紀穎,范麗絲，賀曉

(1.中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院 超聲科,河南 鄭州 450000； 2.中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450000)

單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征、雙胎生長不一致及胎兒結(jié)構(gòu)畸形的相關(guān)性研究

紀穎1,范麗絲2，賀曉3

(1.中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院 超聲科,河南 鄭州 450000； 2.中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450000)

目的：探討單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征(TTTS)、雙胎生長不一致及胎兒結(jié)構(gòu)畸形的相關(guān)性。方法：自2010年10月至2016年10月行中晚孕超聲檢查單絨毛膜性胎兒共58例，每例胎兒均多切面掃查臍帶附著位置，回顧性分析臍帶附著位置異常雙胎中TTTS、胎兒生長不一致及胎兒結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率。結(jié)果：58例單絨毛膜性雙胎中雙胎之一臍帶為邊緣性或帆狀附著胎盤者共9例，均出現(xiàn)不同程度TTTS。雙胎之一臍帶附著位置近胎盤邊緣13例，其中8例出現(xiàn)胎兒生長不一致，另5例胎兒生長發(fā)育參數(shù)無明顯差異。胎兒嚴重結(jié)構(gòu)異常4例，輕度結(jié)構(gòu)異常10例，結(jié)構(gòu)異常胎兒中僅1例胎兒臍帶邊緣附著。結(jié)論：單絨毛膜性雙胎之一臍帶附著位置為邊緣性或帆狀附著與TTTS有明確相關(guān)性；臍帶附著近胎盤邊緣與胎兒生長不一致的發(fā)生有一定關(guān)系，但不是決定性因素；臍帶附著位置異常與胎兒畸形無明確相關(guān)性。

單絨毛膜性雙胎; 臍帶附著位置; 雙胎輸血綜合癥; 生長不一致; 胎兒結(jié)構(gòu)畸形

近年來,隨著人口出生率的增加，各種人工輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎妊娠率不斷上升。雙胎妊娠的風(fēng)險較單胎妊娠風(fēng)險大，特別是單絨毛膜性(MC)雙胎。MC雙胎在所有妊娠中的發(fā)病率為1/400，屬于高危妊娠，胎兒丟失率及圍產(chǎn)期病死率較高[1]。雙胎輸血綜合征(TTTS)是MC雙胎的嚴重并發(fā)癥，雙胎生長不一致也逐漸引起臨床關(guān)注。MC雙胎中TTTS發(fā)病率10%～20%，胎兒生長不一致發(fā)病率40%～50%[2]。本研究通過回顧性分析58例MC雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征(TTTS)、胎兒生長不一致、胎兒結(jié)構(gòu)畸形的相關(guān)性，旨在提高上述單絨毛膜性雙胎并發(fā)癥的早期預(yù)見性，能夠早期預(yù)防，及時處理，提高胎兒的成活率，改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2016年10月行超聲檢查且孕16周以上MC雙胎共58例。孕婦年齡19～36歲。第一胎25例，第二胎30例，第三胎3例。跟蹤觀察共51例，丟失7例。

1.2 儀器與方法

均采用GE volusong730、PHILIPSD5彩色多普勒超聲診斷儀，選取腹部凸陣探頭，探頭頻率18～35 MHz。經(jīng)腹部胎兒模式進行超聲檢查。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會《中晚孕期胎兒超聲檢查規(guī)范》詳細觀察并儲存圖像，常規(guī)多切面觀察胎兒臍帶附著處位置、距胎盤邊緣距離，臍動脈血流頻譜，羊水量及胎盤形態(tài)。對臍帶附著處位置異常雙胎超聲檢查結(jié)果進行分析總結(jié)，判斷是否存在TTTS、胎兒長不一致、胎兒結(jié)構(gòu)畸形等異常情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MC雙胎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)早孕時超聲檢查顯示兩個孕囊，超聲報告提示為單絨毛膜性雙胎；(2)中孕期超聲檢查顯示纖細分隔膜，未見雙胎峰，兩胎兒性別一致，胎盤顯示為一整體胎盤。

TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)單絨毛膜性雙胎；(2)雙胎生長參數(shù)或體質(zhì)量差異；(3)羊水量明顯差異；(4)兩胎兒持續(xù)膀胱大小明顯差異；(5)臍血流頻譜出現(xiàn)異常；(6)一胎兒出現(xiàn)水腫或心衰表現(xiàn)。符合(1)(2)并同時具有其余1～2項即可疑TTTS。

雙胎生長不一致診斷標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠2個胎兒體質(zhì)量相差20%是被廣泛接受的生長不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有提出25%為診斷界定值[3]。臍帶附著處距胎盤邊緣20 mm以內(nèi)為臍帶近胎盤邊緣附著。

