文/本刊記者 王朝君

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排。我國要建立什么樣的醫(yī)院管理制度？日前，在2016中國醫(yī)院大會“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)與醫(yī)院管理體制變革”主題專場上，與會專家、院長認(rèn)為，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是一個長期的目標(biāo)，在我國還有很長的路要走。這項制度建設(shè)不僅是醫(yī)院改革，更主要是涉及政府層面的利益改革。

政府管理過緊與過松并存

國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風(fēng)：

自2005年以來，我國公立醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，包括公共衛(wèi)生體系建設(shè)，包括藥物體系建設(shè)、與醫(yī)保制度的銜接等，但是，目前公立醫(yī)院改革相對比較滯后。

公立醫(yī)院管理方式主要是“企業(yè)化”運(yùn)行模式，政府直接投入有限，主要以服務(wù)收入的“利潤”（包括藥品、檢查利潤等）維持運(yùn)行和發(fā)展。目前，公立醫(yī)院收入基本醫(yī)院自主支配，醫(yī)務(wù)人員收入水平取決于與醫(yī)院收入水平，所以仍普遍以“收入”最大化為目標(biāo)。

同時，受“自由就診”及醫(yī)?？蛇x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量過多等因素的影響，很多公立醫(yī)院服務(wù)群體數(shù)量和來源不穩(wěn)定，尤其是在大城市的大醫(yī)院彼此之間仍是高度競爭的關(guān)系，服務(wù)內(nèi)容多元，門診、住院都提供，小病、大病都治，醫(yī)院發(fā)展的隨意性和自主性很大。

上海申康醫(yī)院管理中心副主任郭永瑾：

有人這樣評價，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心模式是最接近現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的范本。其實(shí)，作為市級公立醫(yī)院國有資產(chǎn)投資管理運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，申康中心實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制。理事會成員包括上海市衛(wèi)生計生委、國資委、發(fā)改委、財政局、教委、人保局、食藥監(jiān)局和醫(yī)學(xué)院校等。

“該管的管起來”：上海市政府將市屬醫(yī)院的財政投入和干部任命部分交給申康中心統(tǒng)一管理，讓申康中心成為實(shí)質(zhì)上的“出資人”代表。申康中心主要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院辦院方向、重大決策、干部培養(yǎng)任命、財務(wù)預(yù)決算等。

“該放的放出去”：申康中心將人事權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、院級干部副職推薦權(quán)、中層干部聘用權(quán)、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)和人才引進(jìn)權(quán)等事權(quán)下放給公立醫(yī)院。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院理事長封國生：

邁進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理時代，首先要打開體制改革的大門。當(dāng)前，我國大部分公立醫(yī)院是財政投入的事業(yè)單位，難以建立真正意義上的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

比如，在政府層面，存在著管理過緊與過松并存的問題。長期以來，我國公立醫(yī)院舉辦主體或出資人不明確，醫(yī)院公益性的責(zé)任主體不明，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多個部門，籌資渠道多樣、方式碎片化，價格與價值背離，激勵機(jī)制扭曲。明確舉辦主體職能是實(shí)行公益性、調(diào)動積極性、形成可持續(xù)的前提。一些試點(diǎn)地區(qū)成立醫(yī)院管理委員會，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)管理，行使所有者的重大決策和監(jiān)管職責(zé)，如醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財政投入補(bǔ)助水平、服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供、結(jié)余監(jiān)管以及院長聘用等。醫(yī)院管理委員會作為政府出資人代表，履行公益性職責(zé)，對落實(shí)政事分開和管辦分離進(jìn)行了有益探索。

同時，政府對醫(yī)院的行政管理過于微觀，該管的沒有管好，比如行業(yè)監(jiān)管和對醫(yī)院所有者的監(jiān)管，再如醫(yī)院盲目擴(kuò)張問題，不該管的管了一大堆，比如人事和分配權(quán)等。使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營管理者的作用。轉(zhuǎn)變政府職能，將微觀管理或運(yùn)行權(quán)力下放給醫(yī)院本身，給醫(yī)院松綁，既能夠充分調(diào)動醫(yī)院管理者積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，又能夠維護(hù)醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。

郭永瑾：

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，引導(dǎo)作為法人主體的醫(yī)院向政府想要的辦醫(yī)方向走，這是今后探討的主要核心。在中國經(jīng)濟(jì)體制改革中，國有企業(yè)改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的中心環(huán)節(jié)，政府提出建立現(xiàn)代企業(yè)制度的要求，但是公立醫(yī)院和國有企業(yè)存在諸多的不同，結(jié)合申康10年的探索實(shí)踐，我把現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵概括為20個字：公益方向、管辦分開、政事分開、權(quán)責(zé)明晰、監(jiān)管科學(xué)。

葛延風(fēng)

封國生

郭永瑾

朱夫

霍建新

公益方向，公立醫(yī)院始終要把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，形成以公益性為核心的公立醫(yī)院管理模式。

