李詩晴 褚福靈

(中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院，北京，100081)

社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的國際比較與借鑒*

李詩晴 褚福靈

(中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院，北京，100081)

德國、美國、英國的社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系經(jīng)過多年的發(fā)展演變，已形成包括政府監(jiān)管、非政府機(jī)構(gòu)監(jiān)管、專業(yè)組織監(jiān)管等在內(nèi)的多層次的監(jiān)管體系。我國社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系僅由政府監(jiān)管作為主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)，亟待完善。本文認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)借鑒德國法定醫(yī)療保險(Statutory Health Insurance)、美國老年人社會醫(yī)療保險(Medicare)、英國國民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)的監(jiān)管組織框架、監(jiān)管內(nèi)容及監(jiān)管方式，加強(qiáng)我國醫(yī)療保險政府主管部門在社會醫(yī)療保險相關(guān)法律政策制定方面的職責(zé)，設(shè)立專門的社會醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，成立專業(yè)機(jī)構(gòu)開展輔助監(jiān)管，建立社會醫(yī)療保險訴訟處理機(jī)構(gòu)以完善訴訟機(jī)制。

社會醫(yī)療保險；監(jiān)管組織體系；比較與借鑒

一、引言

建立完善的醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系是維護(hù)醫(yī)療保險體系正常運(yùn)行的重要手段。從國際角度，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險大多建立了多層次的醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系，在監(jiān)管廣度與深度上趨于完善。我國的社會醫(yī)療保險目前主要以政府的醫(yī)療保險行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管組織，監(jiān)管組織體系尚不健全。因此，需要借鑒國際社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為我國建立多層次的社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系提供思路和建議。

本文分別選取德國法定醫(yī)療保險(Statutory Health Insurance)、美國老年人社會醫(yī)療保險(Medicare)和英國國民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)作為我國社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系建設(shè)的借鑒對象。德國的法定醫(yī)療保險制度于1883年開始實(shí)施，是世界上的第一個社會醫(yī)療保險制度，覆蓋近 90%的德國民眾。美國老年人社會醫(yī)療保險制度開始于1966年，是美國政府針對65歲以上老年人、殘疾人及晚期腎病患開辦的社會醫(yī)療保險制度，在美國商業(yè)醫(yī)療與社會醫(yī)療共同組成的醫(yī)療保險體系中占據(jù)重要地位。英國的國民健康服務(wù)制度建立于1948年，以“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜衩赓M(fèi)醫(yī)療保險而著稱，具有類似社會醫(yī)療保險的屬性。以上三種社會醫(yī)療保險經(jīng)歷了數(shù)十年至上百年的發(fā)展歷程，形成了架構(gòu)合理、職責(zé)分明的監(jiān)管組織體系，對于我國社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的完善具有重要的借鑒意義。

二、德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系

(一)德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系框架

德國法定醫(yī)療保險的監(jiān)管組織體系是一個在政府監(jiān)管的引導(dǎo)下，以協(xié)會組織自我監(jiān)管為核心，輔之以專業(yè)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的組織體系。德國于1975年頒布的《社會法典》(Sozialgesetzbuch，SGB)中的第五章規(guī)定了德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管的組織體系及具體規(guī)則。該體系的監(jiān)管層次分明：(1)政府監(jiān)管的職責(zé)范圍明晰，僅負(fù)責(zé)在基本法律框架下進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)管的政策制定，不參與法定醫(yī)療保險的具體監(jiān)管；(2)法定醫(yī)療保險的協(xié)會組織負(fù)責(zé)具體的監(jiān)管工作，是整個監(jiān)管組織體系的核心部分，主要包括法定醫(yī)療保險的支付方協(xié)會——聯(lián)邦基金協(xié)會(National Association of Statutory Health Insurance Funds)，提供方協(xié)會——聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(Association of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(Association of Statutory Health Insurance Dentists)、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(German Hospital Federation，DKG)，支付方與提供方聯(lián)合協(xié)會——聯(lián)邦聯(lián)合委員會(Federal Joint Committee，G-BA)等；(3)專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助性監(jiān)管，主要包括質(zhì)量保障辦公室(German Society of Quality Assurance)、醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care)、醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen，KTQ)、醫(yī)療保險醫(yī)事鑒定服務(wù)中心(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung，MDK)分別針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險費(fèi)用支付的合理性、醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證、醫(yī)療保險事務(wù)鑒定等方面進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，為協(xié)會組織的監(jiān)管過程和決策提供科學(xué)合理的專業(yè)化依據(jù)。德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見圖1。