2 結(jié) 果

58例MC雙胎中，雙胎之一胎兒臍帶附著位于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤6例(圖1、2)，雙胎之一胎兒臍帶附著呈帆狀者3例，即9例均出現(xiàn)不同程度TTTS。雙胎之一臍帶入口位置近胎盤邊緣者13例中8例出現(xiàn)胎兒生長不一致,另5例胎兒生長發(fā)育一致，未見明顯異常。58例MC雙胎中臍帶附著位置均正常的胎兒，未發(fā)現(xiàn)明顯TTTS及雙胎生長不一致。另有4例雙胎之中一胎兒出現(xiàn)嚴重畸形(大動脈轉(zhuǎn)位2例，肢體缺損1例，全前腦1例)，但臍帶附著均位于正常位置。6例胎兒出現(xiàn)輕度發(fā)育異常(腎盂積水4例，腸管回聲增強1例，左室強回聲點1例)，其中之一為臍帶附著位置近胎盤邊緣，余5例臍帶附著位置均正常。

圖1 MC雙胎胎兒出現(xiàn)TTTS，臍帶附著于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤，胎兒羊水量明顯減少，臍動脈血流頻譜舒張期血流消失

圖2 MC雙胎TTTS之供血兒臍帶附著位于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤

3 討 論

MC雙胎由于受精卵分裂過程極易發(fā)生異常，雙胎間復(fù)雜的血管交通吻合以及胎盤占有份額不一致[4],使TTTS、胎兒生長不一致及胎兒結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率明顯增高。發(fā)現(xiàn)一種簡單易行的方法，能夠早期預(yù)測，早期預(yù)防，以幫助臨床改善妊娠結(jié)局,是本次研究的目的。

MC雙胎中TTTS的發(fā)生率為10%～15%[5]。胎盤血管吻合是TTTS發(fā)生的病理基礎(chǔ)，MC雙胎之一胎兒的血液通過不平衡的胎盤血管吻合網(wǎng)輸送給另一胎兒[6]，供血兒處于持續(xù)低血容量狀態(tài)，血量的不平衡導(dǎo)致一系列的病理變化。究其原因，在胚胎形成的早期，由于雙胎的空間競爭，使胎盤生長偏移，競爭力較弱的胚胎所占胎盤被擠至胎盤邊緣，胎兒最終發(fā)展成為供血兒，這也是TTTS中供血兒臍帶附著位置位于胎盤邊緣或帆狀附著的一重要原因。而臍帶附著位于胎盤邊緣或帆狀附著又進一步加重了供血兒的缺血缺氧狀態(tài)，供血兒漸漸處于低血容量狀態(tài)，膀胱逐漸縮小，羊水量減少，隨嚴重程度不同，直至供血兒臍動脈血流舒張末期出現(xiàn)缺失或逆向，如不及時處理，可出現(xiàn)供血兒的死亡甚至兩胎兒均死亡。如何能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，對改善預(yù)后是極其重要的。本研究通過對MC雙胎TTTS胎兒臍帶附著位置的研究發(fā)現(xiàn)，臍帶帆狀或球拍狀附著與TTTS的發(fā)生有明確的相關(guān)性。有研究[7]表明，臍帶附著不一致預(yù)測TTTS的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值分別為25%、91.4%及87.6%，該指標(biāo)具有較高的特異性及陰性預(yù)測值。這就為臨床對TTTS的早期預(yù)測、早期發(fā)現(xiàn)、及時預(yù)防提供了非常重要的信息。在中晚孕MC雙胎超聲檢查中，建議超聲醫(yī)生盡早觀察胎兒臍帶附著處，如發(fā)現(xiàn)異常，可作為TTTS的危險信號，及時向臨床醫(yī)生提示，以幫助臨床早期采取預(yù)防措施，避免不良妊娠結(jié)局。

