陳敘?鄧小倩?楊曉?shī)?饒平?黃遠(yuǎn)秋?余俠?周攻謀?羅筱媛?歐陽(yáng)亞濤

[摘要] 目的 使用條件價(jià)值法評(píng)估工傷脊髓損傷患者因脊髓損傷造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)其影響因素進(jìn)行初步分析。方法 按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，采用非隨機(jī)抽樣，通過面談或電話訪談的形式對(duì)79例工傷脊髓損傷患者進(jìn)行問卷調(diào)查，填寫自行設(shè)計(jì)的一般情況和支付意愿調(diào)查表、健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷36簡(jiǎn)表（SF-36）。采用條件價(jià)值評(píng)估法中支付卡式引導(dǎo)技術(shù)、SF-6D效用評(píng)分模型和多元線性回歸模型。 結(jié)果 工傷脊髓損傷患者對(duì)其經(jīng)濟(jì)福利損失估計(jì)值為48129.15元/年，占被調(diào)查者個(gè)人傷后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。個(gè)人收入和家庭規(guī)模對(duì)WTP有正向影響。 結(jié)論 使用條件價(jià)值評(píng)估法對(duì)不同疾病的經(jīng)濟(jì)福利損失或疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行估計(jì)時(shí)，需要考慮收入的影響。包括脊髓損傷在內(nèi)的災(zāi)難性疾病或損傷對(duì)個(gè)人經(jīng)濟(jì)福利損失可能趨近與死亡。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償對(duì)降低傷者經(jīng)濟(jì)福利損失的作用具有局限性，政府應(yīng)該更加注重殘疾管理，加強(qiáng)社會(huì)資源的支持，促進(jìn)其社會(huì)和工作回歸，減少因傷殘帶來的家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社交和工作變化引起的非市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)福利損失。此外，對(duì)于這種災(zāi)難性傷害，加強(qiáng)預(yù)防的意義尤其重要。

[關(guān)鍵詞] 工傷；脊髓損傷；生存質(zhì)量；支付意愿；疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

[中圖分類號(hào)] R651.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-254-04

The application of contingent valuation method in assessing the economic burden of patients with work-related spinal cord injury in Guangzhou

CHEN Xu1，2 DENG Xiaoqian1 YANG Xiaoshan1 RAO Ping1 HUANG Yuanqiu1 YU Xia1 ZHOU Gongmou1 LUO Xiaoyuan1 OUYANG Yatao1

1.Guangdong Industrial Injury Rehabilitation Hospital， Guangzhou 510440， China； 2. Guangdong Province Labor Ability Appraisal Center， Guangzhou 510440， China

[Abstract] Objective To assess the financial burden of spinal cord injury in patients with work-related spinal cord injury by using the willingness to pay method， and to analyze the influencing factors preliminarily. Methods A questionnaire survey was conducted among 79 patients with work-related spinal cord injuries with interviews or telephone interviews according to inclusion and exclusion criteria by non random sampling. Self designed survey questionnaire for general situation and willingness to pay and health related quality of life survey questionnaire 36 （SF-36） were filled in. Payment card guidance technique of contingent valuation method， SF-6D utility scoring model and multiple linear regression model were adopted. Results The estimated loss of economic welfare for the patients with work-related spinal cord injury was 48129.15 yuan / year， accounting for 88.33% of the average annual income of the individual injured， and 56.08% of the annual income of the family. Personal income and family size had a positive impact on WTP. Conclusion When the contingent valuation method is used to estimate the economic welfare loss or the economic burden of diseases， the effects of income should be considered. Catastrophic diseases or injuries， including spinal cord injuries， may be fatal to the loss of personal economic benefits. Economic compensation has some limitations in reducing the economic welfare losses of the injured.The government should pay more attention to the management of disability， strengthen the support of social resource， promote the social work and return， reduce non market economic welfare losses caused by disability of the family， social network， social work and job change. In addition， the importance of prevention is particularly important for this catastrophic injury.endprint

[Key words] Work-related injury； Spinal cord injury； Quality of life； Willingness to pay； Disease economic burden

脊髓損傷是一種高致殘性損害，患者長(zhǎng)期存在功能障礙和多種并發(fā)癥，限制了其參與正常的勞動(dòng)

