尚懷海 張芳 張靈智

·臨床報道·

健脾化濕方對穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)左室舒張功能的影響

尚懷海 張芳 張靈智

目的探討健脾化濕方對穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)左室舒張功能的影響。方法將100例穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)患者分為對照組和聯(lián)合組，每組50例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療，聯(lián)合組在對照組基礎上，給予健脾化濕方。對比兩組的心電圖療效、心絞痛療效、中醫(yī)臨床療效。檢測兩組治療前后左室舒張功能指標(舒張早期峰值血流速度E、舒張晚期峰值血流速度A、E/A、左室等容舒張時間IVRT)的變化。結(jié)果聯(lián)合組的心電圖療效、心絞痛療效、中醫(yī)臨床療效均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合組治療后E、E/A、IVRT顯著升高，A顯著降低(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的E、E/A、IVRT顯著高于對照組，A顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論健脾化濕方對穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)的療效確切，能顯著改善左室舒張功能。

健脾化濕方； 穩(wěn)定型心絞痛； 痰阻心脈證； 左室舒張功能

對于穩(wěn)定型心絞痛，西醫(yī)通常采用常規(guī)對癥治療，常用藥物包括硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等。西醫(yī)對癥治療雖能有效緩解患者癥狀，但對于延緩病情的療效甚微[1]。近年來病理研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)生心電圖改變及收縮功能障礙之前，常出現(xiàn)左室舒張功能異常，但早期無臨床癥狀，常被多數(shù)人忽視，隨著病情加重，可導致收縮功能障礙，甚至發(fā)展成為舒張性心力衰竭，危及患者生命[2]。隨著中醫(yī)藥在心絞痛研究的深入，其在臨床的優(yōu)勢逐步得到廣大醫(yī)患的認可[3]。本研究在對50例穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)患者進行西醫(yī)對癥治療的基礎上，采用健脾化濕方治療，從患者左室舒張功能變化的角度分析，探討健脾化濕方在穩(wěn)定型心絞痛的臨床運用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月至2016年12月本院收治的穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)患者100例。按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組50例。聯(lián)合組男27例，女23例，年齡47～81歲，平均(58.92±6.17)歲，病程1～9年，平均(5.18±1.26)年，體重指數(shù)(25.18±3.21) kg/m2，靜息時心率(73.09±8.27)次/分鐘，發(fā)作頻率(2.51±0.76)次/天，按加拿大心血管學會心絞痛嚴重程度分級標準(CCS)可分為I級15例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例；伴有高血壓27例，糖尿病18例，高脂血癥29例；其中吸煙者24例。對照組男28例，女22例，年齡45～80歲，平均(58.73±6.25)歲，病程1～8年，平均(5.09±1.30)年， 體重指數(shù)(25.20±3.17)kg/m2， 靜息時心率(73.11±8.30)次/分鐘， 發(fā)作頻率(2.46±0.81)次/天， 按加拿大心血管學會心絞痛嚴重程度分級標準(CCS)可分為Ⅰ級17例，Ⅱ級29例，Ⅲ級4例；伴有高血壓29例，糖尿病17例，高脂血癥28例；其中吸煙者22例。兩組患者男女比例、年齡、病程、體重指數(shù)、心率、發(fā)作頻率、CCS分級、合并癥、吸煙者對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合《內(nèi)科學》中穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準[4]，心絞痛反復發(fā)作持續(xù)至少1個月，包括勞力引起心肌缺血，表現(xiàn)為胸背部及周圍不適，但無心肌梗死，特點為前胸陣發(fā)性室息樣感覺，同時可放射至左上肢尺側(cè)面、心前區(qū)、右臂、兩臂外側(cè)、頸部、下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油癥狀可迅速消失。心電圖表現(xiàn)為缺血性改變，每次發(fā)作的心電圖性質(zhì)無明顯異同，心絞痛發(fā)作次數(shù)大致相同，疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間相近。

中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中胸痹心痛的診斷標準[5]，臨床表現(xiàn)為胸痛，以胸背痛，咳喘憋悶為主，輕者表現(xiàn)為胸中氣塞，呼吸不暢。痰阻心脈證的辨證標準，主癥包括胸痛、胸悶，次癥包括氣短喘促、身體困重、體虛多痰，舌淡苔白，脈滑或促。

