河南省漯河市第二人民醫(yī)院(漯河市兒童醫(yī)院)影像科(河南 漯河 462001)

宋貴良 趙進(jìn)科 楊洪巍孫林林

小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷分析

河南省漯河市第二人民醫(yī)院(漯河市兒童醫(yī)院)影像科(河南 漯河 462001)

宋貴良 趙進(jìn)科 楊洪巍孫林林

目的分析小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析我院2014年2月至2017年2月經(jīng)病理證實(shí)為腎母細(xì)胞瘤的小兒患者68例，所有病例均行CT平行掃加增強(qiáng)掃描，分析小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，并分析CT征象與手術(shù)病理特征關(guān)系。結(jié)果 患兒病灶大小為74mm×73mm×98mm-146mm×142mm×117mm，分布主要以單側(cè)多見，多發(fā)于上極，病灶多為圓形或類圓形；平掃顯示密度不均勻腫塊，在行增強(qiáng)掃描后病灶部位呈現(xiàn)輕度至中度的不均勻延遲強(qiáng)化，殘存的受推壓的腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”或“環(huán)形”強(qiáng)化；CT診斷鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯準(zhǔn)確率為90.91%，CT診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度為87.50%。結(jié)論 腎母細(xì)胞瘤多發(fā)于5歲以下兒童，經(jīng)CT診斷能準(zhǔn)確的顯示出腎母細(xì)胞瘤的大小、形態(tài)、分布、密度以及侵犯與轉(zhuǎn)移情況，CT表現(xiàn)具有一定的特征性，對(duì)腫瘤分期、臨床治療方案的制定以及預(yù)后判斷有著重要意義?！娟P(guān)鍵詞】小兒；腎母細(xì)胞瘤；體層攝影技術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

腎母細(xì)胞瘤是小兒泌尿系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤之一，是一種胚胎發(fā)育性腫瘤，是腎胚基細(xì)胞在出生后不久因不能正常分化和繼續(xù)增殖所導(dǎo)致的，5歲以下兒童發(fā)病率最高，患兒臨床癥狀表現(xiàn)為腹部腫塊、疼痛、血尿、發(fā)熱、消化系統(tǒng)癥狀等[1-2]。小兒腎母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)迅速，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，威脅其生命安全，因此對(duì)該疾病進(jìn)行早期診斷，盡早進(jìn)行手術(shù)切除治療具有重要的臨床意義[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)小兒腎母細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率也在不斷提高，術(shù)前對(duì)腎臟腫瘤病理分型進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，有利于實(shí)施相應(yīng)的治療手段，CT對(duì)腎母細(xì)胞瘤篩查具有其特征性，因此在手術(shù)治療前進(jìn)行CT診斷非常有必要[4-5]。本次研究我們特選取我院經(jīng)病理證實(shí)為腎母細(xì)胞瘤的小兒患者68例，對(duì)其進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)掃描，期望通過分析CT表現(xiàn)特點(diǎn)提高臨床對(duì)腎母細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，提高影像診斷準(zhǔn)確率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月至2017年2月經(jīng)病理證實(shí)為腎母細(xì)胞瘤的小兒患者68例，其中男39例，女29例，年齡1～9歲，平均年齡(5.03±4.17)歲，右腎34例，左腎31例，雙腎3例，臨床表現(xiàn)為腹部腫塊65例，伴血尿5例，發(fā)熱、腹瀉3例，嘔吐1例。

1.2 方法患兒在受檢前6h開始禁食禁水，于掃描前1h口服濃度為2%的泛影葡胺稀釋液或飲用水200～500mL，充盈胃部幾十二指腸，待患兒停止哭鬧處于冷靜狀態(tài)下后，囑咐其深呼吸后屏氣開始進(jìn)行掃描。掃描機(jī)器采用Philips Brilliance 64CT掃描儀，掃描范圍是由腫塊上方約20mm處到腫塊下方20mm處，掃描層后為5mm，層距為5mm，感興趣區(qū)層厚及層距均為3mm，對(duì)所有患兒行平行掃描后增強(qiáng)掃描，使用碘濃度300g/l的碘普羅胺注射液做為增強(qiáng)對(duì)比劑，用量根據(jù)小兒體重以1.5mL/kg計(jì)算，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，注射流速為1.5～2.5mL/s，注射對(duì)比劑后25～30s行皮質(zhì)期掃描，于55～60s行靜脈期掃描，3～5min行腎盂期掃描，掃描過程中應(yīng)注意對(duì)患兒甲狀腺以及性腺部位做好防護(hù)工作。對(duì)于無法配合檢查的患兒在掃描開始前30min給予100g/L的水合氯醛口服，劑量根據(jù)患兒體重以1mL/kg計(jì)算，口服量最多不超過10mL。

