鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科(河南 鄭州 450052)

李 娟 高雪梅 程敬亮

MRI對直腸腺瘤的診斷價值及臨床分析

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科(河南 鄭州 450052)

李 娟 高雪梅 程敬亮

目的探討直腸腺瘤的MRI影像學(xué)特征，提高對直腸腺瘤的診斷水平。方法 對26例經(jīng)手術(shù)病理證實的直腸腺瘤病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果26例直腸腺瘤中管狀腺瘤4例，管狀絨毛狀腺瘤17例，絨毛狀腺瘤5例。MRI影像特征有：從黏膜層向腔內(nèi)呈團(tuán)塊狀或菜花狀生長，腸壁無增厚，寬基底生長；平掃T1WI以低信號為主，T2WI以稍高信號為主，b=800s/mm2時DWI輕度擴(kuò)散受限呈稍高信號，增強(qiáng)掃描以輕中度強(qiáng)化為主；病灶與直腸壁相貼時留下通氣的間隙20例，可作為直腸腺瘤的特征性表現(xiàn)。結(jié)論 MRI有助于直腸腺瘤的診斷及鑒別。

直腸腫瘤；腺瘤；磁共振

直腸腺瘤是由異型增生的腺上皮所構(gòu)成的良性腫瘤，直腸腺瘤與直腸癌發(fā)生率的正相關(guān)性已得到流行病學(xué)證實，早期切除可避免直腸癌的發(fā)生[1-2]。本文收集26例經(jīng)病理證實的直腸腺瘤的臨床資料，對其MRI影像特征進(jìn)行分析，旨在提高術(shù)前診斷直腸腺瘤的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 資料收集本院2011年12月～2016年12月經(jīng)臨床檢查及手術(shù)病理明確診斷的直腸腺瘤26例，其中男12例，女14例，男女之比1:1.2。年齡37～81歲，平均58歲。病程4天至4年，平均15.9月。主要臨床表現(xiàn)有肛門下墜伴排便習(xí)慣改變11例，便血10例，腹瀉3例，排便困難1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。所有病例術(shù)前均行常規(guī)直腸指檢，21例可觸及瘤體。

1.2 方法MRI檢查前囑患者盡量排空內(nèi)容物，無需灌腸。使用Siemens Skyra 3.0T超導(dǎo)型磁共振和18通道相控陣線圈，受試者取仰臥位。掃描序列及參數(shù)：矢狀位快速自旋回波(TSE)序列T2WI：TR 5100ms，TE86ms，F(xiàn)OV 28×28cm，矩陣320×320；脂肪抑制冠狀位TSE序列T2WI：TR 4800ms，TE86ms，F(xiàn)OV 28×35cm，矩陣320×320；橫軸位TSE序列T2WI：TR 4500ms，TE 86ms，F(xiàn)OV 20×20cm，矩陣640×640；橫軸位自旋回波(SE)序列T1WI：TR 680ms，TE 20ms，F(xiàn)OV 20×20cm，矩陣320×320；橫軸位T2WI及T1WI采用小FOV掃描。橫軸位DWI：擴(kuò)散敏感因子b值采用0、800s/mm2，TR4400ms，TE85ms，F(xiàn)OV 28×28cm，矩陣192×192，NEX4；上述序列層厚4mm，層間距0.4mm。動態(tài)增強(qiáng)采用vibe序列連續(xù)掃描21個時相，TR4.1ms，TE1.9ms，F(xiàn)OV 27×38cm，層厚3mm，無間隔掃描，矩陣320×320，NEX1；延遲增強(qiáng)采用脂肪抑制矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描，TR4.3ms，TE2.0ms，F(xiàn)OV矢狀位、冠狀位32×32cm，橫軸位28×28cm，層厚3mm，層間距0.3mm，矩陣320×320。對比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液(馬根維顯：德國拜耳公司)，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注推入，劑量為0.2mmol/kg體重，注射速率為2ml/s，藥物注射完畢后再以同樣速率注入20ml生理鹽水以便沖洗血管。