管辦分開、政事分開，政府行使醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理的職能與投資舉辦的公立醫(yī)院分開，履行公立醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人職能分開，政府行使行政管理職能與公立醫(yī)院經(jīng)營管理職能分開。

權(quán)責(zé)明晰，辦醫(yī)主體出資人代表行使國有資產(chǎn)所有權(quán)與公立醫(yī)院事業(yè)法人經(jīng)營管理自主權(quán)適度分離，各就其位，各管其責(zé)。

監(jiān)管科學(xué)，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)和專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理方法，既激發(fā)公立醫(yī)院活力，又促使其規(guī)范運(yùn)行。

康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)總院長、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫：

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的提出是對應(yīng)計劃經(jīng)濟(jì)時代原來的制度，這是大的框架定義。它的內(nèi)涵定義，現(xiàn)在沒有清楚。目前只是套用產(chǎn)權(quán)清晰、職權(quán)清晰等，這幾個要素能不能構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這在理論界和實(shí)踐界都沒有說清楚的問題。

體制決定機(jī)制，機(jī)制決定效益，有什么體制就有什么運(yùn)行機(jī)制，從而產(chǎn)生相應(yīng)的效益。企業(yè)的目標(biāo)是利益，醫(yī)院的目標(biāo)是健康責(zé)任。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度主要是政府，不是醫(yī)院。政府明確醫(yī)院辦成什么樣，怎么管理醫(yī)院。這些都講清楚，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度才會產(chǎn)生。

制度是節(jié)制和規(guī)范行為標(biāo)尺

葛延風(fēng)：

談到現(xiàn)代醫(yī)院管理制度不可避免想到現(xiàn)代企業(yè)管理制度。

什么是現(xiàn)代企業(yè)制度？企業(yè)主要有4種類型：個人（家族）企業(yè)、合伙制企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份制企業(yè)（上市公司）。國際上，通常把有限責(zé)任公司和股份制企業(yè)視為現(xiàn)代企業(yè)。對現(xiàn)代企業(yè)制度的分析概括也是基于這兩類企業(yè)。

但是，企業(yè)和公立醫(yī)院（包括非營利醫(yī)院）在各個層面都有重大區(qū)別，絕不能簡單套用“現(xiàn)代企業(yè)制度”的標(biāo)準(zhǔn)，來構(gòu)建“現(xiàn)代醫(yī)院制度”，兩者差別非常大。

目前，我國醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的探索主要有3種模式：一是理事會制：政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會履行出資人職責(zé)，成員由出資者代表、職工代表及消費(fèi)者代表組成；同時設(shè)立監(jiān)事會，對理事會或管委會的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。二是托管制：所有者將醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)交由專業(yè)機(jī)構(gòu)，雙方與政府訂立合同，對醫(yī)院所有者與經(jīng)營者的權(quán)利、義務(wù)、分配，以及托管方的違約責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計。在托管制下的醫(yī)院實(shí)行理事會監(jiān)管院長負(fù)責(zé)制，理事會由所有方代表和托管方代表共同組成；院長由托管方提名，經(jīng)理事會同意由托管方任命。三是目標(biāo)職能制：政府與醫(yī)院訂立合同，明確雙方角色，即醫(yī)院具有自主行為的管理者、運(yùn)營者身份和政府出資者身份；雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標(biāo)體系、雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界，并對相應(yīng)的激勵機(jī)制和責(zé)任機(jī)制的建立做出規(guī)定。

朱夫：

體制機(jī)制創(chuàng)新到底是什么？體制就是所有制，機(jī)制就是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院改革，體制機(jī)制創(chuàng)新是個綱，綱舉目張。許多人認(rèn)為，“實(shí)現(xiàn)公益性就是純政府辦醫(yī)院”，這樣理解是不正確的。所有制與所有制的實(shí)現(xiàn)形式，公益性與公益性的實(shí)現(xiàn)形式不能混為一談。

江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)通過整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立理事會聘任管理層，建立監(jiān)事會，行使監(jiān)管權(quán)，即建立法人治理結(jié)構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)就是現(xiàn)代企業(yè)制度，對醫(yī)院，就是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。衛(wèi)生行政管理部門不再直接管理醫(yī)院，這樣，責(zé)任明晰了，管辦分離也做到了。理事會聘任院長，而誰當(dāng)副院長，院長做主，組織部門備案。院長聘任科主任，科主任聘任科室人員。從而真正實(shí)現(xiàn)了院科兩級負(fù)責(zé)制。

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長霍建新：

公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。而什么樣的管理形式至關(guān)重要，因此，創(chuàng)新管理理念是醫(yī)院改革和發(fā)展的關(guān)鍵。尤其是做好醫(yī)院內(nèi)部管理，倒逼改革，落實(shí)政府責(zé)任。

但是，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這是一個比較長期的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀來說，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度里面，醫(yī)院內(nèi)部管理制度改革有兩個方面要加強(qiáng)。一是人事制度管理，下一步要面臨取消編制和去行政化，對人才的培育和引進(jìn)都有影響，應(yīng)該預(yù)先有所作為；二是醫(yī)務(wù)人員的薪酬，公立醫(yī)院改革有兩個目的，一方面為患者服務(wù)，另一方面為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬沒有達(dá)到一定水準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的積極性沒有提高，改革也是不可持續(xù)的。同時，在醫(yī)院外部管理體制改革中要加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長趙德偉：

