(shù)后血流緩慢，增加血栓風(fēng)險；口徑過小，不足以改善梗阻，所以我們多選用內(nèi)徑8 mm-12 mm帶支撐環(huán)的人工血管[5,7,8]。對于術(shù)后是否應(yīng)用抗凝治療一直存在爭議，有作者認(rèn)為抗凝治療并非必需[9]。我們的經(jīng)驗還是術(shù)后根據(jù)引流量及顏色盡早開始抗凝治療，并由注射低分子肝素抗凝過渡為口服華法林鈉片治療[10,11]。②無名靜脈起始部的游離，若腫瘤侵犯較廣泛，可能需要增加頸部切口，甚至切斷鎖骨來顯露鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，這種情況右側(cè)發(fā)生的可能性更大。③上腔靜脈近心端的阻斷，需注意避免損傷竇房結(jié)。④有些患者高凝狀態(tài)，人工血管在術(shù)中就可能發(fā)生血塊阻塞，需警惕。⑤術(shù)中可依據(jù)血管受侵情況決定哪根無名靜脈需要置換，有時為減少手術(shù)時間和風(fēng)險，對于雙側(cè)梗阻時也可只置換一側(cè)，對于完全梗阻的血管也可考慮直接封閉而不用置換，但原則上還是盡量恢復(fù)雙側(cè)通路，減少術(shù)后上肢頭面部水腫的程度或其他由于靜脈壓力過高引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。

本組病例中2例為轉(zhuǎn)移瘤，1例為肝癌術(shù)后3年，1例為右股骨骨肉瘤術(shù)后4年。2例均無原位復(fù)發(fā)，且除縱隔轉(zhuǎn)移外未見其他部位轉(zhuǎn)移，化療無明顯效果，1例已經(jīng)出現(xiàn)顏面部水腫。經(jīng)多學(xué)科討論認(rèn)為患者有可能通過手術(shù)獲益，再評估其心肺功能后才決定手術(shù)治療。近來也有對于轉(zhuǎn)移瘤累及上腔靜脈進(jìn)行人工血管置換，患者獲益的報道[13]。

本文只是總結(jié)了此類手術(shù)的經(jīng)過優(yōu)化并程序化的手術(shù)步驟，對于有手術(shù)指征的患者可以減少術(shù)中與外科操作相關(guān)的風(fēng)險，但對于上腔靜脈受累的病變，由于分期偏晚，患者全身狀況往往不佳，手術(shù)風(fēng)險要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)胸外科手術(shù)，這些客觀存在的事實是需要重視的。

對于累及上腔靜脈系統(tǒng)的胸部腫瘤，外科治療是有意義的。但手術(shù)風(fēng)險極高，面對病變往往無從下手，正是基于此，我們第一次提出血管置換手術(shù)程序化的處理，規(guī)范治療的細(xì)節(jié)，可以在手術(shù)操作過程中降低風(fēng)險，本組病例手術(shù)能夠安全實施的實踐也支持了這一點。隨著研究的深入，可能會使更多的局部晚期胸部腫瘤患者通過外科治療獲益。