1.3 圖像分析由兩名高年資MRI診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片并取得一致意見，對26例直腸腺瘤患者的MRI征象進(jìn)行觀察與分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前MRI診斷結(jié)果術(shù)前診斷直腸腺瘤20例，診斷腺瘤可疑癌變4例，診斷直腸癌2例。

2.2 術(shù)后病理類型管狀腺瘤4例；管狀絨毛狀腺瘤17例（見圖1-4），其中輕度不典型增生4例，中-重度不典型增生7例，癌變4例；絨毛狀腺瘤5例（見圖5-8），癌變4例（見表1）。

2.3 MRI征象①病變位置：4例位于直腸中上段(距肛緣10～15cm)，16例位于直腸中段(距肛緣5～10cm)，6例位于直腸下段(距肛緣＜5cm)。②單發(fā)18例，占69%；多發(fā)8例，占31%。③形態(tài)特征：團(tuán)塊狀11例，菜花狀13例，不規(guī)則狀2例；瘤體直徑＜2.0cm者6例，≥2.0cm者20例；腸壁無增厚18例，增厚8例；腸腔變窄24例，擴(kuò)張變薄2例；寬基底生長21例，窄基底帶蒂生長5例。④信號特征：平掃T1WI低信號13例，稍低信號7例，等信號6例；T2WI高信號4例，稍高信號20例，等信號2例，其中7例信號較混雜；b=800s/mm2時 DWI輕度擴(kuò)散受限呈稍高信號16例，明顯擴(kuò)散受限呈高信號10例；增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化18例，明顯強(qiáng)化8例，時間-信號強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,TIC)多為靜脈期輕中度強(qiáng)化后信號強(qiáng)度維持在一個平臺水平(見圖9-11)。⑤病變與直腸壁相貼時留下通氣的間隙20例(見圖2、9)，可作為直腸腺瘤的特征性表現(xiàn)(見表2)。

3 討 論

3.1 概述直腸息肉是指直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉。腫瘤性息肉，即指腺瘤性息肉，與直腸癌關(guān)系密切，約80%的直腸癌由直腸腺瘤演變而來[3-4]?，F(xiàn)代分子生物學(xué)大量研究揭示，在結(jié)直腸癌的發(fā)展過程中涉及到癌基因(K-ras等)的激活和抑癌基因(APC、P53、DCC等)的失活，這些基因的改變遵循一定的順序，即是在由“正常細(xì)胞→腺瘤→腺癌→轉(zhuǎn)移”的演變過程中依次發(fā)生“APC→K-ras→P53→DCC”的基因突變[5-6]。有研究表明，直腸腺瘤的發(fā)生與年齡有關(guān)，好發(fā)年齡在50～80歲。高脂血癥與腺瘤的發(fā)生呈正相關(guān)，絨毛狀腺瘤患者的血清總膽固醇水平高于管狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤患者[7-8]。國內(nèi)外研究表明2型糖尿病是結(jié)直腸腺瘤的危險因素，胰島素治療增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險，因此，對于2型糖尿病患者，建議在治療過程中及早進(jìn)行腸道腫瘤篩查，預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生[9-10]。

3.2 直腸腺瘤的病理基礎(chǔ)腺瘤是黏膜腺體組織增生肥大，形成皺襞樣蒂狀結(jié)構(gòu)，繼而黏膜層甚至黏膜下層組織增生，通過蒂部向腺瘤內(nèi)伸展[11]。腺瘤從組織學(xué)類型上分為管狀腺瘤，管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤。管狀腺瘤絨毛成分占20%以下，大多有蒂；絨毛狀腺瘤絨毛成分占80%以上，病理上絕大多數(shù)為廣基，與腸壁緊密相連；管狀絨毛狀腺瘤由管狀和絨毛狀結(jié)構(gòu)混合而成，常出現(xiàn)不同程度的異型增生，形態(tài)學(xué)和生物學(xué)表現(xiàn)介于兩者之間[12]。本組4例管狀腺瘤3例有蒂，17例管狀絨毛狀腺瘤16例為廣基，5例絨毛狀腺瘤4例為廣基，寬基底為大多數(shù)直腸腺瘤的特點。