和日常生活，給患者帶來了長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)福利損失。由于健康變化給個(gè)人帶來的整體經(jīng)濟(jì)福利損失難以通過市場(chǎng)交易觀察獲得，因此需要通過對(duì)特定結(jié)果或最大效用進(jìn)行陳述或顯示偏好進(jìn)行間接估計(jì)。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為支付意愿（WTP）在商品和服務(wù)使用的經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估上提供了一個(gè)潛在的利益量化途徑，將疾病的所有可能影響都計(jì)算進(jìn)去，包括直接、間接和無形成本，也即將市場(chǎng)和非市場(chǎng)生產(chǎn)、消費(fèi)的價(jià)值以及非勞動(dòng)收入納入計(jì)算，從而反映疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或因?yàn)榧膊淼慕?jīng)濟(jì)福利損失[1-3]。有學(xué)者使用條件價(jià)值評(píng)估法對(duì)腦外傷患者家庭、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚病、糖尿病等疾病經(jīng)濟(jì)福利損失進(jìn)行測(cè)量[4-7]。本研究使用條件價(jià)值法評(píng)估工傷脊髓損傷患者因脊髓損傷造成的經(jīng)濟(jì)福利損失的支付意愿，并對(duì)其影響因素進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1～6月，課題組面談或電話訪談了廣州因工傷導(dǎo)致脊髓損傷患者79例，通過調(diào)查了解脊髓損傷工傷患者個(gè)人基本情況、健康相關(guān)生命質(zhì)量和改善當(dāng)前健康狀況的支付意愿。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：具有與脊髓損傷直接相關(guān)的職業(yè)傷害史；診斷符合ICD-10損傷與中毒S14-S34以及T81相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。受傷3個(gè)月以上。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、燒傷和嚴(yán)重胸腹腔復(fù)合傷、且傷情未愈者。

1.2 方法

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，采用非隨機(jī)抽樣，通過面談或電話訪談的形式對(duì)79例工傷脊髓損傷患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.1 條件價(jià)值評(píng)估法 條件價(jià)值評(píng)估法是一種陳述偏好評(píng)估方法，利用效用最大化原理，以得到商品或服務(wù)的價(jià)值為目的，模擬市場(chǎng)中對(duì)某項(xiàng)服務(wù)功能改善的支付意愿或放棄某項(xiàng)服務(wù)功能而授償意愿，以此揭示被調(diào)查者對(duì)商品或服務(wù)的偏好。條件價(jià)值評(píng)估法可以用于評(píng)估物品或服務(wù)的利用價(jià)值和非利用價(jià)值，并被認(rèn)為是用于非利用價(jià)值評(píng)估的唯一方法[8]。本調(diào)查使用支付卡引導(dǎo)技術(shù)，參考相關(guān)文獻(xiàn)的核心問題設(shè)置方式，本調(diào)查支付卡式核心問題：“如果存在一種治療方式能夠全面恢復(fù)健康，最多愿意每年從收入中支出多少元”。根據(jù)預(yù)調(diào)查情況，選擇0、2000、10000、20000、30000、40000、50000、80000、100000和160000元等10個(gè)數(shù)值作為投標(biāo)值，超過最高投標(biāo)值的，請(qǐng)被調(diào)查者標(biāo)明金額。平均支付意愿E（WTP）通過離散變量WTP的數(shù)學(xué)期望公式計(jì)算獲得[9]：

Ai為投標(biāo)數(shù)額，wi為受訪者選擇該數(shù)額的比率，n為可供選擇的數(shù)額數(shù)。由于存在0支付意愿，按照spike模型進(jìn)行校正[10]，校正公式為：

1.2.2 健康效用 SF-6D是建立在健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷36簡(jiǎn)表（SF-36）基礎(chǔ)上的效用測(cè)量工具，SF-36量表廣泛運(yùn)用于健康相關(guān)的生存質(zhì)量測(cè)定和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域，研究顯示，SF-36量表適用于中國(guó)國(guó)人[11]。SF-36在脊髓損傷生存質(zhì)量研究中使用也較為廣泛[12-13]。SF-6D包括含有6個(gè)屬性的多屬性健康狀態(tài)分類系統(tǒng)和一個(gè)評(píng)分表，這個(gè)分類系統(tǒng)是以SF-36問卷調(diào)查所獲得的信息為基礎(chǔ)。6個(gè)健康狀態(tài)分類為軀體功能（PF）、角色限制（RL）、社會(huì)功能（SF）、疼痛（PAIN）、精神健康（MH）、活力（VIT）。SF-6D效用值在0-1之間，即死亡-健康量表中的效用值[14-15]。

