魏立業(yè)，夏 岳，戚國(guó)慶，趙紅亮

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)三科，河北 石家莊 050031)

·論著·

尼可地爾對(duì)行擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性非ST段抬高心肌梗死患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響

魏立業(yè)，夏 岳，戚國(guó)慶，趙紅亮

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)三科，河北 石家莊 050031)

目的 探討尼可地爾對(duì)擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響。方法 80例NSTEMI患者隨機(jī)分成對(duì)照組、尼可地爾組，每組40例，對(duì)兩組患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行6個(gè)月隨訪觀察和比較。主要觀察指標(biāo)包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWD)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA分級(jí))以及主要心血管不良事件(MACE)。結(jié)果 兩組基線心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 隨訪6個(gè)月時(shí)，尼可地爾組LVEF較前升高、LVEDD明顯縮小、NYHA分級(jí)較前改善(P<0.05)；對(duì)照組LVEF、 NYHA分級(jí)均較前改善(P<0.05)，但LVEDD較前擴(kuò)大(P<0.05)。隨訪6個(gè)月時(shí)，尼可地爾組LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分級(jí)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)；隨訪6個(gè)月尼可地爾組MACEs發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(10.0% vs 26.7%，P<0.05)。結(jié)論 尼可地爾能夠改善擇期PCI術(shù)后NSTEMI患者的心功能，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐量，降低MACE發(fā)生率。

心肌梗死；血管成形術(shù)， 氣囊， 冠狀動(dòng)脈；心室功能；尼可地爾

急性心肌梗死是嚴(yán)重影響人類健康的心血管疾病之一。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的重要方法，急性心肌梗死患者經(jīng)過(guò)PCI術(shù)治療后，可以使狹窄及堵塞的冠狀動(dòng)脈再次恢復(fù)血流，恢復(fù)心肌血液灌注，從而使急性心肌梗死患者的癥狀得以改善，生命得以挽救。但是，一些急性心肌梗死患者由于種種原因沒(méi)有早期及時(shí)開(kāi)通梗死血管，由于梗死心肌的存在，必然會(huì)影響其心功能情況以及遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，對(duì)于此類患者選擇更加合理化的藥物治療尤為重要。急性心肌梗死的治療目標(biāo)除了開(kāi)通堵塞血管、減輕心肌缺血癥狀外，還須改善臨床預(yù)后，預(yù)防主要不良心血管事件(MACE)、心肌重構(gòu)、心力衰竭和死亡。急性心肌梗死的藥物治療中，目前既能有效控制心絞痛癥狀，又能改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的藥物比較少，傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率高、耐藥性問(wèn)題困擾著臨床使用。近年上市的尼可地爾(nicorandil)是治療冠心病的新藥，不但能有效控制心絞痛癥狀，還能改善臨床預(yù)后，可稱較為理想的抗心肌缺血藥物[1-3]。本研究擬觀察應(yīng)用尼可地爾治療對(duì)急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者行擇期PCI治療后心功能、運(yùn)動(dòng)耐量以及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2015年1月至2016年7月我院診斷明確的NSTEMI患者80例。隨機(jī)分成對(duì)照組、尼可地爾組，每組40例。所有患者檢查前均被告知并簽署知情同意書(shū)。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)心肌梗死患者；②發(fā)病12～24小時(shí)，病情穩(wěn)定采取藥物保守治療，10天后行冠狀動(dòng)脈造影并行PCI治療者；③心功能Killip分級(jí)1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情不穩(wěn)定行急診PCI治療者、嚴(yán)重心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[包括心源性休克、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)、Killip分級(jí)4級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%]、嚴(yán)重心律失常、陳舊性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重的阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集和抗心肌缺血等治療；尼可地爾組是在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加用尼可地爾片(喜格邁，中外制藥株式會(huì)社)5 mg，每日3次，療程6個(gè)月。兩組均于入院10天后行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。采用荷蘭Philips FD-20血管造影系統(tǒng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及圖像采集。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，注入肝素3 000 U。投照體位：常規(guī)6～8個(gè)體位冠狀動(dòng)脈造影，每支血管至少采取兩個(gè)相互垂直的體位進(jìn)行投照，按Judkins 法將TIG多功能造影管(5 F)分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，紀(jì)錄電影圖像。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師評(píng)價(jià)造影結(jié)果，分析冠狀動(dòng)脈病變情況、確定梗死相關(guān)動(dòng)脈、狹窄程度等情況。符合介入治療指征者施行PCI手術(shù)。PCI治療前按70～100 U/Kg補(bǔ)充肝素，術(shù)中維持激活凝血時(shí)間(activated cloting time，ACT)在250～350秒。術(shù)中根據(jù)患者梗死相關(guān)血管病變需要，由術(shù)者選擇PTCA導(dǎo)絲、球囊、支架系統(tǒng)。對(duì)于多支血管病變的患者，原則上PCI干預(yù)血管僅為梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈。所有患者造影劑均采用非離子型、低滲造影劑(碘海醇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103635)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者入院后記錄患者一般資料，如性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、既往病史、用藥情況、生化檢查及心臟彩色超聲等。心功能指標(biāo)：①LVEF：是指心臟每收縮1次所輸出的血液量占左心室舒張末期心腔內(nèi)所含血液量的百分比，能夠反映心肌的收縮能力，心肌收縮能力越強(qiáng)，LVEF也相應(yīng)越大，該指標(biāo)采用超聲心動(dòng)圖檢查；②左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)利用我院的超聲機(jī)器測(cè)定；③NYHA分級(jí)，由美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)提出用來(lái)評(píng)價(jià)心功能的比較主觀的指標(biāo)，共分為4級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同的活動(dòng)強(qiáng)度及癥狀；④6分鐘步行距離(6MWD)：在長(zhǎng)30米平直走廊里進(jìn)行，每3米標(biāo)記1次，讓患者在30米走廊里盡可能快的速度來(lái)回行走，測(cè)定其在6分鐘內(nèi)所能完成的最遠(yuǎn)距離，運(yùn)動(dòng)前后均記錄心率、血壓、呼吸等生命體征，在行走的過(guò)程中如果患者自覺(jué)心悸、氣短、大汗、乏力、胸痛、頭暈等不適癥狀，應(yīng)該立即停止試驗(yàn)并記錄步行距離。

