杜 莉，何麗蕓，秦 敏，金 輝，許厚琴，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

1991至2015年上海市圍產(chǎn)兒死亡情況分析

杜 莉，何麗蕓，秦 敏，金 輝，許厚琴，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

目的通過對上海市1991至2015年近25年圍產(chǎn)兒死亡個案進行分析，了解圍產(chǎn)兒死亡趨勢、原因，總結(jié)經(jīng)驗，為探索進一步健全圍產(chǎn)保健制度提供依據(jù)。方法回顧性分析1991至2015年上海市圍產(chǎn)兒死亡個案，分析死亡趨勢、特征及死因。結(jié)果①近25年圍產(chǎn)兒死亡率平均為5.97‰，其中戶籍人口平均為4.80‰，非戶籍人口平均為7.41‰，近25年間圍產(chǎn)兒死亡率逐年下降；②近25年圍產(chǎn)兒死亡以非戶籍為主，占55.45%，其母親產(chǎn)次為2次以上的比例逐年上升，從18.80%升至40.76%，雙胎死亡比例逐年緩慢上升，2010年開始超過10.00%，2015年達最高水平13.00%；③圍產(chǎn)兒死亡中死胎、死產(chǎn)和早期新生兒死亡構(gòu)成分別為53.35%、8.33%和38.32%，死產(chǎn)死亡構(gòu)成和新生兒死亡構(gòu)成逐年下降。死胎率從1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死產(chǎn)率從1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生兒死亡率從1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)；④圍產(chǎn)兒死亡原因順位中前四位分別為早產(chǎn)兒、嚴重畸形、宮內(nèi)窘迫和原因不明，其中先天畸形比例占死亡總數(shù)的12.63%。結(jié)論上海市圍產(chǎn)兒死亡率處于中等發(fā)達國家水平，與上海市近20年的孕產(chǎn)期保健措施密不可分，為了進一步控制圍產(chǎn)兒死亡率，需加強出生缺陷三級預(yù)防、提高孕產(chǎn)婦保健精細化管理和人才培養(yǎng)。

圍產(chǎn)兒死亡；新生兒死亡；圍產(chǎn)保??；出生缺陷預(yù)防

圍產(chǎn)兒死亡率是衡量一個國家或地區(qū)經(jīng)濟、文化及醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的重要指標，在發(fā)達國家或地區(qū)一般低于10‰[1-2]。對圍產(chǎn)兒的死亡原因進行回顧性分析，可有針對性地改進圍產(chǎn)期保健工作。本文對1991至2015年的上海市圍產(chǎn)兒死亡情況進行了分析，研究近25年圍產(chǎn)兒死亡的動態(tài)規(guī)律，探討干預(yù)措施的有效性，為進一步降低圍產(chǎn)兒死亡提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料

收集1991年1月1日至2015年12月31日上海市所有圍產(chǎn)兒死亡個案和報表資料。圍產(chǎn)兒死亡即妊娠滿28周至產(chǎn)后7天所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)及早期新生兒死亡。孕周不詳者，以出生后1小時內(nèi)體重達1 000g以上或身長達35cm以上者為統(tǒng)計標準。

1.2方法

由醫(yī)院產(chǎn)科或新生兒科醫(yī)生填寫上海市統(tǒng)一的圍產(chǎn)兒死亡登記表、評審表，經(jīng)院級、區(qū)級審核后上報上海市婦幼保健中心(原上海市婦女保健所)，由市級質(zhì)控人員審核后錄入計算機。

1.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，主要使用描述性分析，分析時間以每年為一個階段或者每五年為一個階段。