1.3 納入標準

(1)符合西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標準，全部患者均為痰阻心脈證；(2)心絞痛分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；(3)病程不低于3個月，近一個月發(fā)作，每周不低于2次心絞痛；(4)全部患者同意參加本研究，簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

(1)心肌炎、夾層動脈瘤、病毒性肌炎、肺栓塞、腦栓塞、腦出血、嚴重出血傾向、青光眼、不穩(wěn)定型心絞痛等病變者；(2)冠狀動脈造影正常，但心肌酶譜異常的心痛患者；(3)嚴重心律失常、心肺功能不全，其他臟器嚴重功能不全者；(4)過敏體質(zhì)；(5)依從性差，精神異常者；(6)合并高血壓2級以上，即血壓不低于160/100 mmHg。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)對癥治療，口服單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：20 mg)，每次20 mg，每日2次；口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg)，每日1次，每次100 mg；倍他樂克(Astra Zeneca AB，規(guī)格：47.5 mg)，每日1次，每次47.5 mg；阿托伐他汀(美國輝瑞，規(guī)格：10 mg)，每日1次，每次10 mg。心絞痛發(fā)作時，舌下含服硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg)0.3～0.6 mg。

聯(lián)合組：在對照組基礎上，給予健脾化濕方，方中組成茯苓12 g、白術12 g、黨參12 g、黃芪21 g、當歸9 g、半夏9 g、薏苡仁30 g、薤白9 g、瓜蔞12 g，水煎服，每天1劑，取汁300 mL，分早晚溫服，連續(xù)治療1個月。

兩組均于治療1個月后統(tǒng)計療效。

1.6 療效標準

心電圖療效：參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判斷標準》擬定[6]：(1)顯效，心電圖結(jié)果恢復正常，或基本正常；(2)有效，ST段升高>0.05 mV，但未達到正常，主要導聯(lián)倒置T波變淺>25%，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；(3)無效，治療前后無明顯變化；(4)加重，ST段降低>0.05 mV，倒置T波加深>25%，T波由直立轉(zhuǎn)為平坦，甚至倒置。

心絞痛療效：參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判斷標準》擬定:(1)顯效，心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)明顯降低，CCS分級降低2級；(2)有效，心絞痛癥狀減輕，CCS分級降低1級；(3)無效，心絞痛癥狀及CCS分級無變化；(4)加重，心絞痛的次數(shù)及程度升高，持續(xù)時間延長，CCS分級升高。

中醫(yī)臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準擬定，對中醫(yī)癥狀(胸痛、胸悶、氣短、多痰、肢體困重)進行中醫(yī)癥狀評分，分值越大表明病情越重。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。(1)顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)>70%；(2)有效，臨床癥狀改善，療效指數(shù)30%～70%；(3)無效，臨床癥狀無明顯改善，療效指數(shù)≥0%，但<30%；(4)加重，臨床癥狀加重，療效指數(shù)為負數(shù)。

1.7 觀察指標

于治療前后，采用彩色多普勒超聲儀(GE Vivid型)進行心臟彩色超聲檢測，探頭置于二尖瓣尖水平，頻率設置為2.5 MHz，檢測左室舒張功能相關指標，包括舒張早期峰值血流速度E、舒張晚期峰值血流速度A、E/A、左室等容舒張時間IVRT。每個指標檢測3次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖療效、心絞痛療效、中醫(yī)臨床療效對比

聯(lián)合組的心電圖療效、心絞痛療效、中醫(yī)臨床療效均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 兩組穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖療效對比

表2 兩組穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛療效對比

表3 兩組穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)臨床療效對比

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

治療前，兩組的中醫(yī)癥狀評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后中醫(yī)癥狀評分顯著降低(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

注： 與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

2.3 兩組治療前后左室舒張功能對比

治療前，兩組的E、A、E/A、IVRT對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合組治療后E、E/A、IVRT顯著升高，A顯著降低(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的E、E/A、IVRT顯著高于對照組，A顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后E、A、E/A、IVRT對比

