周榮博 朱玉輝 王雨露

132021吉林吉化集團公司總醫(yī)院手足外科

內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式的臨床效果評價

周榮博 朱玉輝 王雨露

132021吉林吉化集團公司總醫(yī)院手足外科

目的：探討內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式的臨床效果。方法：收治內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者90例，分為對照組和研究組。對照組采用后外側(cè)入路術(shù)式治療，研究組采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、X線暴露次數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式的臨床效果顯著。

內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折；后外側(cè)入路；后內(nèi)側(cè)入路

統(tǒng)計資料表明，最高約44%的踝關(guān)節(jié)骨折患者為后踝骨折，Volkmann骨折系所有后踝骨折分型中最常見的一種[1]。我院近年來積極探索，革新內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折術(shù)式，采用后內(nèi)側(cè)入路治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年2月-2015年8月收治后踝骨折患者90例。均由CT檢查確診為閉合型內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折。其中男53例，女37例；年齡21～63歲，平均(42.7±9.8)歲；就診時間1～12 h，平均(7.6±2.9)h。按照AO分型劃分[2]，27例系A(chǔ)型，34例系B型，29例系C型；按照致傷因素劃分，37例系摔跌傷，29例系交通事故傷，24例系高處墜落傷。同時排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重失血、臟器功能不全、既往殘疾、拒絕返院復(fù)查隨訪等不宜納入研究的患者。將所有患者隨機分為研究組和對照組，每組45例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：①對照組：本組實施后外側(cè)入路術(shù)式。給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，擺置仰臥位。在其腓骨后緣縱向切開，切口下端繞過外踝頂點向前延伸10 cm左右，而后將腓骨后緣筋膜及腓骨肌支持帶切開，再牽引腓骨長、短肌腱至內(nèi)后方，最終暴露后踝。因后踝關(guān)節(jié)面無直視空間，因而復(fù)位時完全依據(jù)脛骨下端后面骨折線對位情況及C臂機監(jiān)視來判定后踝復(fù)位效果，待確認(rèn)復(fù)位完好后給予2枚克氏針進行臨時固定，而后自后而前將松質(zhì)骨釘向前擰入將骨折塊牢固固定。②研究組：本組實施后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式。給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，擺置仰臥位。首先沿脛骨遠(yuǎn)端跟腱后內(nèi)側(cè)邊緣與內(nèi)踝之間皮膚實施縱向6～10 cm弧形切口，切口下端沿內(nèi)踝下方向前側(cè)轉(zhuǎn)出弧度，將屈肌支持帶切開，而后緊貼骨皮質(zhì)實施剝離，最終將脛骨下端后緣與內(nèi)踝暴露。此后可掀開內(nèi)踝骨塊，以透過內(nèi)踝間隙直視下觀察復(fù)位時后踝骨折的對位情況。而后即可在直視監(jiān)視下開始手法復(fù)位，后踝復(fù)位完善后給予巾鉗臨時固定，取螺釘自后而前牢固固定。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)基本情況：對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、X線暴露次數(shù)。②療效分析：隨訪2年，引入Baird-Jackson評分[3]對患者整體踝關(guān)節(jié)功能進行評分。滿分100分，分?jǐn)?shù)與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，分值范圍96～100分、91～95分、81～90分、＜81分依次對應(yīng)優(yōu)、良、可、差。對比兩組評分優(yōu)良率及總評分。

統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)基本情況對比：研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、X線暴露次數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

兩組踝關(guān)節(jié)功能情況分析：兩組踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評分及其優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組后踝骨折手術(shù)情況分析(±s)

表1 兩組后踝骨折手術(shù)情況分析(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm) X線暴露次數(shù)(次)研究組 45 38.6±17.3? 56.1±10.2? 7.1±1.2? 1.5±0.5?對照組 45 59.7±12.9 89.7±15.4 9.5±1.0 3.5±1.0注：與對照組相比，?P＜0.05。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能情況分析

