李瑤琴 陳文靜 葛自力

基于CBCT對(duì)成人骨性Ⅰ類和Ⅲ類患者的下頜骨形態(tài)的不對(duì)稱性研究

李瑤琴 陳文靜 葛自力

目的 應(yīng)用錐形束CT建立球面坐標(biāo)系，比較骨性I類及骨性Ⅲ類患者的下頜骨形態(tài)，以供臨床參考。方法 對(duì)34例骨性Ⅲ類成人患者和42例骨性Ⅰ類成人患者的下頜骨進(jìn)行測(cè)量，比較兩者之間的不對(duì)稱性差異。結(jié)果 骨性Ⅲ類組下頜升支總長(zhǎng)度與下頜體長(zhǎng)度的雙側(cè)差值以及下頜體、下頜升支總段、下頜升支側(cè)方段和下頜升支后端的前方傾斜度的雙側(cè)差值均明顯高于骨性Ⅰ類組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各項(xiàng)測(cè)量值均與矢狀骨面型存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 使用球面坐標(biāo)評(píng)價(jià)面部的不對(duì)稱行之有效。骨性Ⅲ類患者比骨性Ⅰ類患者下頜骨不對(duì)稱的趨勢(shì)更為明顯

下頜骨對(duì)稱性 矢狀骨面型 錐形束CT 球面坐標(biāo)系

頜骨的形態(tài)及對(duì)稱性一直是影響面部美觀的重要因素，近年來(lái)對(duì)錯(cuò)畸形與下頜骨對(duì)稱性之間的關(guān)系，逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，普遍認(rèn)為兩者之間存在一定的關(guān)系［1-3］。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)顱頜面不對(duì)稱的方法主要是依靠頭顱定位后前位片，但二維影像具有影像重疊，不易定位，放大率不同，圖像變形失真等缺點(diǎn)，而下頜偏斜是三維結(jié)構(gòu)在三維空間的不對(duì)稱，并可在一定程度被平面偏斜、面部軟組織、攝片時(shí)的頭位變化所代償［4-6］。使用錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（CBCT）三維影像重建對(duì)顱頜面結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，使下頜骨在三維方向上的不對(duì)稱診斷正確性顯著增加［7］。作者應(yīng)用CBCT技術(shù)，比較骨性Ⅰ類及骨性Ⅲ類患者的下頜骨形態(tài)不對(duì)稱性，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科成年患者76例，根據(jù)診療需要拍攝CBCT，年齡20～30歲，均為漢族，男女不限，身體健康，頭顱大小與形態(tài)正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）拍攝年齡20～30歲。（2）正中位和姿勢(shì)位時(shí)下頜頦點(diǎn)偏離面中線＜4mm。（3）無(wú)單側(cè)后牙反及頜面部外傷史。（4）無(wú)正畸正頜、整形治療史。（5）無(wú)髁突疾病。（6）無(wú)顏面部綜合征及頜面發(fā)育不全。其中骨性Ⅰ類組42例：-0.5°≤ANB角≤3.4°，骨性Ⅲ類組34例：ANB角＜-0.5°。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 圖像采集及重建 設(shè)備為NewTom VG錐形束CT機(jī)，掃描參數(shù)如下：?jiǎn)未?60°旋轉(zhuǎn)掃描，電壓110kV，電流10.7mA，持續(xù)曝光3.6s，球管頻率36kHz，層厚0.25mm，探測(cè)器與X線焦點(diǎn)距700mm。CT圖像數(shù)據(jù)以Dicom3.0醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像通訊標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存，使用Dolphin Imaging 11.0軟件進(jìn)行三維重建。

