徐昌林 程浩

血脂、超敏C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波的關(guān)系研究

徐昌林 程浩

目的 探討血脂、超敏C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。方法 將134例2型糖尿病患者按照是否出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變分為糖尿病周圍神經(jīng)病變組(DPN組)和非糖尿病周圍神經(jīng)病變組(NDPN組)，檢測血脂相關(guān)指標(biāo)、hs-CRP水平與DPN中神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波的出現(xiàn)率。結(jié)果 DPN組的病程、TG、LDL-C、MAU、HbA1c及hs-CRP水平顯著高于NDPN組(P<0.05)，而FINS和HOMA-IRI顯著低于NDPN組(P<0.05)；DPN組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及腓總神經(jīng)的NCV均顯著低于NDPN組(P<0.05)；DPN組正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)F波的出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度均顯著高于NDPN組(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，病程、TG、MAU、LDL-C水平、F波及hs-CRP水平為DPN的危險因素，NCV、FINS、HOMA-IRI為其保護(hù)因素。Spearman相關(guān)性分析顯示，TG水平與hs-CRP、LDL-C水平、F波呈正相關(guān)(r分別為0.501， 0.451，0.488，P均<0.05)，與HOMA-IRI、NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.461，-0.503，P均<0.05)；LDL-C水平與MAU、hs-CRP水平及F波呈正相關(guān)(r分別為0.492， 0.487，0.511，P均<0.05)，與FINS、HOMA-IRI及NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.472，-0.469，-0.527，P均<0.05)；hs-CRP水平與MAU、LDL-C、TC水平、TG及F波呈正相關(guān)(r分別為0.421，0.387，0.445，0.498，0.504，P均<0.05)，與FINS、HOMA-IRI、NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.482，-0.492，-0.521，P均<0.05)。結(jié)論 TG、LDL-C、hs-CRP水平與DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常、出現(xiàn)F波及F波傳導(dǎo)速度增高有顯著關(guān)系。

血脂 超敏C反應(yīng)蛋白 2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 診斷

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neurpathy,DPN)是DM患者最常見的慢性并發(fā)癥。已有研究顯示，血脂異常、超敏C反應(yīng)蛋白與糖尿病神經(jīng)病變存在相關(guān)性[1-3]，但是二者聯(lián)合診斷2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究較少。大多數(shù)患者起初沒有顯著癥狀，待其臨床癥狀出現(xiàn)時，神經(jīng)病變已出現(xiàn)不可逆的病理性改變。故2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷尤為重要。本研究通過比較糖尿病周圍神經(jīng)病變和非周圍神經(jīng)病變患者的血脂、超敏C反應(yīng)蛋白及相關(guān)臨床指標(biāo)水平，考察血脂、超敏C反應(yīng)蛋白水平與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系，探討其聯(lián)合檢測對2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2014年1月～2015年6月在本院住院的T2DM患者，其中男71例，女63例，共134例。DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)神經(jīng)肌電圖檢查顯示運(yùn)動傳導(dǎo)速度(NCV)小于45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)小于40 m/s；(3)均為進(jìn)展型DPN，臨床表現(xiàn)為肢體觸覺異常，具體表現(xiàn)為針刺感、灼燒感、蚊行感或者感覺踩在棉花上等；(4)踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺以及刺痛覺等5項(xiàng)篩查中有2項(xiàng)或以上出現(xiàn)異常；(5)神經(jīng)電生理檢測NCV，檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)的感覺支的傳導(dǎo)速度，有兩項(xiàng)或以上出現(xiàn)減慢者。依照DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變組(DPN組)及2型糖尿病非周圍神經(jīng)病變組(NDPN組)。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者中排除：糖尿病高滲性酸昏迷、酮癥酸中毒或DKA等急性并發(fā)癥、頸腰椎病變、動靜脈血管性病變、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、有肝病病史、其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)病變(藥物中毒、營養(yǎng)障礙或者化學(xué)物質(zhì)損害等)、其他因素所致血脂紊亂等患者、成人斯蒂爾病。所有患者簽訂知情同意書，經(jīng)本院報倫理委員會審批后執(zhí)行。DPN組患者72例，其中男35例，女37例，年齡48～65歲，平均年齡(56.8±7.2歲)；NDPN組62例，其中男36例，女26例，年齡51～64歲，平均年齡(58.2±5.9歲)，2組患者在性別比、年齡上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