圖1 德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系

(二)德國法定醫(yī)療保險監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

政府監(jiān)管可分為聯(lián)邦層面和州層面的監(jiān)管。

(1)聯(lián)邦層面。聯(lián)邦議會從國家立法層面制定法定醫(yī)療保險的政策，同時修訂《社會法典》的第五章中關(guān)于醫(yī)療保險的相關(guān)內(nèi)容。聯(lián)邦衛(wèi)生部[1](Federal Ministry of Health)是法定醫(yī)療保險體系的主要監(jiān)管部門，聯(lián)邦衛(wèi)生部下設(shè)的聯(lián)邦醫(yī)療保險局承擔(dān)醫(yī)療保險監(jiān)管的職責(zé)，包括監(jiān)督各協(xié)會組織對《社會法典》的服從情況；審批疾病基金會的成立、關(guān)閉及合并；調(diào)整法定醫(yī)療保險費(fèi)率；受理醫(yī)療保險的投訴與仲裁等。

(2)州層面。德國的16個州都設(shè)有州衛(wèi)生局。州衛(wèi)生局對于本州內(nèi)運(yùn)營的醫(yī)療服務(wù)提供方及其協(xié)會、醫(yī)療服務(wù)支付方及其協(xié)會都有監(jiān)管權(quán)。對本州的醫(yī)院協(xié)會的監(jiān)管主要包括對醫(yī)院的發(fā)展計劃進(jìn)行審查、對醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療術(shù)引進(jìn)進(jìn)行投資。對本州的疾病基金和醫(yī)師協(xié)會的監(jiān)管主要是監(jiān)管這些協(xié)會組織的行為決策、對沒有履行其責(zé)任的協(xié)會組織進(jìn)行整頓等。[2]

2.協(xié)會組織監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)聯(lián)邦聯(lián)合委員會[3]在協(xié)會組織監(jiān)管中處于中心位置。聯(lián)邦聯(lián)合委員會是德國衛(wèi)生部下屬的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，于2004年根據(jù)《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代法》(Healthcare Modernization Act)設(shè)立，由多家法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合并而成。委員會包括四個成員組織，分別是聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會和聯(lián)邦基金協(xié)會。成員組織負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域的決策制定等。德國《社會法典》中明確確立了聯(lián)邦聯(lián)合委員會作為德國法定醫(yī)療保險方面的最高決策機(jī)構(gòu)，其職能為在德國衛(wèi)生部的監(jiān)督下，基于《社會法典》中的法定醫(yī)療保險國家政策，制定具體的法定醫(yī)療保險監(jiān)管制度和措施，確保法定醫(yī)療保險服務(wù)是合理有效，并防止違規(guī)行為的發(fā)生。聯(lián)邦聯(lián)合委員會的決策委員由13名成員組成，包括1名獨(dú)立主席、2名獨(dú)立成員、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會的2名代表、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會的1名代表、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會的2名代表和聯(lián)邦基金協(xié)會的5名代表。

(2)支付方的協(xié)會組織即聯(lián)邦基金協(xié)會。聯(lián)邦基金協(xié)會[4]由德國聯(lián)邦議會于2008年成立，是2007年德國醫(yī)療保險改革的重要舉措之一。德國《社會法典》中將聯(lián)邦基金協(xié)會確立為疾病基金會*疾病基金會(Sickness Funds)是德國法定醫(yī)療保險的運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險基金并對法定醫(yī)療保險服務(wù)提供方進(jìn)行支付。疾病基金會依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立，目前有100余家。在聯(lián)邦層面的中心組織，所有的法定醫(yī)療保險疾病基金會為其成員。聯(lián)邦基金協(xié)會在聯(lián)邦層面代表了法定醫(yī)療保險疾病基金會的利益。聯(lián)邦基金協(xié)會下設(shè)9個部門和4個委員會：成員大會(Members’ Assembly)、行政委員會(Administrative Council)、董事會(Board)和專業(yè)顧問委員會(Specialist Advisory Council)。聯(lián)邦基金協(xié)會的職責(zé)包括：制定門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和牙醫(yī)醫(yī)療的框架合約和支付協(xié)議；支持疾病基金會及相關(guān)地方性機(jī)構(gòu)的發(fā)展；制定藥品和醫(yī)療手段的參考價格；在地區(qū)層面進(jìn)行支付談判；協(xié)助法定醫(yī)療保險電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