1.3 觀察指標(biāo)由兩名具有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)影像科診斷醫(yī)師在不了解患兒病理結(jié)果的情況下對(duì)所得影像圖像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)患兒腫瘤位置分布，病灶大小、形態(tài)表現(xiàn)、腫瘤物密度以及腎母細(xì)胞瘤鄰近器官、大血管侵犯及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤位置68例小兒腎母瘤細(xì)胞共檢出病灶71個(gè)，其中僅發(fā)生于左腎31個(gè)病灶，僅發(fā)生于右腎34個(gè)病灶，3例雙腎均檢出病灶患兒。其中位于腎中上極共28個(gè)病灶，中極23個(gè)病灶，中下極10個(gè)病灶、下極7個(gè)病灶，累及全腎4個(gè)病灶。

2.2 腫瘤大小、形態(tài)所有病灶中最小病灶大小為74mm×73mm×98mm，最大病灶為146mm×142mm×117mm。71個(gè)病灶中圓形、類圓形病灶48個(gè)，葫蘆形病灶19個(gè)，不規(guī)則形狀病灶4個(gè)；腫瘤邊界清晰53例，腫瘤邊界不清晰18例。16例患兒腎臟輪廓基本消失，19例患兒全腎受累，腎的正常結(jié)構(gòu)完全消失；57例患兒的腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)變薄，殘腎受壓、旋轉(zhuǎn)、移位，行平掃時(shí)可見較大的密度不均勻的軟組織腫物，行增強(qiáng)掃描后變薄的腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值由30～40HU增加到70～110HU，殘存的受推壓的腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”或“環(huán)形”強(qiáng)化，腫瘤的邊界更加清晰，殘腎的移位與腫瘤的位置有關(guān)，可以向前下、外下、外上、內(nèi)后方面移位。

2.3 腫瘤物密度68例患兒腫瘤CT平掃表現(xiàn)為混雜密度軟組織腫塊影，實(shí)質(zhì)區(qū)的密度為30～45HU，平均實(shí)質(zhì)區(qū)密度為(37.52±6.65)HU，液化壞死區(qū)域呈現(xiàn)多發(fā)性、不規(guī)則或裂隙狀的低密度區(qū)，在行增強(qiáng)掃描后病灶部位呈現(xiàn)輕度至中度的不均勻延遲強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見無強(qiáng)化壞死、囊變?cè)?。?2例患者瘤體內(nèi)出現(xiàn)片狀高密度出血灶，7個(gè)病灶密度較為均勻；6個(gè)病灶出現(xiàn)散狀、成堆的小斑片或線點(diǎn)狀鈣化，位于病灶中央或周邊。

2.4 腎母細(xì)胞瘤鄰近器官、大血管侵犯及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)病灶發(fā)生于右腎者有6例出現(xiàn)患兒肝臟出現(xiàn)不同程度的受壓于推移，有1例患兒發(fā)生下腔靜脈瘤栓，2例出現(xiàn)兩下肺轉(zhuǎn)移。病灶發(fā)生于左腎者，有12例出現(xiàn)不同程度的推壓胃腸道、脾臟、胰腺、脾靜脈、腹主動(dòng)脈等周圍組織，有2例患兒累及腎盂，2例患兒出現(xiàn)左側(cè)腎靜脈靜脈癌栓并推移腹主動(dòng)脈，3例患兒出現(xiàn)兩下肺轉(zhuǎn)移。CT增強(qiáng)掃描對(duì)68例腎母細(xì)胞瘤患兒的檢出率為100%，CT診斷鄰近組織結(jié)構(gòu)有侵犯22例，而經(jīng)手術(shù)證實(shí)鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯有20例，準(zhǔn)確率為90.91%，CT診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為8例，經(jīng)病理證實(shí)為7例，準(zhǔn)確度為87.50%，CT診斷鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果一致性好，見表1。