2結(jié)果

2.1 1991至2015年活產(chǎn)數(shù)和圍產(chǎn)兒死亡情況

1991至2015年總活產(chǎn)數(shù)為3 354 783例，圍產(chǎn)兒死亡數(shù)為20 018例，死亡率為5.97‰；其中戶籍人口圍產(chǎn)兒數(shù)占44.55%(8 919/20 018)，其圍產(chǎn)兒死亡率為4.80‰(8 968/1 868 637)，非戶籍人口占55.45%(11 099/20 018)，其圍產(chǎn)兒死亡率為7.41‰(11 019/1 486 146)。從死亡趨勢上看，近25年活產(chǎn)數(shù)逐年上升，總圍產(chǎn)兒死亡率持續(xù)下降，從1995年開始，總圍產(chǎn)兒死亡率降低至10.00‰以下，其中戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡率近1999年降低至5.00‰以下；非戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡率2012年降低至5.00‰以下。至2015年，圍產(chǎn)兒死亡率降至最低3.19‰(611/191 290),其中戶籍為2.29‰(177/77 252)，非戶籍為3.80‰(434/114 038)，見圖1。

圖1 1991至2015年上海市活產(chǎn)數(shù)及圍產(chǎn)兒死亡率的變化

Fig.1 Changes in number of live birth and perinatal mortality in Shanghai from 1991 to 2015

2.2圍產(chǎn)兒死亡特征分析

2.2.1母親產(chǎn)次分布

從死亡圍產(chǎn)兒的母親產(chǎn)次來看，2001年后產(chǎn)次2次及以上的有逐年上升的趨勢，2次及以上產(chǎn)次從18.80%升至40.76%，見圖2。

2.2.2胎數(shù)分布

從圍產(chǎn)兒死亡的胎數(shù)上來看，雙胎的比例有逐年上升的趨勢，2010年開始超過10.00%，2015年達最高水平13.00%，見圖3。

2.3圍產(chǎn)兒死亡分類趨勢

總體來看，圍產(chǎn)兒死亡中死胎、死產(chǎn)和早期新生兒死亡構(gòu)成分別為53.35%、8.33%和38.32%。從死胎、死產(chǎn)和早期新生兒死亡率趨勢來看，近25年呈現(xiàn)逐年下降趨勢，其中死胎率從1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死產(chǎn)率從1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生兒死亡率從1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)，見圖4。

圖2 1991至2015年上海市死亡圍產(chǎn)兒的母親產(chǎn)次構(gòu)成變化

Fig.2 Trends of delivery times of mothers suffering from perinatal death in Shanghai from 1991 to 2015

圖3 1991至2015年圍產(chǎn)兒死亡胎數(shù)構(gòu)成變化情況

Fig.3 Trends of multiple-gestation status of perinatal death from 1991 to 2015

圖4 1991至2015年圍產(chǎn)兒死亡中各類型死亡率的變化情況

Fig.4 Trends of death rate of various types from 1991 to 2015

2.4圍產(chǎn)兒死亡原因順位

將近25年按每五年一個階段分析圍產(chǎn)兒死亡原因順位顯示，1991至2015年上海市圍產(chǎn)兒死因前四位為：早產(chǎn)兒、嚴重畸形、宮內(nèi)窘迫、原因不明，見表1。

從戶籍來看，戶籍人口圍產(chǎn)兒死因前三位為嚴重畸形、宮內(nèi)窘迫和早產(chǎn)兒；非戶籍人口圍產(chǎn)兒死因前三位為早產(chǎn)兒、嚴重畸形和原因不明；在圍產(chǎn)兒死亡中，因嚴重畸形死亡占死亡總數(shù)的9.61%，見表2。

表1 近25年圍產(chǎn)兒死亡原因及順位(n)

表2 近25年戶籍和非戶籍人口圍產(chǎn)兒死亡原因順位情況

3討論

3.1上海市近25年圍產(chǎn)兒死亡率逐年下降，近年已達中等發(fā)達國家水平

據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料顯示，2004年全球圍產(chǎn)兒死亡率為43‰，其中發(fā)達國家圍產(chǎn)兒死亡率平均為7‰，歐洲大部分發(fā)達國家圍產(chǎn)兒死亡率在5‰以下，發(fā)展中國家為47‰～60‰。2013年國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國圍產(chǎn)兒死亡率約為1%，城市中上海、天津和北京地區(qū)明顯低于其他省市地區(qū)[3]，2014年浙江省為7.60‰，北京市海淀區(qū)2017年報道為4.73‰[4]。本研究結(jié)果顯示，近25年上海市圍產(chǎn)兒死亡率持續(xù)下降，至2015年降至歷史最低3.19‰(戶籍為2.29‰，非戶籍為3.80‰)，處于中等發(fā)達國家水平。

