王 鳳，鄭曉燕，劉衛(wèi)鵬，屈素清

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科，北京 100048)

HHHFNC治療新生兒Ⅰ型呼吸衰竭療效觀察

王 鳳，鄭曉燕，劉衛(wèi)鵬，屈素清

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科，北京 100048)

目的觀察加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣(HHHFNC)治療新生兒Ⅰ型呼吸衰竭的療效。方法將2014年10月至2016年5月中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院收治的82例Ⅰ型呼吸衰竭新生兒按隨機(jī)排列表法分成HHHFNC組40例和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)組42例。比較兩組通氣后1h和24h血?dú)夥治鲋笜?biāo)、變更有創(chuàng)通氣率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果HHHFNC組1h、24hPaCO2較nCPAP組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.656、3.141，均P<0.05)。HHHFNC組患兒喂養(yǎng)不耐受(χ2=4.518，P=0.033)、鼻部壓瘡發(fā)生率明顯低于nCPAP組(Fisher精確P=0.009)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HHHFNC組患兒無(wú)氣漏癥病例，而nCPAP組氣胸發(fā)生率為9.5%，均為足月兒，在足月兒中發(fā)生率達(dá)33.3%。結(jié)論與nCPAP相比較時(shí)，HHHFNC在治療Ⅰ型新生兒呼吸衰竭時(shí)雖然氧合及遠(yuǎn)期并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可減少二氧化碳潴留，對(duì)于早產(chǎn)兒可減少鼻部壓瘡及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，可能減少足月兒氣漏傷的發(fā)生。故在各類(lèi)疾病導(dǎo)致的Ⅰ型呼吸衰竭中，HHHFNC可能成為替代nCPAP的有效無(wú)創(chuàng)通氣方法之一。

加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣；經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；呼吸衰竭；新生兒

新生兒由于肺部發(fā)育不成熟，一些圍產(chǎn)期的病因如早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)不足、感染、肺液吸收不完全、胎糞吸入等原因?qū)е路喂δ懿蝗?，易并發(fā)呼吸衰竭，病死率高達(dá)24.19%[1]。氣管插管下的有創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏傷、慢性支氣管肺發(fā)育不良、聲門(mén)下肉芽腫等并發(fā)癥，提供有效的通氣量而減少醫(yī)源性氣道損傷的無(wú)創(chuàng)通氣方式成為臨床研究的方向[2-3]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)是最常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)通氣方式，但存在頭部裝置需緊密固定，容易導(dǎo)致局部皮膚損傷、二氧化碳潴留及喂養(yǎng)不耐受等缺陷。加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣(heated humidified high flownasal cannula，HHHFNC)是近年來(lái)國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的另一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式[4-5]，但多應(yīng)用于早產(chǎn)兒在呼吸暫停、輕度呼吸窘迫綜合征或撤機(jī)后過(guò)渡治療，對(duì)于足月兒或初治即使用HHHFNC的病例治療效果評(píng)價(jià)均少有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)HHHFNC和nCPAP治療各種病因?qū)е碌男律鷥孩裥秃粑ソ吲R床療效的比較，探討臨床上HHHFNC治療呼吸衰竭的效果及技術(shù)安全性，尋求一種更加理想的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室自2014年10月至2016年5月收治的82例診斷為Ⅰ型呼吸衰竭的新生兒。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少有一項(xiàng)呼吸困難的臨床表現(xiàn)，如三凹征、呻吟、中心性發(fā)紺、難治性的呼吸暫停、活動(dòng)減少和呼吸頻率>60次/min；②動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<60mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)<80%；③動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)<50mmHg；④家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)呼吸暫停(24h內(nèi)>4次)；②休克；③持續(xù)肺動(dòng)脈高壓；④肺出血；⑤多臟器功能衰竭；⑥先天性畸形及先天遺傳代謝性疾病。

引起入組患兒呼吸衰竭的病因診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》[6]，其中新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)分度則依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)：Ⅰ級(jí)兩肺野普遍透亮度減低，可見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；Ⅱ級(jí)可見(jiàn)支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級(jí)肺野透亮度更加降低，心緣膈緣模糊；Ⅳ級(jí)整個(gè)肺野白肺。

1.2分組方法

本次有82例入組患兒，按隨機(jī)排列表法將患兒分成HHHFNC組40例和nCPAP組42例，兩組患兒在性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量、疾病構(gòu)成比、使用肺表面活性物質(zhì)(PS)人數(shù)、使用咖啡因人數(shù)、產(chǎn)前使用激素人數(shù)、入組時(shí)PaO2及PaCO2水平方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups of neonates[n(%)，±S]