SF-6D效用值=C+PF+RL+SF+PAIN+ MH+VIT+ MOST。 （C為常數(shù)項(xiàng)；MOST=-0.07，如果任意一個(gè)維度處于最嚴(yán)重的水平，該項(xiàng)目就要用到）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。多元線性回歸模型對(duì)工傷脊髓損傷患者WTP影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 受訪者社會(huì)人口學(xué)特征

被調(diào)查人員中，男性為主，男性65人（82.28%），女性14人（17.72%）。受傷時(shí)平均年齡34.96±9.00歲。調(diào)查時(shí)平均年齡為44.63±14.33歲，其中21-39歲年齡組人數(shù)為29人（36.71%），40-54歲年齡組34人（43.04%），55歲及以上年齡組16人（20.25%）。有配偶（已婚）有59人（76.62%），其余未婚、離異和喪偶者18人（23.38%）。受教育程度以初中及以下為主，有45人（56.96%），高中19人（24.05%），大專及以上15人（18.99%）。平均受傷年數(shù)9.19±12.08年，5年及以內(nèi)的有46人（58.33%），5年以上33人（41.77%）。損傷部位為頸段的有18人（23.08%）胸段損傷有45人（57.69%），腰至馬尾段損傷有15人（19.23%）；損傷類型主要為完全性損傷，有52人（73.24%），不完全損傷19人（26.76%）。慢性期并發(fā)癥數(shù)量較多，有5個(gè)及以上并發(fā)癥的人數(shù)為50人（63.29%），5個(gè)以下并發(fā)癥的人數(shù)為29人（36.71%）。個(gè)人和家庭收入水平均不高，傷后個(gè)人年平均收入54071.67±29116.04元、傷后家庭年平均收入85826.96±53866.74元/年，低于2016年廣州市社會(huì)平均工資（66840元）的有45人（62.50%），家庭人均收入低于2016年廣東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（37684元/年）的有60人（86.96%）。

2.2 支付意愿

本次測(cè)量得到的經(jīng)濟(jì)福利損失估計(jì)主要反映被調(diào)查人因脊髓損傷帶來的功能障礙、疼痛、家庭影響和預(yù)期收入損失等市場(chǎng)和非市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)福利損失。被調(diào)查者在當(dāng)前健康水平的情況下，愿意支付一定的貨幣以獲得健康效用最大化，這部分貨幣價(jià)值反映了被調(diào)查者對(duì)健康損失的偏好，即脊髓損傷帶來的經(jīng)濟(jì)福利損失的貨幣價(jià)值。如表1所示，92.39%的被調(diào)查者給出了正支付意愿，支付意愿主要分布在1、3、5、10萬元等4個(gè)數(shù)值上。支付意愿數(shù)學(xué)期望E（WPT）為52082.19元/年，按照spike模型進(jìn)行校正，E（WTP）為48129.15元/年。校正后支付意愿占被調(diào)查者個(gè)人傷后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。被調(diào)查者健康效用值均值為（0.55±0.11）。endprint

2.3 WTP的影響因素分析

對(duì)WTP的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步回歸方法。對(duì)WTP進(jìn)行以e為底的對(duì)數(shù)變換，使其符合正態(tài)分布。根據(jù)文獻(xiàn)篩選納入變量，將性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、傷后個(gè)人月收入、傷后家庭月收入、家庭成員數(shù)、受傷年數(shù)、是否工作、現(xiàn)存并發(fā)癥數(shù)量、損傷部位、損傷類型、SF-6D健康效用值引入模型，對(duì)分類變量設(shè)置啞變量。如表2所示，傷后月收入、家庭成員數(shù)、損傷部位、教育程度、年齡、SF-6D健康效用值進(jìn)入模型，傷后月收入和家庭成員數(shù)對(duì)WTP有正向影響，影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。損傷部位節(jié)段越高WTP值越大。教育程度為大專的比其他兩組人群WTP值高，但是相對(duì)而言，高中教育人群WTP值在3組中最低。年齡越小，WTP值越低。SF-6D健康效用值高于0.6和低于0.5的WTP值較低，SF-6D健康效用值居中者（0.51～0.59）支付意愿相對(duì)較強(qiáng)。損傷部位、教育程度、年齡和SF-6D健康效用值等分組間WTP值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R2=0.31，即模型所納入的變量解釋了WTP值變化的31%。