自2000年聯(lián)合國千年發(fā)展目標發(fā)表之后，全球在提高兒童生存方面取得了巨大的進步，2010年全球大約310萬的新生兒死亡，相比2000年死亡率下降了17%，新生兒死亡率平均每年下降2.1%[5]，2010年全球每年約發(fā)生的死胎數(shù)量為260萬，40%的死產(chǎn)與產(chǎn)時相關(guān)[6-7]。2015年新生兒死亡率不足1‰的國家有冰島、盧森堡、圣馬力諾、挪威、瑞士、芬蘭等。北歐國家2015年新生兒死亡率在1‰～2‰之間，美國為3.6‰，墨西哥為7.0‰，巴西、巴拉圭、厄瓜多爾等南美洲國家的新生兒死亡率為5.5‰左右[8]。在東亞國家中，日本2015年的新生兒死亡率不足1‰，韓國為1.7‰，朝鮮為13.5‰，我國2005至2015年新生兒死亡率呈逐年下降趨勢，2015年新生兒死亡率為5.5%[8]。本資料顯示上海市新生兒死亡率逐年下降，2015年降至1.18‰，達到北歐國家水平。

本研究從近25年的圍產(chǎn)兒死亡原因來看，早產(chǎn)兒、嚴重畸形、宮內(nèi)窘迫和原因不明是位于前列的死亡原因。國內(nèi)研究表明，出生缺陷是國內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡的首要原因，其次是不明原因、臍帶因素、早產(chǎn)及母兒并發(fā)癥[4]。2015年重慶市圍產(chǎn)兒死亡死因構(gòu)成前五位分別是出生缺陷(29.78%)、孕母合并癥(8.27%)、臍帶因素(6.48%)、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量(4.39%)、胎盤因素(3.80%)[9]。雖然在上海出生缺陷不是圍產(chǎn)兒死亡的首位原因，但其一直處于前列，在死亡總數(shù)中占9.61%左右。

3.2上海市孕產(chǎn)期保健的一系列措施是降低圍產(chǎn)兒死亡率的有效抓手

上海市20世紀80年代開始實施了圍產(chǎn)兒評審制度；20世紀90年代后，上海市非戶籍人口的活產(chǎn)數(shù)迅速上升，較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率給上海市孕產(chǎn)婦保健帶來了極大的挑戰(zhàn)，為了提高總體保健水平，上海市于2004年建立了流動人口分娩點，為外來孕產(chǎn)婦提供住院分娩補貼。2005年開始實施市級圍產(chǎn)兒死亡復(fù)評審制度，對區(qū)級存在爭議的典型死亡案例由市級專家再次評審，以確保評審質(zhì)量；2007年，借助上海市公共衛(wèi)生三年行動計劃項目，實施圍產(chǎn)兒健康監(jiān)測項目，通過國家級和市級師資培訓(xùn)，全面提高了全市產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)生的新生兒窒息復(fù)蘇水平，并建立重癥新生兒疾病搶救中心，進一步降低了新生兒死亡率和死產(chǎn)發(fā)生率。2009年上海市探索建立妊娠風險預(yù)警評估管理制度，通過預(yù)警評估及早發(fā)現(xiàn)母親并發(fā)癥和合并癥，對有風險的孕產(chǎn)婦及早干預(yù)和管理，2012年納入《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》實施，進一步提高了母嬰保健水平，降低了圍產(chǎn)兒死亡率。