1.3.干預(yù)方法

HHHFNC組選用新西蘭Fisher-Paykel公司的Optiflow經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，氣源通過(guò)Fisher-Paykel RT329專(zhuān)用加溫濕化呼吸回路及鼻導(dǎo)管對(duì)患兒進(jìn)行HHHFNC治療，根據(jù)患兒動(dòng)態(tài)SpO2及動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)所需參數(shù)：氧濃度30%～100%，流量2～8L/min。

nCPAP組應(yīng)用Hamilton Medical Arabella型新生兒無(wú)創(chuàng)CPAP呼吸機(jī)。根據(jù)患兒情況選擇大小適當(dāng)?shù)谋侨掷m(xù)正壓通氣,根據(jù)病情逐步調(diào)整參數(shù)：氧流量初始為8～10L/min,氧濃度30%～100%，壓力4～6cmH2O。

1.4觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患兒的住院時(shí)間、通氣后1h和24h血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氣管插管率、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、有無(wú)壓瘡、由頭顱超聲或頭顱核磁共振判斷腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(intraventricular hemorrhage-periventricular leuko￣malacia，IVH-PVL)、胎齡達(dá)到36周時(shí)評(píng)價(jià)有無(wú)慢性支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、眼底檢查明確有無(wú)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)發(fā)生率。

無(wú)創(chuàng)通氣失敗改為氣管插管、有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重或反復(fù)呼吸暫停(24h內(nèi)>4次)；②心率增快、心率減慢、出現(xiàn)影響血壓的頻繁心律失常；③血?dú)夥治鯬aO2<50mmHg/血氧飽和度(SaO2)<88%和(或)PaCO2>60mmHg。

喂養(yǎng)不耐受標(biāo)準(zhǔn)包括任意一項(xiàng)以下因素：①?lài)?yán)重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2～3次總量的25%～50%；⑤膽汁返流或嘔吐；⑥嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩；⑦嚴(yán)重的心肺功能不全。

鼻部壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)國(guó)家壓瘡協(xié)會(huì)的壓瘡評(píng)估準(zhǔn)則[7]，Ⅰ期：鼻部皮膚局部充血潮紅；Ⅱ期：鼻部皮膚局部瘀斑、輕度破損；Ⅲ期：皮膚破損較深形成潰瘍；Ⅳ期：鼻中隔穿孔。由一位皮膚專(zhuān)科護(hù)士在雙盲的情況下對(duì)所有入組患兒撤機(jī)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒的治療效果

兩組患兒上機(jī)1h、24h后，PaO2、PaCO2值均較上機(jī)治療前有所改善。HHHFNC組1h、24hPaCO2較nCPAP組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間1h、24h的PaO2、更改有創(chuàng)通氣率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在重度(Ⅲ～Ⅳ級(jí))NRDS中，HHHFNC組需改氣管插管率較nCPAP組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups of neonates(±S)

注：*Ⅲ～Ⅳ級(jí)NRDS的HHHFNC組為11例，nCPAP組為12例；a為Fisher精確概率法。

2.2兩組患兒的并發(fā)癥情況

HHHFNC組患兒喂養(yǎng)不耐受、鼻部壓瘡發(fā)生率明顯低于nCPAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患兒的IVH-PVL、BPD、ROP發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；HHHFNC組患兒無(wú)氣漏癥病例，而nCPAP組氣胸發(fā)生率為9.5%，均為足月兒，發(fā)生率達(dá)33.3%(4/12)，見(jiàn)表3。

表3兩組患兒并發(fā)癥的比較結(jié)果[n(%)]

Table 3 Comparison of complications of HHFNC group and NCPAP group[n(%)]