(3)提供者方的協(xié)會組織包括醫(yī)師協(xié)會、牙醫(yī)協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會。

醫(yī)師協(xié)會[5]的成立追溯至1931年，成立初衷為解決醫(yī)師與基金協(xié)會之間的問題糾紛。醫(yī)師協(xié)會代表了德國全體醫(yī)師的利益，分為聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(National Associations of Statutory Health Insurance Physicians，NASHIP)與地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(Associations of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)兩級機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)德國醫(yī)師的注冊、與聯(lián)邦基金協(xié)會簽訂合約等，并且與聯(lián)邦基金協(xié)會共同制定了“統(tǒng)一價值目錄”(German Uniform Value Scale for Medical Services，EBM)作為德國初級醫(yī)療服務(wù)*德國醫(yī)療服務(wù)體系包括初級醫(yī)療服務(wù)和次級醫(yī)療服務(wù)。初級醫(yī)療服務(wù)主要包括家庭醫(yī)生提供的門診。的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。

牙醫(yī)協(xié)會[6]是代表了德國牙科醫(yī)師的協(xié)會組織，其職能包括監(jiān)督牙科醫(yī)師履行職業(yè)道德，確保牙科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及解決其他牙科醫(yī)療方面的問題。牙醫(yī)協(xié)會分為聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(National Association of Statutory Health Insurance Dentists)和州牙醫(yī)協(xié)會，聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會是代表各州牙醫(yī)協(xié)會組織的最高決策機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院協(xié)會[7]成立于1949年，是德國所有醫(yī)院的代表機(jī)構(gòu)，成員包括不同所有權(quán)類型的醫(yī)院如公立醫(yī)院、私立盈利性醫(yī)院和私立非盈利醫(yī)院。醫(yī)院協(xié)會的核心職責(zé)包括醫(yī)療政策研究分析、醫(yī)院公共關(guān)系維護(hù)等，其他職責(zé)包括支持科學(xué)研究以及跨國交流。醫(yī)院協(xié)會總部位于柏林，總部有12個部門，負(fù)責(zé)不同所有權(quán)類型的醫(yī)院的利益。下設(shè)16個州層面的組織，對本州醫(yī)院提供服務(wù)并實(shí)施監(jiān)管。

3.專業(yè)性機(jī)構(gòu)監(jiān)管的內(nèi)容及方式

質(zhì)量保障辦公室[8]成立于2001年，成立目的是為聯(lián)邦聯(lián)合委員會的監(jiān)管提供科學(xué)專業(yè)的依據(jù)。質(zhì)量保障辦公室主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險體系下的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行外部的獨(dú)立監(jiān)管，每年對相關(guān)數(shù)據(jù)整理并分析，將分析結(jié)果以報告和建議的形式反饋給每個醫(yī)院，并通過公布年度全面質(zhì)量報告的形式向社會公開。

醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所[9]成立于2004年德國醫(yī)療保險改革后，作為醫(yī)療保險質(zhì)量和效率的研究機(jī)構(gòu)，其職能在《社會法典》第五章中明確規(guī)定。該研究所受德國衛(wèi)生部和聯(lián)邦聯(lián)合委員會的委托，提供關(guān)于診療測試和醫(yī)藥研究的獨(dú)立性專業(yè)報告，并向聯(lián)邦聯(lián)合委員會提供關(guān)于醫(yī)療保險費(fèi)用支付的結(jié)論性建議，協(xié)助聯(lián)邦聯(lián)合委員會進(jìn)行決策。研究所的資金來源于聯(lián)邦基金協(xié)會，具體金額每年由聯(lián)邦聯(lián)合委員確定。

醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會[10]是由聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會、聯(lián)邦護(hù)理聯(lián)合會等股東共同組建的非盈利公共管理機(jī)構(gòu)，成立目標(biāo)是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和服務(wù)透明化并且便于公眾理解。該委員會主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，并對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和質(zhì)量認(rèn)證。凡通過認(rèn)證的醫(yī)院，保險公司可對其免除許多醫(yī)療費(fèi)支付的審查程序。

醫(yī)療保險醫(yī)事鑒定服務(wù)中心[11]是隸屬于州基金協(xié)會的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。該委員會的成員包括專業(yè)的醫(yī)師，專門為各疾病基金會提供醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)咨詢和建議,其意見可作為疾病基金會支付醫(yī)療費(fèi)用的參考。法律規(guī)定，該機(jī)構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療保險簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為及患者的健康情況進(jìn)行檢查及鑒定。法定醫(yī)療保險的一些項(xiàng)目必須經(jīng)過服務(wù)中心的認(rèn)可，疾病基金會才能承擔(dān)該項(xiàng)目的費(fèi)用。

三、美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系

(一)美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系框架

美國醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系可分為政府監(jiān)管和非政府監(jiān)管：(1)政府監(jiān)管方面，聯(lián)邦政府在醫(yī)療保險方面的主管部門是美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部(U.S. Department of Health and Human Services，HHS)及其下屬機(jī)構(gòu)——老年人社會醫(yī)療保險與社會醫(yī)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)和老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室(Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA)，另外各個州政府從醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)監(jiān)管的角度進(jìn)行監(jiān)管；(2)非政府監(jiān)管方面，國家質(zhì)量保證委員會(National Committee for Quality Assurance,NCQA)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的監(jiān)管，質(zhì)量提高組織(Quality Improvement Organizations)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高方面的監(jiān)管，社會醫(yī)療保險服務(wù)中心授權(quán)機(jī)構(gòu)(CMS Qualified Entity Program)提供醫(yī)療數(shù)據(jù)評估方面的監(jiān)管。美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見圖2。

圖2 美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系

(二)美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部[12]是美國醫(yī)療保險監(jiān)管組織體系的最高監(jiān)管機(jī)構(gòu)。美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部的一項(xiàng)重要工作任務(wù)即向國民提供有效的醫(yī)療服務(wù)。在其下屬的11個部門中，有8個部門負(fù)責(zé)美國公共醫(yī)療服務(wù)。其中，與美國老年人社會醫(yī)療保險監(jiān)管最為相關(guān)的兩個部門分別是美國老年人社會醫(yī)療保險與社會醫(yī)助服務(wù)中心和老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室。

老年人社會醫(yī)療保險與社會醫(yī)助服務(wù)中心[13](以下簡稱服務(wù)中心)是老年人社會醫(yī)療保險的主要監(jiān)管部門。服務(wù)中心直接管理美國社會醫(yī)療保險受益人的醫(yī)療福利，負(fù)責(zé)老年人社會醫(yī)療保險項(xiàng)目、社會醫(yī)療救助項(xiàng)目(Medicaid)和國家兒童醫(yī)療保險項(xiàng)目(CHIP)等。服務(wù)中心的5項(xiàng)工作目標(biāo)包括：確保醫(yī)療服務(wù)提供者的能力和積極性；確保醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)費(fèi)用合理；確保高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平；確保被保險人得到相關(guān)信息；促進(jìn)協(xié)同合作。服務(wù)中心下設(shè)10個地區(qū)辦公室，老年人社會醫(yī)療保險醫(yī)療計劃運(yùn)營由波士頓、紐約和費(fèi)城3個地區(qū)辦公室負(fù)責(zé)，總辦公室為費(fèi)城辦公室。