1.3 測(cè)量分析 由同一名熟練掌握測(cè)量方法的操作者在一連續(xù)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)合以往研究［1-4］并根據(jù)需要，分別對(duì)患者的下頜升支總長(zhǎng)度，升支側(cè)方長(zhǎng)度，升支后方長(zhǎng)度及下頜體長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算出各段與正中矢狀軸和冠狀軸之間的角度及各項(xiàng)測(cè)量值的雙側(cè)差值。首先，調(diào)整頭像，使左右對(duì)稱性結(jié)構(gòu)盡可能重合。建立三維坐標(biāo)系統(tǒng)，包括：解剖標(biāo)志點(diǎn)、坐標(biāo)原點(diǎn)、基準(zhǔn)參考平面、三維參考平面等。原點(diǎn)：鼻根點(diǎn)（N），基準(zhǔn)平面：眶耳平面（FH），以左側(cè)眶下點(diǎn)（LOr）、右側(cè)眶下點(diǎn)（ROr）及雙側(cè)耳點(diǎn)的中點(diǎn)（MPo）所構(gòu)成的平面。三維參考平面（坐標(biāo)系平面）：過(guò)鼻根點(diǎn)（N）、蝶鞍中心點(diǎn)（S）、環(huán)椎齒狀突點(diǎn)（Dent）以確定正中矢狀平面（SP）；過(guò)鼻根點(diǎn)并平行于眶耳平面以確定水平參考平面（HP）；過(guò)鼻根點(diǎn)并同時(shí)垂直于水平面及矢狀面以確定冠狀平面（CP）。利用Dolphin 11.0軟件對(duì)CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維分析（見(jiàn)圖1），得到各點(diǎn)的三維坐標(biāo)（x，y，z），左側(cè)的坐標(biāo)點(diǎn)坐標(biāo)為（Lx，Ly，Lz），右側(cè)坐標(biāo)點(diǎn)坐標(biāo)為（Rx，Ry，Rz），每個(gè)項(xiàng)目平均測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算升支長(zhǎng)度，側(cè)方升支高度，后方升支高度，及下頜體長(zhǎng)度，并以坐標(biāo)表示。根據(jù)以下公式計(jì)算側(cè)方斜度以及前方斜度［8-10］：其中V代表該段長(zhǎng)度，θ代表前方斜度，ψ代表側(cè)方斜度（見(jiàn)圖2）。測(cè)量定點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)表1～3。

表1 硬組織標(biāo)志點(diǎn)

表2 測(cè)量角度及定義

表3 測(cè)量線距及定義

圖1 硬組織標(biāo)志點(diǎn)

圖2 測(cè)量項(xiàng)目

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，每組左右側(cè)數(shù)值使用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同骨面型組間使用獨(dú)Mann -Whitney 秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson’s相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可重復(fù)性 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）均值為97.9%（中間數(shù)為98.5%，全距為92.1%～99.8%）。ICC均＞0.90，表明本實(shí)驗(yàn)測(cè)量誤差小，一致性好，實(shí)驗(yàn)可重復(fù)性高。2.2 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson’s相關(guān)性分析，矢狀骨面型與下頜升支長(zhǎng)度RH、下頜體長(zhǎng)度MB的雙側(cè)差值（dv）有顯著相關(guān)性。角度測(cè)量方面，矢狀骨面型與以及各線段的前方傾斜度差值（dθ）均有顯著相關(guān)性（P＜0.05）

2.3 兩組測(cè)量項(xiàng)目比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組測(cè)量項(xiàng)目比較

3 討論

顏面部不對(duì)稱畸形是指頜骨及牙齒在三維方向上的不協(xié)調(diào)，以往認(rèn)為下頜骨在顏面部不對(duì)稱的發(fā)生發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顏面部不對(duì)稱的主要原因是偏斜對(duì)側(cè)髁狀突相對(duì)活躍的生長(zhǎng)造成該側(cè)下頜骨長(zhǎng)度或體積上的過(guò)度生長(zhǎng)［11-12］。已有研究報(bào)道，不同矢狀骨面型人群中下頜骨不對(duì)稱發(fā)生率不同［13-15］，且下頜骨不對(duì)稱的發(fā)生部位也有所區(qū)別，值得引起臨床正畸醫(yī)師的重視。本資料中，對(duì)矢狀骨面型與下頜骨形態(tài)的對(duì)稱性各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，研究發(fā)現(xiàn)矢狀骨面型與下頜升支長(zhǎng)度RH、下頜體長(zhǎng)度MB的雙側(cè)差值（dv）有顯著相關(guān)性。角度測(cè)量方面，矢狀骨面型與各線段的前方傾斜度差值（dθ）均具有顯著相關(guān)性。其中下頜體段的總長(zhǎng)度及前方傾斜度的雙側(cè)差值相關(guān)程度最高（相關(guān)系數(shù)∣r∣＞0.8），這也進(jìn)一步證明使用球面坐標(biāo)測(cè)量下頜骨對(duì)稱程度的可靠性。