注：*nCPAP組足月兒為12例；a均采用Fisher精確概率法。

3討論

3.1目前經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的弊端

當(dāng)nCPAP被納入新生兒呼吸窘迫綜合征治療標(biāo)準(zhǔn)方案——?dú)夤懿骞?肺表面活性物質(zhì)-拔管使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(intubate-surfactant-extubate to CPAP，INSURE)技術(shù)中后，大批新生兒得以免去長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管、機(jī)械通氣，從而降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及慢性支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率[8-9]。但nCPAP都是通過(guò)密閉通氣環(huán)路提供氣道壓力來(lái)增加通氣量，此過(guò)程中易造成CO2潴留，喂養(yǎng)不耐受等[10]。在nCPAP的治療過(guò)程中，需將鼻塞嚴(yán)密地貼合在患兒的鼻腔中。由于新生兒皮膚薄嫩且血管細(xì)小，即便定期松解鼻塞也有可能導(dǎo)致鼻部的皮膚及鼻腔黏膜壓迫受損引起壓瘡，輕者皮膚瘀斑后期可能遺留色素沉著，重者可能導(dǎo)致鼻部皮膚及黏膜出血或壞死、鼻中隔穿孔等[11]。雖然部分型號(hào)的nCPAP設(shè)備也配備相應(yīng)的鼻罩以減輕鼻部損傷并發(fā)癥的發(fā)生，但由于影響密閉性及氣流壓力進(jìn)而影響通氣效果，臨床應(yīng)用效果不佳。

3.2加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣的作用機(jī)制及優(yōu)勢(shì)

HHHFNC為經(jīng)鼻導(dǎo)管提供2～8L/min已充分加溫、濕化的氣體。加溫濕化的氣體有利于氣道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)，利于分泌物的排除，高流量的氣流通過(guò)刺激咽喉壁來(lái)刺激呼吸中樞；通過(guò)增加患兒吸氣流速及通氣量，減少機(jī)體呼吸做功，有利于肺泡復(fù)張[12-13]。高流量鼻導(dǎo)管通氣產(chǎn)生的壓力與流量呈正比，原理是應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓,壓力與流量有直線關(guān)系[14]。因而新生兒張口閉口對(duì)壓力影響不大，不需做到密閉，僅憑高流量即可提供所需壓力維持肺泡開(kāi)放。

3.3加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣效果及對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)影響

既往針對(duì)HHHFNC臨床應(yīng)用的研究多著眼于早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征，本研究納入病例包括足月兒及近足月的早產(chǎn)兒，病種擴(kuò)大至宮內(nèi)感染性肺炎、羊水吸入綜合征、胎糞吸入綜合征，結(jié)果顯示在上述病種導(dǎo)致的新生兒呼吸衰竭治療過(guò)程中，HHHFNC組及nCPAP組患兒經(jīng)過(guò)治療后，1h及24h的PaO2、PaCO2均較治療前水平顯著改善，提示治療有效；而PaO2在兩組間無(wú)明顯差異提示二者氧合效果相似。HHHFNC組中PaCO2水平較nCPAP組低，提示其更能改善肺通氣功能，減少CO2潴留。在喂養(yǎng)不耐受方面，HHHFNC組發(fā)病率較nCPAP組低，從而能縮短患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，減少導(dǎo)管相關(guān)性繼發(fā)感染的可能，可盡早開(kāi)奶促進(jìn)消化道發(fā)育，降低新生兒膽汁淤積及腸道菌群紊亂的發(fā)生率[15]。由于HHHFNC組通氣時(shí)患兒鼻部壓力小，鼻部壓瘡的發(fā)生率較nCPAP組明顯下降，保護(hù)了皮膚及黏膜的完整性，減少了院內(nèi)感染及醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中HHHFNC組患兒未出現(xiàn)氣漏傷，而nCPAP組中發(fā)生了4例氣胸，其中2例為宮內(nèi)感染，1例濕肺，1例胎糞吸入綜合征，均發(fā)生于足月兒(33.3%)。nCPAP出現(xiàn)氣胸的原因可能為感染、胎糞、肺液存留，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)被消耗，肺泡張力下降、順應(yīng)性減低、肺泡間充氣不均，而足月兒在無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)可有明顯人機(jī)對(duì)抗，無(wú)法監(jiān)測(cè)和控制實(shí)際肺泡跨壁壓力，引起肺泡破裂。HHHFNC改善了患兒通氣舒適度，使人機(jī)對(duì)抗減少，彌補(bǔ)了無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)無(wú)法監(jiān)測(cè)肺泡擴(kuò)張程度、可能過(guò)度通氣導(dǎo)致氣漏傷的缺點(diǎn)。

但HHHFNC還是存在不足之處。本研究中雖更改有創(chuàng)通氣率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅲ～Ⅳ級(jí)NRDS患兒中有創(chuàng)通氣率較nCPAP組高，可能是樣本量較少、監(jiān)測(cè)結(jié)果不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能是因?yàn)樵谀承┣闆r下，如嚴(yán)重的肺順應(yīng)性下降時(shí)，提升流速并不能提高理想的氣道壓力。對(duì)于一些體重偏大的患兒，因?yàn)闅獾垒^寬，即便提高氣流的速度，仍有可能達(dá)不到所需的壓力。另外，高速的氣流即便濕化及加溫，也還有可能導(dǎo)致鼻腔后壁損傷的可能，同nCPAP一樣，不適合于無(wú)自主呼吸患兒。如何更好地利用這種通氣模式，需要未來(lái)總結(jié)更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]賴(lài)娟,杜立中,熊?chē)?guó)強(qiáng),等.1 108例新生兒呼吸衰竭的臨床流行病學(xué)特征[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(1):10-14.