2.5 典型病例CT圖像分析見圖1-7。

3 討 論

隨著社會(huì)、環(huán)境的不斷變化，小兒腫瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其中腎母細(xì)胞瘤是小兒最常見的腹部惡性腫瘤之一。腎母細(xì)胞瘤多發(fā)于5歲以下兒童，男女發(fā)病率無差異，腎母細(xì)胞瘤大多發(fā)生于腎包膜下的腎實(shí)質(zhì)，惡性腫瘤起源于腎胚芽的初級(jí)間葉細(xì)胞，主要由間葉組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞以及幼稚的胚基細(xì)胞組成，多為邊界清晰、有包膜的實(shí)體瘤[6]。小兒腎母細(xì)胞瘤的惡性程度高，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，腫瘤一旦侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)腎臟造成浸潤(rùn)破壞，患兒臨床可能出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、尿血等癥狀[7]。降低腎母細(xì)胞瘤小兒死亡率，延長(zhǎng)患兒生存時(shí)間是目前研究重點(diǎn)，判斷腫瘤預(yù)后結(jié)果與腫瘤大小無關(guān)，而與腫瘤的組織學(xué)類型密切相關(guān)，因此臨床掌握病理分期對(duì)治療方案的制定和預(yù)后的判斷有著重要意義[8]。臨床上對(duì)腎母細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷方法多種多樣，其中CT在該疾病的診斷中具有較高的敏感度和分辨率，圖像后處理技術(shù)能更加清楚的顯示出病變以及周圍組織情況，探知腎母細(xì)胞瘤是否對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)造成侵犯，有無發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，有利于判斷患者是否能接受手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)方案的選擇有著重要作用[9-10]。

表1 腎母細(xì)胞瘤CT征象與手術(shù)病理特征關(guān)系分析

曹淑麗[11]等研究者認(rèn)為，CT影像能清晰的顯示腫瘤周圍組織浸潤(rùn)程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還可以確定腎組織的損傷程度、范圍，通過對(duì)腫塊的CT強(qiáng)化表現(xiàn)判斷腫塊有無血管供應(yīng)，能幫助判斷腫瘤良惡性。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，本組病例中患兒病灶體積均較大，且均以膨脹性生長(zhǎng)為主，病灶形態(tài)多以圓形或類圓形為主，邊界清晰，少數(shù)病例由于腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，突破了包膜，侵犯周圍結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腫瘤邊緣模糊。腫瘤侵犯血管后會(huì)表現(xiàn)為血管擴(kuò)大，平掃呈低密度，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。本組病例中有57例患兒的腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)變薄，使殘腎受壓、旋轉(zhuǎn)、移位，殘存的受推壓的腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”或“環(huán)形”強(qiáng)化，此為腎母細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，有利于臨床對(duì)腎母細(xì)胞瘤和其他惡性腫瘤侵犯腎臟，例如透明細(xì)胞肉瘤、腎透明細(xì)胞癌、惡性畸胎瘤等腫瘤相辨別。

腎母細(xì)胞瘤的分期是評(píng)估疾病、制定診療方案、判斷預(yù)后的基本依據(jù)，I、II期腎母細(xì)胞瘤患者經(jīng)過合理的治療其成活率能保證在90%以上。I期腫瘤局限于包膜內(nèi)，腎包膜完整，瘤體為對(duì)周圍組織造成侵犯；II期腫瘤增大擴(kuò)散至腎盂外，但是通過手術(shù)能完全切除；III期腹部有非血源性的腫瘤殘存，腎門、主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)受到侵襲，腹膜發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)不能完全切除腫瘤；IV期淋巴已發(fā)生遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移；V期雙側(cè)腎均見腎母細(xì)胞瘤。通過CT影像能確定腫瘤的大小、侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)疾病的分期判斷有著重要意義[12]。由本次研究可見，CT診斷鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯準(zhǔn)確率為90.91%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度為87.50%，與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高。

小兒腎母細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)具有典型性，不過仍然要注重對(duì)這類腫瘤及其他腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別，如透明細(xì)胞肉瘤、嗜酸性腺瘤、惡性橫紋肌樣瘤等。其中惡性橫紋肌樣瘤較為少見，容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移；透明細(xì)胞瘤在1-5歲兒童中患病率高，骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大；嗜酸性腺瘤在年長(zhǎng)兒童中常見，腎包膜外腫塊密度混雜，有完整包膜，和正常腎臟組織間存在清晰分界。在腫瘤鑒別時(shí)，可將CT與其他影像手段結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上，小兒腎母細(xì)胞瘤CT影像學(xué)診斷具有特征性，對(duì)臨床評(píng)估和診療具有重要的價(jià)值。