老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室[14]根據(jù)2003年頒布的《老年人社會醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》(Medicare Modernization Act)設(shè)立，主要負(fù)責(zé)與老年人社會醫(yī)療保險有關(guān)的投訴事務(wù)。老年人社會醫(yī)療保險共有5層投訴機(jī)制：第一，向醫(yī)療保險計劃提供者投訴；第二，向獨(dú)立性組織投訴；第三，向老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室投訴；第四，向老年人社會醫(yī)療保險訴訟委員會投訴；第五，向國家法庭提請?jiān)V訟。第三層投訴機(jī)制即由老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室負(fù)責(zé)，只有經(jīng)過第一層機(jī)制和第二層機(jī)制投訴且仍對處理結(jié)果不滿意時，才可以向老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室投訴。在訴訟過程中，庭審辦公室的行政法官作出上訴人案件的陳述并進(jìn)行判決。該機(jī)構(gòu)包括六個地區(qū)辦公室和一個總部辦公室。每個地區(qū)辦公室都有多名執(zhí)行法官。

(2)美國各州政府都設(shè)立有醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。盡管機(jī)構(gòu)的名稱和組織形式有所不同，但其職能基本相同，主要是對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。在醫(yī)療人員方面，州政府負(fù)責(zé)審查醫(yī)療人員的資格調(diào)查、考試、執(zhí)照、繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)、處罰等等事務(wù)，通過管理醫(yī)療專業(yè)人員的職業(yè)許可和標(biāo)準(zhǔn)來保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。州政府還負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的許可證，管理審查這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)狀況，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。[15]

2.非政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

國家質(zhì)量保證委員會[6]成立于1990年，是一家致力于提高整個醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量的非營利組織，具有兩方面的職能：一是醫(yī)療服務(wù)水平認(rèn)證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在滿足其制定的60余條標(biāo)準(zhǔn)并且公布自身的40多項(xiàng)服務(wù)水平情況的條件下才能獲得該認(rèn)證；二是確定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并且每年根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對包括老年人社會醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)療保險計劃進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量報告發(fā)布等。

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會[17]成立于1951年，是美國歷史最悠久、規(guī)模最大的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)制定及認(rèn)證機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是通過設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療保險組織進(jìn)行監(jiān)管，確保其提供安全有效的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會還與老年人社會醫(yī)療保險開展合作，為其設(shè)立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)量提高組織[18]是美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略中不可分割的一部分，致力于在更低的成本下向老年人社會醫(yī)療保險參保人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。其法律地位在《社會保障法》中1152-1154章節(jié)中有所規(guī)定。質(zhì)量提高組織在服務(wù)中心的指導(dǎo)下開展工作，具體職能包括：提高參保人接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；確保老年人社會醫(yī)療保險信托基金利用的有效性，僅為合理且必需的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品提供支付；及時處理參保人的投訴等。

社會醫(yī)療保險服務(wù)中心授權(quán)機(jī)構(gòu)[19]也被稱作老年人社會醫(yī)療保險績效評估數(shù)據(jù)分享項(xiàng)目(Medicare Data Sharing for Performance Measurement Program)，允許授權(quán)機(jī)構(gòu)(QEs)接受老年人社會醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)，評價服務(wù)提供者的表現(xiàn)并公布報告。授權(quán)機(jī)構(gòu)還可以出具非公開分析報告并有償或無償提供給合格的相關(guān)使用者。截至2016年11月3日，共有16家授權(quán)機(jī)構(gòu)。

四、英國國民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系

(一)英國國民健康服務(wù)監(jiān)管框架

英國國民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系采用政府監(jiān)管與非政府監(jiān)管結(jié)合的模式。2012年頒布的 《健康和社會照顧法》(Health and Social Care Act) 確立了現(xiàn)行英國國民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系。(1)政府監(jiān)管方面，英國衛(wèi)生部(Department of Health，DH)主要負(fù)責(zé)從國家政策層面為英國國民健康服務(wù)提供戰(zhàn)略性指導(dǎo)，其下屬的英格蘭公共衛(wèi)生署(Public Health England)作為提高國家醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療不平等性的專職行政機(jī)構(gòu)，地方政府負(fù)責(zé)則支持當(dāng)?shù)貒裔t(yī)療服務(wù)的運(yùn)行和提高；(2)非政府監(jiān)管方面，英國衛(wèi)生部出資設(shè)立了多家獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國民健康服務(wù)英格蘭委員會(NHS England)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(The Care Quality Commission，CQC)和國民健康服務(wù)改善組織(NHS Improvement)，輔助監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國家衛(wèi)生規(guī)范研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和英國國民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)(NHS Digital)。英國國民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見圖3。