3 討論

在應(yīng)用條件價(jià)值評(píng)估法進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等相關(guān)研究中，均發(fā)現(xiàn)支付意愿受到個(gè)人收入水平的影響明顯[5，11，15]。以條件價(jià)值評(píng)估法測(cè)定的疾病經(jīng)濟(jì)福利損失易受到“富人”比“窮人”、“相對(duì)不健康者”比“相對(duì)健康者”支付意愿差異的影響。本測(cè)量對(duì)WTP的影響因素分析也顯示收入水平是該值的主要影響因素，個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀態(tài)決定了如何選擇投標(biāo)值。由于嚴(yán)重致殘性疾病患者具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性的特異性，如脊髓損傷患者中更多的出現(xiàn)低收入人群，在收入限制的情況下，以WTP值估計(jì)疾病經(jīng)濟(jì)福利損失將造成低估。因此，如果對(duì)WTP值進(jìn)行收入校正，或者以WTP與收入的比值進(jìn)行評(píng)估的話，對(duì)疾病造成的經(jīng)濟(jì)福利損失嚴(yán)重程度的估計(jì)將更加清晰。本次調(diào)查，工傷脊髓損傷患者對(duì)脊髓損傷帶來的個(gè)人經(jīng)濟(jì)福利損失估計(jì)占個(gè)人年收入的88.33%，而考慮家庭年收入時(shí)，也達(dá)到56.08%。其他使用條件價(jià)值評(píng)估法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮膚病和慢性前列腺炎的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示被調(diào)查人支付意愿占家庭年收入的比例分別為22%、1.33%～4.88%和24.58%[3-4，11]。與本次調(diào)查比較，提示支付意愿與收入比值能夠較好的反映疾病經(jīng)濟(jì)福利損失的嚴(yán)重程度，同時(shí)克服因疾病帶來的人群實(shí)際經(jīng)濟(jì)收入水平特異性的影響。

脊髓損傷帶給患者的經(jīng)濟(jì)福利損失接近完全損失。工傷脊髓損傷患者對(duì)脊髓損傷帶來的個(gè)人經(jīng)濟(jì)福利損失估計(jì)接近其年收入，即，當(dāng)以個(gè)人收入為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，脊髓損傷對(duì)個(gè)人總體經(jīng)濟(jì)福利損失接近完全損失。Keijin Hashimoto在日本應(yīng)用WTP估計(jì)腦外傷后遺癥家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究中發(fā)現(xiàn)腦外傷后遺癥家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與死亡率極高的疾病基本上一致[2]。包括脊髓損傷在內(nèi)的災(zāi)難性疾病或損傷對(duì)個(gè)人經(jīng)濟(jì)福利損失可能趨近與死亡。

家庭人員數(shù)對(duì)工傷脊髓損傷患者的支付意愿存在明顯影響。由于工傷脊髓損傷患者多為青壯年勞動(dòng)力，是家庭的重要經(jīng)濟(jì)支柱，家庭規(guī)模大往往意味著家庭負(fù)擔(dān)更重，因脊髓損傷導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟(jì)福利變化更加明顯。這一點(diǎn)與臺(tái)灣學(xué)者在糖尿病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的研究不同，對(duì)于糖尿病患者而言，家庭人數(shù)越多，支付意愿越低，同時(shí)該影響因素的作用不明顯 [7]。提示脊髓損傷這類災(zāi)難性疾病以及工傷人群經(jīng)濟(jì)福利損失的影響因素可能存在特殊性，需要在各種支持和干預(yù)中考慮家庭因素，以減輕傷者非市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)福利損失。與其他類似研究結(jié)論不同，本次研究顯示W(wǎng)TP與健康效用值分組之間呈現(xiàn)0.5及以下分組支付意愿低。這可能是由于現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)政策對(duì)傷殘?jiān)絿?yán)重者給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額度越高，傷者對(duì)于現(xiàn)狀的滿意度有可能升高，在一定程度上減少了重殘者的經(jīng)濟(jì)福利損失。