[2]王亞妹,陶于洪.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣策略的新進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(6):496-501.

[3]黃曉群,盧錫胤,余鵬程.肺保護(hù)性通氣策略在新生兒機(jī)械通氣中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(12):70-71.

[4]Peters S G, Holets S R, Gay P C.High-flow nasal cannula therapy in do-not-intubate patients with hypoxemic respiratory distress[J].Respir Care,2013,58(4):597-600.

[5]Fernandez-Alvarez J R, Gandhi R S, Amess P,etal.Heated humidified high-flow nasal cannula versus low-flow nasal cannula as weaning mode from nasal CPAP in infants ≤28 weeks of gestation[J].Eur J Pediatr,2014,173(1):93-98.

[6]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:423.

[7]鄧欣,呂娟,陳佳麗,等.2016年最新壓瘡指南解讀[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(9):1496-1498.

[8]Sweet D G, Halliday H L, Speer C P. Surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome in 2013[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(Suppl 2):27-29．

[9]張馨丹,王曉鵬,田秀英,等.INSURE 技術(shù)聯(lián)合T-piece治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].中國(guó)新生兒科雜志,2013,28(1):17-20.

[10]陶海峰,陶敏,蔡娜,等.經(jīng)鼻同步間歇指令通氣在重度呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(1):1-5.

[11]Jatana K R, Oplatek A, Stein M,etal.Effects of nasal continuous positive airway pressure and cannula use in the neonatal intensive care unit setting[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(3):287-291.

[12]Rubin S, Ghuman A, Deakers T,etal.Effort of breathing in children receiving high-flow nasal cannula[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(1):1-6.

[13]Gotera C, Díaz Lobato S, Pinto T,etal．Clinical evidence on high flow oxygen therapy and active humidification in adults[J].Rev Port Pneumol,2013,19(5):217-227.

[14]Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C,etal.Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy[J].Respir Care,2012,57(11):1873-1878.

[15]崔玉婕,陶芳,李鵬.早產(chǎn)兒延遲腸道喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素及其臨床結(jié)局[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(1):10-12.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Efficacy of heated humidified high flow nasal cannula for treatment of neonates with type I respiratory failure

WANG Feng, ZHENG Xiao-yan, LIU Wei-peng, QU Su-qing

(DepartmentofPediatric,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC) for the treatment of neonates with type I respiratory failure.MethodsEighty-two neonates with type I respiratory failure admitted in Navy General Hospital between October 2014 and May 2016 were randomly assigned to two groups according to random table method, HHHFNC group (n=40) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) group (n=42). Arterial blood gas analysis indexes at 1h and 24h after ventilation, incidence of changing to invasive ventilation and complications were compared between two groups.ResultsCompared to nCPAP group, PaCO2at 1h and 24h was significantly lower in HHHFNC group (tvalue was 2.656 and 3.141, respectively, bothP<0.05). The incidences of feeding intolerance (χ2=4.518,P=0.033) and nasal pressure sore were significantly lower in HHHFNC group than in nCPAP group (P=0.009) (bothP<0.05). There was no case of frequent hemorrhoid in HHHFNC group. But in nCPAP group the incidence was 9.5% and all of cases were full-term neonates, which occupied 33.3% of neonates.ConclusionAlthough HHHFNC is not statistically different from nCPAP in oxygenation and long-term complications in treatment of type I respiratory failure, it can reduce carbon dioxide retention and the incidence of nasal pressure sore and feeding intolerance as well as full-term frequent hemorrhoid. HHHFNC maybe a substitution of nCPAP for the treatment of neonates with type I respiratory failure induced by different sorts of neonatal disease.

heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (nCPAP); respiratory failure; neonates

2017-01-09

王 鳳(1985—)，女，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的臨床診治工作。

屈素清，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.014

R725.6

A

1673-5293(2017)09-1081-03