圖3 英國國民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系

(二)英國國民健康服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)國家層面。英國衛(wèi)生部[20]為英國醫(yī)療服務(wù)的最高主管機(jī)構(gòu)，具體責(zé)任包括：制定醫(yī)療服務(wù)方面的國家政策法規(guī)，指導(dǎo)國家醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展；為醫(yī)療服務(wù)提供資金以確保服務(wù)的可持續(xù)性，支持醫(yī)療系統(tǒng)整體建設(shè)，向議會代表公眾利益；支持醫(yī)療創(chuàng)新研究及技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療領(lǐng)域的開放性和透明度，引導(dǎo)醫(yī)療水平的提升等。英國衛(wèi)生部不直接管理國民健康服務(wù)體系的運(yùn)行，于2013年4月出資建立了英格蘭公共衛(wèi)生署[21]作為醫(yī)療服務(wù)管理方面的專職行政機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)具有一定的自主性，負(fù)責(zé)向各級政府和組織提供國民健康服務(wù)的運(yùn)行方面的信息、技術(shù)、人才等專業(yè)支持。

(2)地區(qū)層面。英國地方政府具有監(jiān)督當(dāng)?shù)貒窠】捣?wù)運(yùn)行的責(zé)任，如：傳達(dá)國家在國民健康服務(wù)方面的政策；對國民健康服務(wù)公共資金的使用進(jìn)行監(jiān)管；雇傭公共衛(wèi)生管理的人才；為醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方提供咨詢建議等。

2.非政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)

國民健康服務(wù)英格蘭委員會[22]是依據(jù)2012年的 《健康和社會照顧法》 建立的一個獨(dú)立的法定機(jī)構(gòu)，最初命名為委托定制委員會(NHS Commission Board)，2013年4月后更名為國民健康服務(wù)英格蘭委員會(NHS England)。該機(jī)構(gòu)是英國國民健康服務(wù)的首席監(jiān)管機(jī)構(gòu)，通過委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式向英國民眾提供醫(yī)療服務(wù)，委托工作包括醫(yī)療需求評估、患者診療設(shè)計、合同談判和持續(xù)的質(zhì)量評價及監(jiān)督，工作目標(biāo)是不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系以確保英國國民健康服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，并且確保財務(wù)穩(wěn)定性。該機(jī)構(gòu)的中央委員會由1名主席、8名非執(zhí)行主管和4名有表決權(quán)的執(zhí)行主管構(gòu)成，下設(shè)英國北部委員會、英國中東部委員會、英國南部委員會和倫敦委員會4個地區(qū)委員會，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)管理事項(xiàng)。

醫(yī)療質(zhì)量委員會[23]成立于2009年，該組織在合并了醫(yī)療保健委員會(Healthcare Commission)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督委員會(Commission for Social Care Inspection)和精神衛(wèi)生法律委員會(Mental Health Act Commission)的基礎(chǔ)上成立，負(fù)責(zé)監(jiān)管所有醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療質(zhì)量。委員會通過許可監(jiān)管的形式，確保醫(yī)療服務(wù)提供者滿足基本的質(zhì)量和安全性標(biāo)準(zhǔn)。對于已獲得許可的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過患者、專家、其他組織等渠道獲得信息并進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)管。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者不能滿足相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)療質(zhì)量委員會將采取一定的行動如警告、罰款、起訴、限制許可期、限時整改等，并對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量排名以供患者進(jìn)行選擇。

國民健康服務(wù)改善組織[24]成立于2016年，該組織整合了原有的監(jiān)管機(jī)構(gòu)如督查局(Monitor)、NHS信托發(fā)展機(jī)構(gòu)(NHS Trust Development Authority)、患者安全委員會(Patient Safety)、NHS管理者培訓(xùn)組(Advancing Change Team)和專家協(xié)助組(Intensive Support Teams)。該組織負(fù)責(zé)監(jiān)督審查基金信托、國民健康服務(wù)信托和國民健康服務(wù)體系下的醫(yī)療服務(wù)提供者，對這些醫(yī)療服務(wù)參與者提供支持、協(xié)助財務(wù)管理并進(jìn)行必要的干涉，以確?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