表1 26例直腸腺瘤術(shù)后病理類型

表2 26例直腸腺瘤的MRI征象

圖1-4 女，57歲，直腸管狀絨毛狀腺瘤。圖1 橫軸位T1WI示菜花狀新生物呈稍長T1信號；圖2 橫軸位T2WI示菜花狀新生物呈稍長T2信號，腸壁無增厚，腸腔狹窄，寬基底生長，病變與直腸壁相貼時留下通氣的間隙(箭頭)；圖3 b=800s/mm2時DWI病變輕度擴(kuò)散受限呈稍高信號；圖4 橫軸位增強(qiáng)病變呈中度不均勻強(qiáng)化。圖5-8 女，59歲，直腸絨毛狀腺瘤伴癌變。圖5 橫軸位T1WI示團(tuán)塊狀新生物呈長T1信號；圖6 橫軸位T2WI示腸壁增厚，腸腔狹窄，團(tuán)塊狀新生物呈稍長T2信號，寬基底生長，病變侵犯肌層(箭頭)；圖7 b=800s/mm2時DWI病變擴(kuò)散受限呈不均勻高信號；圖8 橫軸位增強(qiáng)病變呈中度不均勻強(qiáng)化。圖9-11 男，63歲，絨毛狀腺瘤。圖9 橫軸位T2WI示菜花狀新生物呈稍長T2信號，腸壁無增厚，腸腔狹窄，寬基底生長，病變與直腸壁相貼時留下通氣的間隙(箭頭) ；圖10 橫軸位增強(qiáng)圖像上選取感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，1為病變區(qū)，2為肌肉組織，3為血管；圖11 時間-信號強(qiáng)度曲線示病變靜脈期輕中度強(qiáng)化后信號強(qiáng)度維持在一個平臺水平(實線)。

3.3 直腸腺瘤的MRI影像表現(xiàn)MRI具有高的軟組織分辨率，是一種非?？煽康脑u價息肉組織的影像學(xué)方法，可以準(zhǔn)確的評估腫瘤生長及直腸腔內(nèi)、外的情況，還能夠反映病變的血供情況，在直腸疾病診斷中的應(yīng)用日益廣泛。本組直腸腺瘤的MRI表現(xiàn)多為：從黏膜層向腔內(nèi)呈團(tuán)塊狀或菜花狀生長，腸壁無增厚，寬基底生長；平掃T1WI以低信號為主，T2WI以稍高信號為主，b=800s/mm2時DWI輕度擴(kuò)散受限呈稍高信號，增強(qiáng)掃描以輕中度強(qiáng)化為主；病灶與直腸壁相貼時留下通氣的間隙，一般邊界清晰，無黏膜下層肌層侵犯。

DWI是反映細(xì)胞完整性、組織細(xì)胞密度及微血管灌注的技術(shù)。直腸腺瘤是由正常直腸腺上皮細(xì)胞增生形成，水分子擴(kuò)散運動輕度受限，在DWI多呈稍高信號；而直腸癌主要是由于腫瘤細(xì)胞增生導(dǎo)致細(xì)胞密度增加、細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散運動受限明顯，在DWI常呈明顯高信號。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描能反映病變的血供情況，有研究發(fā)現(xiàn)，直腸腺瘤的血管粗細(xì)均勻，走行自然，增強(qiáng)掃描以靜脈期輕中度強(qiáng)化為主，本組良性腺瘤動態(tài)增強(qiáng)的時間-信號強(qiáng)度曲線與之相符；而腺瘤惡變或直腸癌等惡性腫瘤的血管不均勻增粗，增強(qiáng)掃描以動脈期顯著強(qiáng)化為主[13-14]。