本資料顯示，骨性Ⅲ類組的下頜升支總長(zhǎng)度與下頜體長(zhǎng)度的雙側(cè)差值均與骨性Ⅰ類組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不對(duì)稱趨勢(shì)更為明顯。這與劉翔等［13］研究結(jié)果略有出入，劉翔等研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅰ類組與安氏Ⅲ類組的下頜升支不對(duì)稱發(fā)生率均為50%，下頜體不對(duì)稱發(fā)生率分別為30%，35%。研究結(jié)果的差異可能是樣本量及研究對(duì)象的差異，前者的實(shí)驗(yàn)主要著重于牙列畸形，未考慮到部分安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形主要是由于下頜磨牙前移所造成，并非由于下頜骨發(fā)育異常，患者可能為骨性Ⅰ類。

Beak［16］等認(rèn)為骨性Ⅲ類人群更易出現(xiàn)下頜偏斜，其原因在于下頜升支的過(guò)度生長(zhǎng)及出現(xiàn)升支的旋轉(zhuǎn)偏斜。本資料顯示，骨性Ⅲ類組的下頜升支的雙側(cè)長(zhǎng)度的雙側(cè)差值與骨性Ⅰ類組有顯著差異。下頜升支總段、下頜升支側(cè)方段、下頜升支后方段的前方傾斜角的雙側(cè)差值也與骨性Ⅰ類組有顯著差異，下頜升支在三維方向上的旋轉(zhuǎn)更為明顯，表明下頜升支的雙側(cè)長(zhǎng)度及角度的雙側(cè)差值是骨性Ⅲ類人群更易表現(xiàn)面部偏斜的因素之一。骨性Ⅲ類組的下頜體的長(zhǎng)度以及前方傾斜角的雙側(cè)差值均較Ⅰ類組大，偏斜趨勢(shì)明顯，表明下頜體對(duì)顏面部不對(duì)稱的形成同樣有重要影響。這一結(jié)果可能是由于骨性Ⅲ類患者下頜體部的生長(zhǎng)失去控制，偏離正常軌跡，原有的輕度偏斜被生長(zhǎng)過(guò)程放大，更為明顯。但有研究［12］指出下頜體長(zhǎng)度增加主要來(lái)自于下頜升支的轉(zhuǎn)化，因下頜骨的生長(zhǎng)主要是向后向上生長(zhǎng)，盡管下頜整體的移位方向是向前向下，但升支的改變大體仍為向后上方的，下頜升支通過(guò)骨沉積和骨吸收的改建過(guò)程使下頜升支重新定位，此前升支的前部轉(zhuǎn)變?yōu)橄骂M體生長(zhǎng)增加的部分，從而使下頜體長(zhǎng)度增加。因此下頜體的雙側(cè)長(zhǎng)度不調(diào)本質(zhì)上依然是下頜升支的雙側(cè)長(zhǎng)度不調(diào)。而下頜體前方傾斜角度雙側(cè)的差值，可以在一定程度代償下頜體雙側(cè)的長(zhǎng)度不調(diào)。

總之，成人骨性Ⅲ類患者的下頜升支及下頜體段的各線條長(zhǎng)度及前方傾斜角的雙側(cè)差值均顯著高于骨性Ⅰ類組，表明成年骨性Ⅲ類患者更易出現(xiàn)下頜偏斜的趨勢(shì)，且偏斜不僅表現(xiàn)在下頜支以及下頜體長(zhǎng)度，且骨性Ⅲ類患者比骨性Ⅰ類患者更易出現(xiàn)下頜骨的旋轉(zhuǎn)。因此，治療前對(duì)患者進(jìn)行CBCT定量測(cè)量分析有利于制定治療計(jì)劃、明確手術(shù)方式，并為預(yù)后的判斷提供指導(dǎo)作用。

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Objective To analyze the mandibular morphology in skeletal class I and class Ⅲ patients in spherical coordinate system used CBCT. Methods The mandibular and ramal lines were measured in 42 patients with skeletal class I malocclusion and 34 patients with skeletal classⅢ malocclusion.The differences of the bilateral asymmetry between two groups were compared. Results There were significant differences between the two groups in bilateral differences of the length of the mandibular body, ramul longitude and midsagittal inclination angles of the lines（P＜0.05）. The bilateral differences of the length and midsagittal inclination angles of the lines had significant correlation with sagittal skeletal pattern（P＜0.05）. Conclusions It is effective to use the spherical coordinates to evaluate the asymmetry of the mandibular.The skeletal class Ⅲ group shows significant asymmetry differences in ramus height，midsagittal inclination compared with the class I group.

Mandibular asymmetry Sagittal skeletal pattern CBCT Spherical coordinate

江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（2011-137）

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210029 南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（陳文靜）