胎兒生長不一致是指兩個胎兒估測體質(zhì)量不一致，即雙胎胎兒估測體質(zhì)量差異大于20%～25%，尚有其他可供參考的超聲參數(shù)包括雙頂徑差異>6 mm,股骨長差異>5 mm[8]。其發(fā)病主要病理基礎(chǔ)同樣為胎兒所占有的胎盤份額不均衡。多項研究表明，大胎兒的胎盤占有份額高于小胎兒，且兩胎盤份額相差越大，兩胎兒體質(zhì)量相差越大。小胎兒所占胎盤份額小，在發(fā)育過程中逐漸被擠至一側(cè)，小胎兒的臍帶附著位置通常位于近胎盤邊緣處，但并未出現(xiàn)帆狀胎盤或球拍狀胎盤，所以僅表現(xiàn)為兩胎兒生長不一致，而未出現(xiàn)TTTS癥狀。在本項研究中，8例胎兒生長不一致MC雙胎中小胎兒臍帶附著位置均位于近胎盤邊緣處，也證實了胎盤份額不平衡的學(xué)說。另外5例臍帶附著位于胎盤邊緣胎兒并未出現(xiàn)生長不一致現(xiàn)象，兩胎兒生長發(fā)育沒有明顯差異，這也說明臍帶附著位置并非胎兒生長不一致決定性因素，尚有其它多種因素存在，如亦可能是雙胎遺傳潛能差異、胎兒自身染色體異常，還可能與胎盤功能不全有關(guān)[9]。有研究表明，母體的差異、著床時兩胚囊生長潛力的差異、血管內(nèi)皮生長因子受體等因素均與單絨毛膜性雙胎胎兒生長不一致有一定相關(guān)性。如果胎盤份額分配不均等，即大胎胎盤份額比小胎胎盤份額大于或等于1.5[10]，必然會導(dǎo)致兩個胎兒血供、營養(yǎng)的差異，最終使兩胎兒生長發(fā)育不一致[11]。

MC雙胎胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率較雙絨毛膜性(DC)雙胎胎兒要高出2～3倍[12]，這可能與單卵分裂后的染色體不分離有關(guān)[13]。MC雙胎胎兒畸形的發(fā)生因素十分復(fù)雜，染色體異常只是其中因素之一，其他因素包括宮內(nèi)環(huán)境因素、理化因素等，此外還有單絨毛膜性雙胎特有的因素，如合子分裂不均、宮內(nèi)胎兒擁擠及胎盤血管吻合等[14]。盡管MC胎兒染色體異常風(fēng)險增加與多種因素相關(guān),但本研究中12例一胎或雙胎胎兒出現(xiàn)不同程度結(jié)構(gòu)畸形，僅有1例為臍帶邊緣附著，其余臍帶附著位置均正常，表明MC雙胎胎兒結(jié)構(gòu)畸形與臍帶附著位置異常沒有明顯相關(guān)性。MC雙胎胎兒的結(jié)構(gòu)畸形相關(guān)性尚須進一步研究。目前作為超聲方面，只能從盡早進行胎兒結(jié)構(gòu)畸形排查方面做到盡早發(fā)現(xiàn)，未有明確的相關(guān)性證據(jù)可以預(yù)測胎兒畸形的發(fā)生。

綜上所述，超聲檢查對MC雙胎臍帶附著位置的觀察可在早期預(yù)示TTTS及胎兒生長不一致發(fā)生的風(fēng)險。胎盤異常是眾多復(fù)雜性雙胎的重要病理解剖基礎(chǔ)[14]。邊緣附著的臍帶，或帆狀附著的臍帶因血管位于胎膜下，受壓更加重血管交通的不平衡，所以臍帶附著位置異常也提示胎盤結(jié)構(gòu)及血管分配異常。當(dāng)雙胎尚未出現(xiàn)明顯異常時，臍帶附著位置異常將提醒臨床醫(yī)生提高警惕，及時采取預(yù)防措施，或是加強監(jiān)護并給予相應(yīng)的處理。因此，在中孕期需要盡早仔細檢查MC雙胎臍帶附著位置。一般14周之后超聲檢查時就可以清晰觀察到臍帶附著處。而早孕期，14周之前，雖然一部分MC雙胎也可以顯示臍帶附著位置，但是顯示清晰度、超聲儀器的差異以及超聲醫(yī)師操作水平等原因，會出現(xiàn)誤差。所以14周之前，不建議根據(jù)臍帶附著位置對TTTS及胎兒生長不一致進行預(yù)測。

超聲作為一種無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性強的檢查方式，在TTTS及胎兒生長不一致的預(yù)測中，有重要的價值，即有助于早期篩查出高危胎兒、進行密切監(jiān)控、盡早得到適當(dāng)治療、降低圍產(chǎn)兒病死率。目前國內(nèi)就TTTS及胎兒生長不一致與臍帶附著位置相關(guān)性研究報道很少，本研究病例積累不夠多，還不足以形成定論，有待于更多的觀察研究，積累更多樣本，才能進一步明確和證實。

綜上所述，MC雙胎臍帶附著位置位于胎盤邊緣或臍帶帆狀附著者與復(fù)雜性雙胎中TTTS的發(fā)生有明確的相關(guān)性。臍帶附著位置近胎盤邊緣與胎兒生長不一致有一定的相關(guān)性，但并不是決定性因素，不會完全導(dǎo)致胎兒生長不一致的發(fā)生。臍帶附著處位置異常與胎兒畸形發(fā)生無明顯相關(guān)。MC雙胎孕14周后超聲常規(guī)觀察臍帶附著位置可以對TTTS及雙胎生長不一致的早期預(yù)測有重要價值。通過準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷、孕期嚴密的監(jiān)測、適時終止妊娠可以改善MC雙胎妊娠結(jié)局[15]，對降低孕產(chǎn)婦病死率、圍生兒病死率以及改善圍產(chǎn)期結(jié)局有重要意義[16]。

[1] LIESBETH L,DOMINIQUE V S,EDUARD G,et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式(I)[J/CD].中國產(chǎn)前診斷雜志:電子版，2010(1)：7- 18.