1.5 隨訪 隨訪觀察6個(gè)月內(nèi)MACEs發(fā)生情況，包括心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建等。出院后隨訪方式為門(mén)診復(fù)診或電話隨訪患者本人或患者親屬。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、體重指數(shù)、梗死部位等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 心功能的評(píng)價(jià)指標(biāo) 入選時(shí)兩組LVEF、LVEDD、NYHA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，尼可地爾組LVEF較前升高、LVEDD明顯縮小、NYHA分級(jí)較前改善(P<0.05)；對(duì)照組LVEF、 NYHA分級(jí)均較前改善(P<0.05)，但LVEDD較前擴(kuò)大(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，尼可地爾組LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分級(jí)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組LVEF、LVEDD、NYHA分級(jí)及6MWD比較

注：與入選時(shí)比較，*P<0.05

2.3 MACEs發(fā)生率 兩組住院期間均無(wú)MACEs事件發(fā)生，隨訪期間均無(wú)死亡病例；隨訪6個(gè)月尼可地爾組MACEs發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組心力衰竭發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪6個(gè)月MACEs比較[例(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人們生命健康的疾病之一。PCI介入治療是急性心肌梗死最有效的治療手段，它能明顯地降低急性心肌梗死患者的病死率，隨著PCI技術(shù)水平的提高，急性心肌梗死得到了有效的救治，通過(guò)直接PCI治療可以挽救缺血尚未壞死的心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，促進(jìn)壞死心肌細(xì)胞的修復(fù)。盡管研究表明對(duì)于急性心肌梗死積極再灌注治療可以明顯改善患者的預(yù)后，但是心肌梗死缺血再灌注損傷會(huì)引起更進(jìn)一步的不可逆的心肌組織細(xì)胞的損傷，包括心肌壞死的加重、心肌細(xì)胞凋亡以及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。以及心肌梗死后心室的容積、形態(tài)均發(fā)生改變，梗死區(qū)的心肌出現(xiàn)纖維化、變薄，局部心肌缺血壞死失去正常收縮功能，使心室收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而引起心功能下降，在疾病后期可導(dǎo)致心臟LVEF的下降，以及運(yùn)動(dòng)耐量下降大大影響生活質(zhì)量，甚至喪失勞動(dòng)能力。所以選擇合適的藥物治療對(duì)于改善急性心肌梗死患者心臟功能和預(yù)后十分重要。