3.3圍產(chǎn)兒死亡管理面臨的挑戰(zhàn)及意見和建議

作為評價社會經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生工作質(zhì)量的重要指標，圍產(chǎn)兒死亡管理仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：上海市作為大都市，外來人口持續(xù)導(dǎo)入，“全面二孩”政策的實施，使產(chǎn)科高風險孕婦增加；同時高齡產(chǎn)婦導(dǎo)致的出生缺陷風險增加，對優(yōu)生優(yōu)育需求提高；產(chǎn)科和兒科醫(yī)務(wù)人員、孕前保健、遺傳咨詢服務(wù)的人員同樣緊缺；孕產(chǎn)婦管理制度、圍產(chǎn)兒評審制度和管理流程需進一步優(yōu)化和精細化。

從政府層面，應(yīng)對產(chǎn)科和兒科加大財政和人力的投資力度，盡快出臺科學合理的分級分類管理制度。各級婦幼保健管理機構(gòu)應(yīng)進一步優(yōu)化妊娠風險管理流程，將產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒風險降到最低；進一步優(yōu)化圍產(chǎn)兒評審制度，將“可避免”和“創(chuàng)造條件可避免死亡”降到最低；加大人才培養(yǎng)力度，不僅從專業(yè)人員數(shù)量上，同時也要對各級各類專業(yè)人員進行培訓(xùn)，提高如新生兒窒息復(fù)蘇遺傳咨詢等技術(shù)水平，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Perinatal death from 1991 to 2015 in Shanghai

DU Li, HE Li-yun, QIN Min, JIN Hui, XU Hou-qin, ZHU Li-ping

(ScienceandEducaitonDepartment,ShanghaiMaternalandChildHealthCareCenter,ShanghaiPutuo200062,China)

ObjectiveTo understand the trend and cause of perinatal death by analyzing perinatal death cases in 25 years from 1991 to 2015 in Shanghai and sum up experiences so as to provide evidence for improvement of perinatal health care systme.MethodsCases of perinatal death in Shanghai occurred from 1991 to 2015 were studied. Trend, characteristics and causes of perinatal mortality were analyzed.ResultsAverage perinatal mortality rate (PMR) in recent 25 years was 5.97‰, among which PMR of people with Shanghai household registration was 4.80‰ and that of people without Shanghai household registration was 7.41‰. PMR had been declined over past 25 years. Perinatal deaths mainly happened in people without Shanghai household registration over past 25 years, accounting for 55.45% of total. Proportion of died perinatals whose mother had delivered more than 2 times increased from 18.80% to 40.76% year by year. Propotion of died perinatals who were twins ascended year by year, which began to exceed 10.00% in 2010 and reached highest level of 13.00% in 2015. Percentage of dead fetus, stillbirths and early neonatal death occupied 53.35%, 8.33% and 38.32%, respectively in perinatal deaths. Proportion of stillbirths and neonatal deaths had been declined yearly. Fetal death rate had declined from 4.35‰ in 1991 to 1.85‰ in 2015 (χ2=732.383,P=0.000). Stillbirth rate had declined from 1.18‰ in 1991 to 0.12‰ in 2015 (χ2=879.183,P=0.000). Neonatal death rate had declined from 4.90‰ in 1991 to 1.18‰ in 2015 (χ2=2 040.316,P=0.000). Top 4 causes of perinatal death were premature birth, severe malformation, intrauterine distress and unknown causes in turn, and proportion of congenital malformation was 12.63% in total death.ConclusionPMR of Shanghai is at level of medium developed county, which is closely connected with maternity care measures practised in Shanghai in recent 20 years. In order to further control the PMR, three-level prevention of congenital defects should be strengthened, fine management of maternal health care should be improved and multi-disciplinary professionals should be trained.

perinatal mortality; neonatal death; perinatal health care; congenital defect prevention

2017-03-09

上海市第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學科—婦幼衛(wèi)生與兒童保健學資助項目(15GWZK0401)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題資助項目(青年基金201540300)；上海市第四輪公共衛(wèi)生資助項目(GWIV-15)

杜 莉(1982—),女,助理研究員，碩士，主要從事婦幼保健的研究。

朱麗萍,主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.002

R714.7

A

1673-5293(2017)09-1041-04