3.4 直腸腺瘤惡變的相關(guān)因素及手術(shù)方式的選擇從腺瘤惡變單因素分析來看，腺瘤的惡變與病變的大小有明確相關(guān)性，直徑＞2cm時，其惡變率明顯升高。從組織類型來看，管狀腺瘤的惡變率為5%，管狀絨毛狀腺瘤為22%，絨毛狀腺瘤為40%。無蒂或廣基的絨毛狀腺瘤以及瘤體直徑＞2cm時其癌變率，復(fù)發(fā)率也高[15-16]。若MRI上邊界不清或有黏膜下層肌層侵犯則提示腺瘤惡變可能，本組8例惡變的管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤均為廣基，直徑均＞2cm，與文獻(xiàn)相符；其中4例術(shù)前診斷為直腸腺瘤惡變，因為有黏膜下層肌層侵犯；2例診斷為直腸癌，因為其腺瘤特征不明顯，MRI表現(xiàn)為腸壁增厚，軟組織腫塊影向黏膜下層肌層浸潤；2例術(shù)前未明確診斷惡變，考慮與MRI上浸潤深度不夠有關(guān)，病理證實病變僅侵及黏膜下層。

3.5 鑒別診斷直腸腺瘤需與直腸癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等相鑒別。直腸癌常引起粘液便、消瘦及里急后重等癥狀，直腸指診可捫及質(zhì)硬腫塊，活動度小。病理上，直腸癌從黏膜面生長，往往侵犯黏膜下層、肌層，從而形成腸壁僵硬增厚、腸腔狹窄的特征。直腸腺瘤自黏膜面生長，向腔內(nèi)匍匐式或菜花狀生長為主。MRI對直腸腺瘤的診斷及與直腸癌的鑒別有一定價值，對不典型腺瘤的惡變與直腸癌的鑒別相對困難，需結(jié)合組織病理學(xué)檢查。直腸淋巴瘤主要有腹痛、乏力及消瘦等癥狀，MRI可表現(xiàn)為黏膜下腫塊，信號均勻，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。直腸間質(zhì)瘤是常見的間葉組織來源的腫瘤，MRI表現(xiàn)為圓形或分葉狀腫塊，邊界清晰，外生性傾向，對周圍臟器以推移改變?yōu)橹鳎谎┹^豐富，可出現(xiàn)壞死或囊變[17-19]。

綜上所述，直腸腺瘤的MRI影像表現(xiàn)有一定的特征性，從黏膜層向腔內(nèi)呈團(tuán)塊狀或菜花狀生長，腸壁無增厚，寬基底生長；平掃T1WI以低信號為主，T2WI以稍高信號為主，b=800s/mm2時DWI輕度擴(kuò)散受限呈稍高信號，增強(qiáng)掃描以輕中度強(qiáng)化為主；病灶與直腸壁相貼時留下通氣的間隙，在T2WI顯示最好，可作為直腸腺瘤的特征性表現(xiàn)。MRI可清晰顯示直腸腺瘤及其周圍結(jié)構(gòu)，對直腸腺瘤的診斷及鑒別有一定的價值。本研究的局限性在于樣本量較少，未進(jìn)行大樣本統(tǒng)計學(xué)分析，我們將在以后進(jìn)一步研究。

[1]陳孝平,石應(yīng)康,段德生.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:624.

[2]X.-M,Zhang,Z.Wang,H.-R.Hou,et al.A new technique of totally laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction(NOSE) for large rectal adenoma[J].Tech Coloproctol,2015,19(6):355-360.

[3]唐萬旭,李仁業(yè).直腸充滿絨毛樣腺瘤一例[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(6):118-119.

[4]Nicholls RJ，Zinicola R，Binda GA.Indications for colorectal resection for adenoma before and after polypectomy[J].Tech Coloproctol,2004,8(2):291-294.