采用本院的調(diào)查問卷，收集患者的性別、年齡、病程(首次糖尿病診斷日至本研究的時間)、身高、體重、血壓以及周圍神經(jīng)病變等一般資料，計(jì)算患者的體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。

受試者禁食8～10 h，于次日清晨空腹抽取肘靜脈血，測空腹血糖(FBG)(己糖激酶法)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)(酶比色法)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(選擇性清除法)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(選擇性抑制法)、空腹胰島素(FINS)(電化學(xué)發(fā)光法)，糖化血紅蛋白(HbAlc)(HPLC)。24h微量尿蛋白(MAU)(免疫透射比濁法)，連續(xù)測3次，取3次計(jì)算平均值。用胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IRI)評價個體的胰島素抵抗水平，HOMA-IRI=FBG×FINS/22.5。超敏乳膠增強(qiáng)散射比濁法測定血清中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.2.3 神經(jīng)電生理檢測

采用Dantec Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀分別測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、F波、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)以及交感皮膚反應(yīng)(SSR)；測定SCV時患者肢體溫度需要保持在32 ℃以上，測定有明顯癥狀的上肢和單側(cè)下肢，其中上肢需要檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛后神經(jīng)以及腓總神經(jīng)；電刺激在0.2 ms，刺激頻率在15～25 mA，檢測運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度以引出最大動作電位為宜，重復(fù)2次，記錄表面電極，測定參數(shù)主要包括SCV、感覺神經(jīng)動作電位SNAPs及復(fù)合肌肉動作電位CMAPs波幅、面積和時限；F波主要通過測定上肢正中神經(jīng)，參數(shù)主要為F波出現(xiàn)率，測量第7頸椎棘突鎖骨中點(diǎn)至腕部刺激點(diǎn)距離，計(jì)算F波傳導(dǎo)速度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

DPN組的病程、TG、LDL-C、MAU、HbA1c及hs-CRP水平顯著高于NDPN組(P<0.05)，而FINS和HOMA-IRI顯著低于NDPN組(P<0.05)，但2組在年齡、BMI、SBP、DBP、FBG間無顯著差異(P>0.05)(表1)。

2.2 神經(jīng)電生理檢測

2組患者中共檢測782條神經(jīng)，其中正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)均221條，腓腸神經(jīng)119條，腓總神經(jīng)119條。DPN組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及腓總神經(jīng)的NCV均顯著低于NDPN組(P<0.05)；DPN組正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)F波的出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度均顯著高于NDPN組(P<0.05)(表2)。

在問題MPM中，式(1)、式(5)和式(6)為P-M模型的非線性擴(kuò)散方程問題；式(2)、式(3)和式(4)為達(dá)西滲流問題.

表1 DPN組與NDPN組患者一般資料的比較)

注：與NDPN組比較，*P<0.05

表2 DPN組與NDPN組神經(jīng)電生理指標(biāo)檢查)

注：與NDPN組比較，*P<0.05

2.3 DPN危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，病程、TG、MAU、LDL-C水平、F波及hs-CRP水平為DPN的危險因素，NCV、FINS、HOMA-IRI為其保護(hù)因素(表3)。

表3 DPN危險因素Logistic回歸分析

2.4 hs-CRP水平與DPN危險因素的關(guān)系

采用Spearman相關(guān)性分析顯示，TG水平與hs-CRP、LDL-C水平、F波呈正相關(guān)(r分別為0.501， 0.451，0.488，P均<0.05)，與HOMA-IRI、NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.461，-0.503，P均<0.05)；LDL-C水平與MAU、hs-CRP水平及F波呈正相關(guān)(r分別為0.492，0.487，0.511，P均<0.05)，與FINS、HOMA-IRI及NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.472，-0.469，-0.527，P均<0.05)；hs-CRP水平與MAU、LDL-C、TC、TG水平及F波呈正相關(guān)(r分別為0.421，0.387，0.445，0.498，0.504，P均<0.05)，與FINS、HOMA-IRI、NCV呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.482，-0.492，-0.521，P均<0.05)。