(2)輔助監(jiān)管機(jī)構(gòu)

國家衛(wèi)生規(guī)范研究院[25]于1999年由英國衛(wèi)生部出資建立。該研究院是一家獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)，職能包括：向醫(yī)療從業(yè)者提供指引和建議；制定國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和績效指標(biāo)，如研究院制定的一套用于全科診所考核的體系——質(zhì)量產(chǎn)出框架(Quality and Outcome Framework，QOF)；向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)人員提供一系列的信息服務(wù)；提供有利于節(jié)約成本、提高效率的最新醫(yī)藥產(chǎn)品及信息等。

英國國民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)[26]成立于2013年，最初被命名為醫(yī)療與社會保健信息中心(Health and Social Care Information Centre，HSCIC)，是英國衛(wèi)生部出資建立的一家獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)。其職責(zé)包括三方面：設(shè)計、建立并管理醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)；制定國家醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)；搜集、分析并公布醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，制作統(tǒng)計報告以幫助患者在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行選擇。

五、國際社會醫(yī)療保險監(jiān)管體系的借鑒

(一)加強(qiáng)我國醫(yī)療保險政府主管部門在社會醫(yī)療保險相關(guān)政策制定方面的職責(zé)

德國法定醫(yī)療保險、英國國民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中，醫(yī)療保險最高政府主管部門的主要職責(zé)是制定醫(yī)療保險相關(guān)法律政策，以此從宏觀層面對社會醫(yī)療保險進(jìn)行監(jiān)管。我國社會醫(yī)療保險最高政府主管部門在醫(yī)療保險政策制定方面發(fā)揮的作用不足。2010年頒布的《社會保險法》，其內(nèi)容相對籠統(tǒng)，對社會醫(yī)療保險監(jiān)管的具體實(shí)施也缺乏系統(tǒng)性的政策指導(dǎo)。因此，需要強(qiáng)化我國醫(yī)療保險最高政府主管部門在社會醫(yī)療保險相關(guān)政策制定方面的職責(zé)，為社會醫(yī)療保險監(jiān)管提供更完善的法律依據(jù)和政策指引。

(二)設(shè)立專門的社會醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管

德國法定醫(yī)療保險、英國國民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中，政府都不參與具體的醫(yī)療保險監(jiān)管工作，具體的醫(yī)療保險監(jiān)管工作由專門的非政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，例如德國的各種協(xié)會組織作為監(jiān)管主體，英國的國民健康服務(wù)英格蘭委員會作為首席監(jiān)管機(jī)構(gòu)。而我國的醫(yī)療保險監(jiān)管工作由政府部門承擔(dān)，政府身兼經(jīng)辦和監(jiān)管的雙重職能，管辦不分造成監(jiān)管效率低下。因此，我國需要設(shè)立專門的社會醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)對社會醫(yī)療保險進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，提高監(jiān)管的質(zhì)量和效率。

(三)成立專業(yè)機(jī)構(gòu)開展輔助監(jiān)管

德國法定醫(yī)療保險、美國老年人社會醫(yī)療保險、英國國民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中均設(shè)立了諸多專業(yè)機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療保險監(jiān)管提供了科學(xué)合理的依據(jù)。專業(yè)機(jī)構(gòu)主要有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)評估及公開的四類機(jī)構(gòu)，德國、美國、英國的相關(guān)機(jī)構(gòu)整理見表1。我國尚未設(shè)立醫(yī)療保險監(jiān)管的專業(yè)輔助機(jī)構(gòu)，并且由于政府監(jiān)管在人才、技術(shù)、手段等方面存在不足，整體監(jiān)管水平低下。因此，我國應(yīng)當(dāng)成立各類醫(yī)療保險監(jiān)管的專業(yè)機(jī)構(gòu)，從不同的角度對醫(yī)療保險進(jìn)行專業(yè)化監(jiān)管。

表1德國法定醫(yī)療保險、美國老年人社會醫(yī)療保險、英國國民健康服務(wù)的專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