[5]Makkar R,Pai RK,Burke CA.Sessile serrated polyps：cancer risk and appropriate surveillance[J].Cleve Clin J Med,2012,79(12):865-871.

[6]Zauber AG,Winawer SJ,O’Brien MJ,et al.Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectalcancer deaths[J].N Engl J Med,2012,336(8):687-696.

[7]劉中輝,胡小明,崔勝金,等.代謝綜合征及其相關(guān)指標(biāo)與結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(6):675-679.

[8]Wang YY,Lin SY,Lai WA,et al. Association between adenomas of rectosigmoid colon and metabolic syndrome features in a Chinese population[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(9):1410-1415.

[9]駱秀婷,許岸高,陳利強(qiáng),等.2型糖尿病與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(3):432-434.

[10]Eddi R,Karki A,Shah A,et al.Association of type 2 diabetes and colon adenomas[J].J Gastrointest Cancer,2012,43(1):87-92.

[11]焦榮紅,趙玉珍,楊漪,等.腔內(nèi)彩色多普勒技術(shù)診斷直腸良、惡性腫瘤的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,13(5):321-324.

[12]黃勤,張麗華.大腸鋸齒狀病變的病理學(xué)分類及診斷要點[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2007,23(1):6-8.

[13]張留龍,王萌,李洪福,等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在直腸腫瘤性病變診斷中的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(11):1981-1984.

[14]李洪,馬春,李汝輝,等.64層螺旋CT顯示腫瘤血管征與結(jié)直腸管狀-絨毛狀腺瘤惡變關(guān)系的研究[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(2),295-299.

[15]Marina D,Alessandra C,Lucia M，et al.Rectal villous tumours：MR features and correlation with TRUS in the preoperative evaluation[J].European Journal of Radiology,2010,73(2):329-333.

[16]胡煦晨,楊雪松,劉艷霞,等.結(jié)直腸腺瘤382例癌變相關(guān)危險因素分析[J].中華消化雜志,2016,36(4):271-274.

[17]楊軍克,黃筠洋,黃權(quán),等.3.0T MRI在直腸癌診斷及術(shù)前TN分期中的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(10):102-104.

[18]吳正陽,趙俊功,趙培榮,等.結(jié)腸絨毛狀腫瘤的CT表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志,2011,27(10):1512-1514.

[19]彭衛(wèi)軍,蔣朝霞,師英強(qiáng),等.CT與MRI對直腸間質(zhì)瘤的診斷價值[J].中國實用外科雜志,2006,26(8):610-612.

(本文編輯: 劉龍平)

Application of MRI Imaging in Diagnosis of Rectal Adenoma and Clinical Analysis

LI Juan, GAO Xue-mei, CHENG Jing-liang． Department of MRI, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

ObjectiveTo explore the MRI imaging of rectal adenoma and clinical analysis, and to improve the level of diagnosis．Methods26 cases with rectal adenoma pathologically proved were analysed retrospectively． Results The pathological types of 26 cases included 4 cases of tubular adenoma, 17 cases of tubulovillous adenoma and 5 cases of villous adenoma． The MRI manifestations were as followed: crumb or cauliflower growing from the mucous membrane layer to the lumen, no thickening of rectal wall, wide base． On un-enhanced T1WI the lesions showed hypointense mainly, on T2WI showed slightly hyperintense mainly, on b=800s/mm2DWI showed mild diffusion limited as slightly hyperintense． After contrast administration, the lesions showed slightly-moderately enhancement mainly． There was a venting gap between the tumor and the rectal wall in 20 cases, which were regarded as the characteristic feature of rectal adenoma．ConclusionMRI was of value in the diagnosis and differential diagnosis of rectal adenoma．

Rectal Tumors; Adenoma; Magnetic Resonance Imaging

R735.3+5；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.037

2017-08-07

程敬亮