尼可地爾具有硝酸酯樣作用，通過(guò)激活胞漿鳥(niǎo)苷環(huán)化酶致使環(huán)鳥(niǎo)苷酸細(xì)胞水平增多和胞漿鈣減少，從而使血管平滑肌松弛，作為一種KATP通道的開(kāi)放劑，可使靜息膜電位負(fù)值更大，同時(shí)也縮短了動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間，這樣就抑制了鈣的內(nèi)流，致使較小微血管舒張[5-6]。研究顯示，PCI術(shù)前靜脈和冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合注射尼可地爾可以減輕急性心肌梗死患者心肌的缺血-再灌注損傷[7]，擇期PCI術(shù)前注射尼可地爾可以減輕術(shù)中心肌損傷[8]。另有研究表明尼可地爾能夠改善慢血流患者的內(nèi)皮功能[9]，并對(duì)急性心肌梗死患者具有心肌保護(hù)作用[10]，可以縮小梗死面積，改善心肌梗死相關(guān)部位的室壁活動(dòng)狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作，有利于改善心功能[11-13]。同時(shí)，有研究顯示[14]，尼可地爾可改善急性心肌梗死后患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使PCWP降低、心輸出量增加，同時(shí)還可改善微循環(huán)灌注，減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，尼可地爾組較對(duì)照組心功能得到明顯改善，即尼可地爾組LVEF、NYHA分級(jí)較對(duì)照組有了明顯改善，LVEDD較對(duì)照組明顯縮小。說(shuō)明應(yīng)用尼可地爾治療能防止甚至是逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的發(fā)生，使患者的心臟功能增強(qiáng)，使心肌收縮力增加，LVEF增加，改善了患者的心功能。隨訪6個(gè)月尼可地爾組6MWD較對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明長(zhǎng)期應(yīng)用尼可地爾可以改善心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)耐量，這種獲益也得到了諸多學(xué)者的研究證實(shí)[15-16]。尼可地爾能夠抑制活性氧類物質(zhì)(ROS)的生成，也許是尼可地爾發(fā)揮這種有益效果的可能機(jī)制之一[17]。尼可地爾可以改善心肌微循環(huán)，而且可通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血管和抗氧化、抗炎及改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血管內(nèi)皮功能等減輕心肌再灌注損傷，從而改善心肌梗死患者的心功能及短期預(yù)后[18]。尼可地爾改善急性心肌梗死患者的短期預(yù)后，但不存在量效關(guān)系[19]。長(zhǎng)期應(yīng)用尼可地爾口服能夠降低心肌梗死患者的病死率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[20-21]。

總之，尼可地爾可以顯著改善擇期PCI治療的NSTEMI患者的心功能情況，降低患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，故長(zhǎng)期應(yīng)用尼可地爾的安全性還需進(jìn)一步觀察；另外尼可地爾對(duì)心功能預(yù)后有無(wú)量效關(guān)系也需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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Effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction after elective percutaneous coronary intervention

Wei Liye， Xia Yue， Qi Guoqing， Zhao Hongliang
DepartmentofCardiology，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China

XiaYue，Email:112729939@qq.com

Objective To investigate the effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction(NSTEMI) after elective percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Totally 80 patients with NSTEMI were randomly assigned to two groups: control group and nicorandil group， 40 cases in each group.The left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)，6 min walking distance(6MWD)，New York Heart Association classification (NYHA classification) of heart function and major adversecardiac events (MACEs) were calculated. Patients were followed up for six months.Results There were no significant difference in baseline evaluation indexes of heart function characteristics between two groups(P>0.05). After six months， LVEF was significantly increased， LVEDD decreased significantly， NYHA classification was significantly improved in nicorandil group (P<0.05). In control group， LVEF and NYHA classification were significantly improved(P<0.05)， but LVEDD was significantly increased as compared with baseline (P<0.05).Patients were followed up for six months. The LVEF， LVEDD， 6MWD and NYHA classification of two groups were statistically significant (P<0.05)， and the occurrence of MACEs in nicorandil group was significantly lower than that in control group (10.0% vs 26.7%，P<0.05).Conclusion Nicorandil can improve heart function， increase exercise capacity and reduce the incidence of MACE in patients with NSTEMI after elective PCI.

myocardial infarction；angioplasty， balloon， coronary ；ventricular function；nicorandil

夏岳， Email:112729939@qq.com

R542.22

A

1004-583X(2017)09-0755-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.005

2017-05-17 編輯:王秋紅