注： 與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

3 討論

中醫(yī)理論認為，穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)“心痛”“心痹”“胸痹”等范疇，其病機包括本虛與標實兩個方面，本虛是指氣血兩虛，標實為痰瘀互結(jié)、寒凝氣滯[7]。臨床穩(wěn)定型心絞痛通常為心氣不足，陰陽失調(diào)，引起體質(zhì)虛弱，久病導致臟腑功能減退。有研究結(jié)果表明，穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病、發(fā)展、預后與脾的關系密切[8]。脾虛不足而不能運化，血氣補充不利，濕濁蘊結(jié)，痰瘀互結(jié)，導致心血運行失調(diào)，血脈瘀阻，發(fā)為胸痹。中醫(yī)認為脾為后天之本，氣血生化之源。脾病則運化失常，水濕停運，化為痰濁，致血脈瘀阻，郁久成熱，熱聚成毒，加重經(jīng)絡筋脈擁堵，影響心血運行，引起胸痹心痛[9]。故中醫(yī)對穩(wěn)定型心絞痛痰阻心脈證的治療原則為健脾化濕。方中黨參、黃芪用作君藥，黨參能健脾益氣、養(yǎng)血生津，黃芪能健脾補中，益氣固表，升陽舉陷，二者合用發(fā)揮健脾益氣，助運化濕之效[10]；當歸、白術、半夏、茯苓、薏苡仁用作臣藥，當歸能調(diào)和氣血，行氣活血，祛風止痛，使黨參、黃芪補而不滯；白術能健脾燥濕，固表利水；半夏能燥濕化痰，消痞散結(jié)；薏苡仁、茯苓能健脾滲濕，利水消腫；薤白能寬中理氣，祛痰通陽；瓜蔞能清熱化痰，寬中散結(jié)，潤燥生津；諸藥合用，共奏健脾益氣，化濕祛痰之效[11]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)臨床療效均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，健脾化濕方能顯著提高穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)的臨床治療效果?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，黨參能有效提高心輸出量，緩解冠脈收縮，改善心肌血供，促進心肌細胞新陳代謝，改善心功能[12]；黃芪能增強機體免疫功能，提高心肌的正性肌力作用，調(diào)節(jié)血壓，抗心律失常[13]；半夏能抗心律失常，降壓，抑制血栓，祛痰[14]；白術能調(diào)節(jié)機體免疫功能，增強造血功能，利尿；當歸能延長凝血時間，提高心肌血供，緩解心肌缺血狀態(tài)，抑制血栓形成及促進血栓溶解[15]；茯苓能增強機體免疫功能，利尿；薏苡仁能擴張血管，清熱化濕，除痹止痛[16]；瓜蔞能擴張冠狀血管，降低心肌收縮力，減緩心率[17]；薤白能降低血脂，抑制動脈粥樣硬化，抗血小板聚集。

近年來有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性心絞痛與左室舒張功能關系密切[18]。病理研究結(jié)果表明，穩(wěn)定型心絞痛是左室舒張功能障礙的主要原因之一，且左室舒張功能障礙在發(fā)病早期極易被忽視，病情進一步發(fā)展，可導致發(fā)生舒張性心力衰竭[19]。因此評價穩(wěn)定型心絞痛患者左室舒張功能變化具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后左室舒張功能指標(E、A、E/A、IVRT)均得到了顯著改善，而對照組治療前后無明顯改變。結(jié)果提示健脾化濕方能顯著提高左室舒張功能，其可能的機制為健脾化濕方能進一步改善心肌缺氧缺血狀態(tài)，提高心室充盈量，有助于改善主動舒張功能，還能增強心室的順應性，提高舒張功能[20]。

綜上所述，健脾化濕方能顯著改善穩(wěn)定型心絞痛(痰阻心脈證)患者的臨床癥狀，提高左室舒張功能，對延緩病情具有積極意義。

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(本文編輯： 董歷華)

276001 臨沂，山東臨沂腫瘤醫(yī)院藥劑科(尚懷海)；山東臨沂人民醫(yī)院婦一科(張芳)；山東臨沂腫瘤醫(yī)院內(nèi)三科(張靈智)

尚懷海(1962-)，本科，主管中藥師。研究方向：藥劑科方面的相關工作。E-mail：LINYIZHANGMIN@126.com

R242

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.016

2017-02-22)