[2] 邵小光,李輝,石芳鑫,等.雙胎妊娠的膜性和卵性診斷以及胎兒的特殊異常[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(12):883.

[3] 楊孜.母體- 胎盤- 臍帶因素導(dǎo)致雙胎妊娠胎兒生長不一致和生長受限抗凝措施的選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(7):610.

[4] 周艷,徐麗玲,汪平,等.雙絨毛膜及單絨毛膜雙胎與妊娠期并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(5):349.

[5] WEE L Y,MUSLIM I.Perinatal complicationgs of monochorionic placentation[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(6):554- 560.

[6] 宋英娜,楊劍秋.雙胎輸血綜合征的診治進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):336.

[7] 耿力,楊麗娜,唐丹.臍帶附著方式及雙胎間胎膜皺褶在雙胎輸血綜合征早期預(yù)測中的作用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(9):696.

[8] 楊孜.雙胎妊娠生長不一致診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(6):422.

[9] LEWI L,DEVLIEGER R,de CATTE L,et al.Growth discordance[J].Best Practice Res Clin Obstet Gynecol,2014,28(2):295- 303.

[10] 何淑瓊,黃淵清,顏建英,等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限25例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12):922.

[11] 王小蘭,張寧,吳寶萍,等.單絨毛膜性雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限的研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(25):3574.

[12] 魏瑗，趙揚玉.雙胎妊娠產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(9)：831.

[13] 陳敦金，李志華.重視多胎妊娠胎兒畸形篩查與診斷[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(7)：585.

[14] 甘晗靖,王慧芳,林琪,等.超聲檢測單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎臍帶胎盤附著預(yù)測胎兒預(yù)后的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(6)：1172.

[15] 郭曉玥,魏瑗,邵琿,等.單羊膜雙胎17例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(3)：228.

[16] 呂芳,吳結(jié)英,鄭杏珊,等.妊娠高危評分與母嬰預(yù)后之間的關(guān)系及高危因素分布特點研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016,44(5)：643.

Study on the correlation between umbilical cord attachment position of monochorionic twins and TTTS, growth discordance in twins and fetal structural abnormalities

JI Ying1,FAN Li- si2,HE Xiao3

(1.DepartmentofUltrasound,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China；2.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China； 3.DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective: To investigate the relationship between umbilical cord attaching position and twin to twin transfusion syndrome (TTTS), growth discordance in twins and fetal structural abnormalities. Methods: 58 cases of monochorionic twins in our hospital from 2010 to 2016 were studied. Each was performed late pregnancy ultrasound examination，and umbilical cord attaching position was scanned by multi- section. The incidence of TTTS, growth discordance in twins and fetal structural malformations in twin chorionic twins with umbilical cord attachment abnormalities were retrospectively analyzed. Results: Among 58 cases of monochorionic twins，one fetal umbilical cord was marginally positioned, 9 cases had velamentous insertion, and there were varying degrees of twin to twin transfusion syndrome. 13 cases had umbilical cord attachment near the placental edge, 8 cases had growth discordance in twins, the other 5 fetal growth parameters did no have significant difference. Fetal severe structural abnormalities were found in 4 cases, mild structural abnormalities in 10 cases, edge attachment of fetal umbilical cord was only found in one case. Conclusion: That one of monochorionic twins umbilical cord insertion position was marginal or velamentous had a clear correlation with the twin to twin transfusion syndrome. Umbilical cord attached to the placental edge has a certain relationship with growth discordance in twins, but it is not a decisive factor. There is no clear correlation between abnormal umbilical cord attachment position and fetal malformation.

monochorionic twins; umbilical cord attachment position; twin to twin transfusion syndrome ; growth discordance in twins; fetal structural abnormalities

2016- 12- 30

2017- 05- 04

紀穎(1974-)，女，河北張家口人，主治醫(yī)師。E- mail:jiying1974@126.com

范麗絲 E- mail:fls153@163.com

紀穎,范麗絲,賀曉.單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征、雙胎生長不一致及胎兒結(jié)構(gòu)畸形的相關(guān)性研究[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，36(4)：633- 636.

R714.2

A

1671- 6264(2017)04- 0633- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.028