考慮現(xiàn)實(shí)的政策因素，在工傷保險(xiǎn)政策下，工傷脊髓損傷患者傷后得到長(zhǎng)期的醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)收入補(bǔ)償，其可觀察到的個(gè)人市場(chǎng)性經(jīng)濟(jì)福利損失（如個(gè)人收入損失和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)）并不嚴(yán)重。由于脊髓損傷的高致殘性，即使在保險(xiǎn)支付充足的情況下，患者個(gè)人體驗(yàn)到的經(jīng)濟(jì)福利損失仍然很高，提示僅僅依靠經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)并不足以解決嚴(yán)重傷殘患者經(jīng)濟(jì)福利損失問題。對(duì)于這類人群，政府應(yīng)該更加注重殘疾管理，加強(qiáng)社會(huì)資源的支持，促進(jìn)其社會(huì)和工作回歸，減少因傷殘帶來的家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社交和工作變化引起的非市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)福利損失。此外，對(duì)于這種災(zāi)難性傷害，加強(qiáng)預(yù)防的意義尤其重要。

本研究的不足之處在于樣本量較少，對(duì)脊髓損傷經(jīng)濟(jì)福利損失估計(jì)和影響因素探討不足。此外，支付卡引導(dǎo)技術(shù)容易造成支付意愿的低估。

[參考文獻(xiàn)]

[1] World health organization. WHO Guide to Identifying the Economic Consequences of Disease and Injury [M]. Switzerland： WHO Press， 2009： 79-80.

[2] 陳琪，唐碧菡，劉麗娟. 條件價(jià)值評(píng)估在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（ 12） ： 35-36.

[3] LOOMIS JB，WALSH RG. Recreation Economic Decisions，Comparing Benefits and Costs[M]. State College，Pennsylvania： Venture Publishing，1997：1-440。

[4] Keijin Hashimoto， Toshinori Nakamura，Ichiro Wada， et al. How Great is Willingness to Pay for Recovery from Sequelae after Severe Traumatic Brain Injury in Japan？ [J].Rehabilitation Medicine， 2006，38：141-143.endprint

[5] Mark S. Thompson. Willingness to Pay and Accept Risks to Cure Chronic Disease [J]. American Journal of Public Health，1986，76（4）：392-396.

[6] Anne M. Seidler1， Ahmed M. Bayoumi， Mary K. Goldstein， et al. Willingness to Pay in Dermatology： Assessment of the Burden of Skin Diseases [J]. Journal of Investigative Dermatology，2012，132：1785-1790.

[7] K. Chang. Comorbidities， Quality of Life and Patients Willingness to Pay for a Cure for Type 2 Diabetes in Taiwan [J]. Public Health，2010，24：284-294.

[8] 張志強(qiáng)，徐中民，程國(guó)棟.條件價(jià)值評(píng)估法的發(fā)展與應(yīng)用[J].地球科學(xué)進(jìn)展，2003，18（3）：454-463.

[9] 陳紅光，王秋丹，李晨洋.支付意愿引導(dǎo)技術(shù)： 支付卡式、單邊界二分式和雙邊界二分式的比較———以三江平原生態(tài)旅游水資源的非使用價(jià)值為例.應(yīng)用生態(tài)學(xué)報(bào)，2014，25（9）：2709-2715.

[10] Bengt Kristr m. Spike Models in Contingent Valuation[J]. American Journal Agricultural Economics，1997， 79 （3） ：1013-1023.

[11] 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測(cè)試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36（2）：109-113.

[12] Hill MR， Noona VK， Sakakibrara BM， et al. Quality of Life Instruments and Definitions in Individuals with Spinal Cord Injury： a Systematic Review [J]. Spinal Cord， 2010，48（6）：438-450.

[13] Ware JE Jr. SF-36 Health Survey Update[J]. Spine， 2000， 25（24）： 3130-3139.

[14] Brazier， J.， Roberts， J.， Deverill，M. The estimation of a Preference-Baced Measure of Health from the SF-36[J]. Journal of Health Economics， 2002，21（2）：271-292.

[15] Michael F. Drummond， Mark J. Sculpher， George W. Torrance. 衛(wèi)生保健項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：163-166.

[16] King JT Jr， Tsevat J， Lave JR， et al. Willingness to Pay for a Quality Adjusted Life Year： Implications for Societal Health Care Resource Allocation[J]. Medical Decision Making，2005，25：667-677.

（收稿日期：2017-06-02）endprint