討 論

內(nèi)踝延伸型后踝骨折需給予手術(shù)治療，但是具體的手術(shù)入路方式在臨床上尚未達成一致。事實上，后外側(cè)入路術(shù)式，必須使用拉鉤將腓腸肌及腓骨長、短肌腱向后內(nèi)側(cè)牽拉才能夠?qū)⒑篚坠钦蹓K暴露。該術(shù)式確實具有其優(yōu)勢，能夠為觀察后踝骨折及復(fù)位提供一定的便利，無論是解剖復(fù)位后踝骨折片，還是探查骨軟骨碎片或距骨軟骨損傷都有重要意義[4]。然而，該術(shù)式無法以直視狀態(tài)對后踝關(guān)節(jié)面進行觀察，只能依靠觀察脛骨下端后面骨折線對位情況來判斷，甚至輔以多次術(shù)中X線透視來觀察后踝復(fù)位，增加了醫(yī)患遭受的輻射風(fēng)險[5]。同時，后外側(cè)入路還需大尺度剝離軟組織，可能會對切口造成顯著的傷害。

為此，我院積極革新術(shù)式，改以后內(nèi)側(cè)入路進行治療，先對可能合并的外踝骨折進行固定，而后以后內(nèi)側(cè)切口入路實現(xiàn)直視下的內(nèi)側(cè)延伸性后踝骨折復(fù)位，同樣能夠達到垂直骨折線固定的效果[6]。同時，實施后內(nèi)側(cè)切口術(shù)式能夠?qū)⒐钦墼畋┞冻浞?，有利于后續(xù)的復(fù)位與內(nèi)固定治療。并且，后內(nèi)側(cè)切口無需對軟組織大尺度剝離，減少了創(chuàng)傷和出血，且提供了直視下復(fù)位的條件，避免輔助性使用X線進行監(jiān)視、評估，降低了術(shù)中輻射劑量，因而，該術(shù)式具有較好的臨床價值。

本次研究結(jié)果說明內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折采用后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式與后外側(cè)入路術(shù)式相比，療效相當(dāng)，但前者手術(shù)創(chuàng)傷更小，且能顯著減少X線暴露次數(shù)，因而值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]鮑啟忠.切開復(fù)位內(nèi)固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實用骨科雜志,2014,20(8)：755-757.

[2]陸長春,李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進展[J].實用骨科雜志,2013,19(9)：821-824.

[3]雷磊,楊鐵毅,王治,等.空心釘與鋼板治療后踝骨折臨床療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,34(8)：783-785.

[4]趙立勇,徐祿基,胡繼功.閉合復(fù)位經(jīng)踝前拉力螺釘治療Ⅰ型后踝骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(12)：1135-1136.

[5]湯洋,張春才,章云童,等.復(fù)雜外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中后踝的治療策略[J].中國骨傷,2012,25(5)：430-432.

[6]鄧建華,吳俊,韓元龍,等.改良后外側(cè)入路固定后踝骨折的療效[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(1)：60-62.

Clinical effect of posteromedial approach operation in the treatment of medial extension posterior ankle fracture

Zhou Rongbo,Zhu Yuhui,Wang Yulu
Hand and Foot Surgery,the General Hospital of Jilin Chemical Group Company,Jilin 132021

Objective：To explore the clinical effect of posteromedial approach operation in the treatment of medial extension posterior ankle fracture.Methods：90 patients with medial extension posterior ankle fracture were selected.They were divided into the control group and the study group.The control group was treated with posterolateral approach operation.The study group was treated with the posteromedial approach operation.We compared the efficacy of two groups.Results：In the study group,the operation time,the amount of bleeding,the length of incision and the number of X ray exposure were significantly better than those of the control group(P＜0.05).Conclusion：The clinical effect of posteromedial approach operation in the treatment of medial extension posterior ankle fracture was significant.

Medial extension posterior ankle fracture;Posterolateral approach operation;Posteromedial approach operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.39