圖1-3 患兒年齡3歲，性別男，觀察CT圖像可見左側(cè)腎臟有一巨大的橢圓形囊實(shí)性腫塊影，邊界清晰，腫塊大小約為6.4cm×7.0cm×8.5cm，CT值約為25HU，病灶腫塊內(nèi)以液體密度為主，可見分隔，對(duì)病灶進(jìn)行增強(qiáng)掃描液體密度影無強(qiáng)化，而殘存的腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”改變，腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界清晰。脾臟與胃受壓而上移位，腹主動(dòng)脈以及胰腺頭部均受壓向右側(cè)移位。圖4-5 患兒年齡4歲，性別男，CT征象提示右腎腫瘤破裂出血并腎周血腫。圖6-7 患兒年齡3歲，性別女，可見病灶內(nèi)條絮狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化灶。

[1]何軍,肖海波,王淑華,等.p53免疫組化判定腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的研究[J].臨床小兒外科雜志,2016,15(2):163-166.

[2]宋宏程,孫寧,張濰平,等.囊性部分分化性腎母細(xì)胞瘤的診治[J].中華小兒外科雜志,2014,35(2):81-84.

[3]SasaguriK,TakahashiN,Gomez-Cardona D,et,al.Small Renal Mass:Differentiation of Oncocytoma From Renal Cell Carcinoma on Biphasic Contrast-Enhanced CT[J]. American journal of roentgenology,2015,205(5):999-1007.

[4]Nara K,OueT,UeharaS,etal.Case of Resection for Tiny Pulmonary Metastasis of Nephroblastoma Using Preoperative CT-Guided Hook-Wire Localization[J]. J.jpn.soc.pediatr. surg,2015,51(17):69-73.

[5]黃霖,唐汐,郭詩(shī)武,等.兒童腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(3):321-322.

[6]王志超,邸玉琴,周輝,等,腎母細(xì)胞瘤患兒瘤體及血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)及意義[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(2):273.

[7]顧濤,井穎,王建林,等.KAI1/CD82表達(dá)水平與腎母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究[J].臨床小兒外科雜志,2016,15(5):491-493,509.

[8]郭飛,張俊杰,孫俊鋒,等.腎母細(xì)胞瘤瘤體中差異性炎癥因子的鑒定及其臨床意義[J].中華泌尿外科雜志,2016,37(3):214-218.

[9]MirzaW,McHughK,AslamM,et,al. CT Pelvis in Children; Should We Routinely Scan Pelvis for Wilms Tumor and Hepatoblastoma? Implications for Imaging Protocol Development[J]. Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan.2015,25(10):768770-768095.

[10]王同興,徐輝,趙萌,等.兒童腎母細(xì)胞瘤的MSCT診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,12(8):83-85.

[11]曹淑麗.小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特征臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,12(9):997-998,999.

[12]趙賢峰,張麗永,李新房,等.小兒腎母細(xì)胞瘤的診斷與分析[J].中國(guó)綜合臨床,2013,29(1):131-132.

(本文編輯: 劉龍平)

CT Features and Diagnosis of Nephroblastoma in Children

SONG Gui-liang, ZHAO Jin-ke, YANG Hong-wei,et al．, Department of Imaging, The Second Hospital of Luohe City, Luohe 462001, Henan Province, China

ObjectiveTo analyze the CT features and diagnostic value of nephroblastoma in children．MethodsA total of 68 children with pathologically confirmed nephroblastoma who were admitted to our hospital between February 2014 and February 2016 were retrospectively analyzed． All cases underwent CT plain scan and enhanced scan． The CT features of nephroblastoma in children were analyzed, and the relationship between the CT features and surgical and pathological characteristics was analyzed． Results The average size of lesions in children was 4mm×73mm×98mm-146mm×142mm×117mm．The lesions were mainly distributed on one side and mostly occur in the upper pole．The lesions are mostly round or circular． Plain scan showed masses with uneven density．After the enhanced scan, the lesions showed mild to moderate uneven and delayed enhancement, and the residual pressed renal parenchyma showed crescent or annular enhancement． The accuracy of CT in the diagnosis of adjacent tissue invasion was 90．91%, and in the diagnosis of lymph node metastasis was 87．50%．ConclusionNephroblastoma is more common in children under 5 years old． CT can accurately show the tumor size, shape, distribution, density, invasion and metastasis of nephroblastoma． The findings of CT are characteristic, which is of great importance to tumor staging,development of treatment plan and prediction of prognosis．

Children; Nephroblastoma; Tomography; X-ray Computed; Diagnosis

R322.6+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.032

2017-08-08

宋貴良