從實(shí)踐的角度來說，最關(guān)鍵的是大醫(yī)院內(nèi)部要做什么？

對于公立醫(yī)院來說，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)是建立產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)為特征的醫(yī)院制度，核心是探索在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府與公立醫(yī)院責(zé)權(quán)關(guān)系和管辦分開、政事分開的有效形式；建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制；落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。

比如，中山醫(yī)院推行的民主管理制度。就是讓所有醫(yī)務(wù)人員參與到管理中，充分體現(xiàn)法人治理結(jié)構(gòu)下的民主管理。醫(yī)院管理層致力于推進(jìn)民主建院的進(jìn)程，實(shí)行教職工民主管理，對完善醫(yī)院現(xiàn)代化管理體系，優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系以及調(diào)動廣大教職工積極性、主動性、創(chuàng)造性，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展起到重要的推動作用。

趙德偉

陳云芳

上海申浩律師事務(wù)所高級律師陳云芳：

公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)是事業(yè)單位法人，從社會屬性來說，是具有社會公益性，從所有制來說，是國有資產(chǎn)，從設(shè)立的目的來說，是向社會提供服務(wù)。所以公立醫(yī)院一定是服務(wù)型的事業(yè)單位法人，這一點(diǎn)不容置疑。

但是，如何適應(yīng)現(xiàn)在的形勢來管理醫(yī)院至關(guān)重要。先來理解一下管理和治理的區(qū)別，現(xiàn)在對公立醫(yī)院是垂直的、從上往下的管理，政府花了很多精力來管理，但是忽略了醫(yī)院法人主體資格。換句話說，目前醫(yī)院是有能力自我運(yùn)作的，所以要向現(xiàn)代社會治理途徑去邁進(jìn)。

在這些關(guān)系中繞不開是政府和醫(yī)院，顯然政府和醫(yī)院不是簡單的產(chǎn)權(quán)分離。機(jī)制和體制相匹配，如果改機(jī)制前提先改體制，體制不改，機(jī)制再改也是小打小鬧，這是核心問題。

葛延風(fēng)：

公立醫(yī)院管理體制及內(nèi)部治理問題很重要，但重要的不是“形式”，而是“實(shí)質(zhì)”，實(shí)質(zhì)性問題（包括規(guī)劃問題、籌資問題、分配問題、內(nèi)外部監(jiān)管、質(zhì)量管控，）涉及一系列的問題，不可能搞了理事會，就是現(xiàn)代醫(yī)院制度。目前，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度雖然現(xiàn)在沒有明確的概念內(nèi)涵和外延，至少它有系統(tǒng)化的管理體系，需要一系列綜合性的規(guī)律體系，而不是簡單成立理事會，更重要的是要有實(shí)質(zhì)性的改革。

當(dāng)前的核心問題：明確政府和公立醫(yī)院各自的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，解決長期以來簡單套用經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和企業(yè)改革做法導(dǎo)致的利益目標(biāo)沖突及無序發(fā)展等問題。核心問題還是要明確政府跟公立醫(yī)院的各自權(quán)利和義務(wù)。

封國生：

建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的責(zé)權(quán)要進(jìn)一步理清。以前，我當(dāng)過北京市醫(yī)院管理局局長，現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)院理事會理事長。當(dāng)局長時，醫(yī)管局管理醫(yī)院，對醫(yī)院設(shè)立各種的規(guī)章制度和機(jī)制要落實(shí)到位，否則就沒有盡到管理職責(zé)。然而，現(xiàn)在作為醫(yī)院理事長回過頭來看，我覺得政府不應(yīng)該干預(yù)太多，要權(quán)力下放。應(yīng)該建立醫(yī)管局、出資人和醫(yī)院監(jiān)督者三方中的法律、制度層面契約，讓醫(yī)院更好的運(yùn)營，這是當(dāng)前要解決的問題。

因此，政府應(yīng)把精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評價以及加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度主要包括以下幾個方面：一是建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立理事會為主要形式的決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院長任期目標(biāo)責(zé)任考核制度；二是優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理，鼓勵探索建立醫(yī)療和行政分工協(xié)作的運(yùn)行管理機(jī)制；三是完善考核機(jī)制，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，考核結(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補(bǔ)貼和醫(yī)院總體工資水平掛鉤。

下一步，公立醫(yī)院改革必須加快政府職能轉(zhuǎn)變、推進(jìn)管辦分開、完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制。合理界定政府、公立醫(yī)院、社會的責(zé)權(quán)利關(guān)系。

同時，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國家要制定現(xiàn)代醫(yī)院管理制度標(biāo)準(zhǔn)，破除舊的體制機(jī)制，建立新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成政府舉辦、部門監(jiān)管、醫(yī)院依法自主管理的格局。