3 討 論

糖尿病是多因素作用引起的以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥。預(yù)計(jì)到2025年全球的糖尿病將達(dá)到5.52億。我國糖尿病患者目前已超過9000萬，數(shù)量龐大。糖尿病本身并不是非常嚴(yán)重，但其各種急慢性并發(fā)癥卻很嚴(yán)重。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病患者中DPN的發(fā)病率可以達(dá)到60～90%[4]。對于DPN，大多數(shù)患者起病隱匿，起初沒有任何自覺癥狀，待出現(xiàn)癥狀時患者的神經(jīng)病變既已出現(xiàn)不可逆的病理性改變。約47%～91%的糖尿病患者出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)損害，涉及感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)[5]。嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)感覺的喪失、疼痛、傷口潰瘍、感染。DPN已經(jīng)成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[6]。因此，確認(rèn)早期預(yù)測DPN的因子，及早有效進(jìn)行臨床干預(yù)，對預(yù)防、延緩其發(fā)生發(fā)展意義重大。

目前DPN的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰, 有微循環(huán)障礙、糖醇代謝紊亂、非酶糖基化異常、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激、自由基增多和自身免疫紊亂、維生素缺乏等學(xué)說。其中以血管缺血和代謝障礙為主[7]。 本研究探討了134例2型糖尿病患者，比較了DPN組和NDPN組的各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平，其中DPN組MAU、LDL-C和hs-CRP水平大于NDPN組，DPN組FINS、HOMA-IRI水平明顯小于NDPN組。其他指標(biāo)無明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)。MAU一直作為糖尿病腎病的敏感性指標(biāo)，而糖尿病腎病與DPN均屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，有研究顯示，MAU異常與感覺神經(jīng)異常相關(guān)[8]。HbA1C指血紅蛋白糖基化，一旦HbA1C形成無法逆轉(zhuǎn), 是血糖控制、預(yù)測并發(fā)癥的評價指標(biāo)。HbA1C檢測在以往既已成為測定血糖水平的確切標(biāo)準(zhǔn)，基于HbA1C水平升高可增加糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥的可能性, 故臨床采用HbA1C水平指導(dǎo)臨床治療[9]。胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高，同時可能引起周圍神經(jīng)病變。LDL-C的水平顯示，血脂可能通過低密度脂蛋白的介導(dǎo)引起糖尿病周圍神經(jīng)病變。在血脂的多項(xiàng)指標(biāo)中僅有LDL-C水平與病變存在相關(guān)性，其具體機(jī)制尚未完全清晰。

Hs-CRP是急性時相性因子，僅在出現(xiàn)炎癥反應(yīng)過度表達(dá)時水平顯著升高，且不易受到外界影響。目前認(rèn)為在DPN中hs-CRP水平增高的原因可能是炎癥因素引起。hs-CRP與細(xì)胞白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子能夠刺激血管內(nèi)皮因子釋放，導(dǎo)致微血管基膜增厚，從而影響組織、血管以及神經(jīng)周圍的血流，導(dǎo)致組織、神經(jīng)壞死，從而引起周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)元的損害。本研究結(jié)果顯示，DPN患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯高于NDPN患者，且多因素分析其與DPN明顯相關(guān)，這也印證了hs-CRP水平與糖尿病密切相關(guān)。通過Spearman相關(guān)性分析顯示，hs-CRP水平與DPN患者神經(jīng)電生理異常顯著相關(guān)，說明hs-CRP與DPN周圍神經(jīng)病變有顯著關(guān)系。

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(2016-11-04收稿)

443002 湖北省宜昌市三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)外科

R747.9

A

1007-0478(2017)04-0356-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.021