(四)建立社會醫(yī)療保險訴訟處理機(jī)構(gòu)以完善訴訟機(jī)制

美國衛(wèi)生部下設(shè)的老年人社會醫(yī)療保險訴訟庭審辦公室在處理醫(yī)療保險投訴、解決醫(yī)療糾紛方面起到了重要作用。我國尚未建立社會醫(yī)療保險投訴的相關(guān)機(jī)構(gòu)，難以形成完善的社會醫(yī)療保險訴訟反饋機(jī)制。因此，我國應(yīng)當(dāng)通過政府授權(quán)建立社會醫(yī)療保險訴訟處理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險訴訟機(jī)制的設(shè)立和運(yùn)行，為社會醫(yī)療保險的多方監(jiān)督提供有效渠道。

[1]德國衛(wèi)生部官方網(wǎng)站：www.bundesgesundheitsministerium.de。

[2]梅麗萍：《中英德三國社會醫(yī)療保險監(jiān)管體制比較》，載《理論界》，2015(8)。

[3]聯(lián)邦聯(lián)合委員會官方網(wǎng)站：www.english.g-ba.de。

[4]聯(lián)邦基金協(xié)會官方網(wǎng)站：www.gkv-spitzenverband.de。

[5]醫(yī)師協(xié)會官方網(wǎng)站：www.kbv.de。

[6]牙醫(yī)協(xié)會官方網(wǎng)站：www.kzbv.de。

[7]醫(yī)院協(xié)會官方網(wǎng)站：www.dkgev.de。

[8]質(zhì)量保障辦公室官方網(wǎng)站： www.bqs.de。

[9]醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所官方網(wǎng)站： www.iqwig.de。

[10]醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會官方網(wǎng)站：www.ktq.de。

[11]醫(yī)療保險醫(yī)事鑒定服務(wù)中心官方網(wǎng)站：www.mdk.de。

[12]美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部官方網(wǎng)站：www.hhs.gov。

[13]老年人社會醫(yī)療保險與社會醫(yī)助服務(wù)中心官方網(wǎng)站：www.medicare.gov。

[14]美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部官方網(wǎng)站，https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/about/index.html。

[15]徐蘭飛、陳偉：《美國的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管組織體系》 ，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2006(3)。

[16]國家質(zhì)量保證委員會官方網(wǎng)站：www.ncqa.org。

[17]醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會官方網(wǎng)站：www.jointcommission.org。

[18]質(zhì)量提高組織官方網(wǎng)站：www.ahqa.org。

[19]美國老年人社會醫(yī)療保險及社會醫(yī)療救助服務(wù)中心官方網(wǎng)站：https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/monitoring-programs/qemedicaredata/index.html。

[20]英國政府官方網(wǎng)站：www.gov.uk/government/organisations/department-of-health。

[21]英國政府官方網(wǎng)站：https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about。

[22]國民健康服務(wù)英格蘭委員會官方網(wǎng)站： www.england.nhs.uk。

[23]醫(yī)療質(zhì)量委員會官方網(wǎng)站：www.cqc.org.uk。

[24]國民健康服務(wù)改善組織官方網(wǎng)站：improvement.nhs.uk。

[25]國家衛(wèi)生規(guī)范研究院官方網(wǎng)站： www.nice.org.uk。

[26]英國國民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站：digital.nhs.uk。

(責(zé)任編輯：H)

Comparison and Reference of International Social MedicalInsurance Regulation Institution Systems

LI Shiqing CHU Fuling

After developing for several years,social medical insurance regulation institution systems in Germany,the United States and the United Kingdom have formed multi-level systems including government regulation,non-government regulation and professional agency regulation. However,social medical regulation in China consists of only government as main regulation institution. This article concludes that our country should learn from Statutory Health Insurance of Germany,Medicare of the United States and National Health Service of the United Kingdom,and improve social medical insurance regulation institution system in China by enhancing the policy-making responsibilities of governments and setting up specialized social medical insurance regulation institution,professional regulation agencies as well as social medical insurance lawsuit mediation institution.

social medical insurance,regulation institution system,comparison and reference

*本文為2014年度國家社會科學(xué)基金重大項(xiàng)目“醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)分配及有效監(jiān)控的技術(shù)方法研究”(14AZD117)成果。