劉洪斌 黃傳惠樊瑞紅溫井奎（天津市河西區(qū)天塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，天津 300060）

芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病臨床觀察

劉洪斌 黃傳惠1樊瑞紅1溫井奎2
（天津市河西區(qū)天塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，天津 300060）

目的 觀察芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病（HE）的臨床療效。方法

將62例肝性腦病患者隨機(jī)分為2組，治療組31例予芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，對(duì)照組31例予單純注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，2組均4 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。觀察2組治療前后肝功能指標(biāo)［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］變化，治療前后72 h血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時(shí)間。結(jié)果 2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。治療組總有效率90.32%，對(duì)照組總有效率64.52%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。2組平均昏迷清醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組提前。結(jié)論 芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療HE療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

肝性腦?。恢形麽t(yī)結(jié)合療法

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）又稱(chēng)肝昏迷，是在重癥肝病基礎(chǔ)上并發(fā)的以代謝紊亂為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是肝病致死最常見(jiàn)病因之一［1－2］。臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，病機(jī)復(fù)雜，病變多樣，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，較為公認(rèn)的是氨中毒學(xué)說(shuō)與腸源性內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)［3－6］，主要治療方法為控制原發(fā)病、限制蛋白攝入、營(yíng)養(yǎng)支

持、促進(jìn)氨代謝及排出等，最有效的是肝移植，但存在供體不足及手術(shù)費(fèi)高昂等問(wèn)題。中醫(yī)通過(guò)辨證施治，與西藥聯(lián)合應(yīng)用可起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。2014－11—2016－02，我們應(yīng)用芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病31例，并與單純應(yīng)用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療31例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為河北省秦皇島市第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組31例，男18例，女13例；年齡31～63歲，平均（54.26±6.48）歲；病程3～10年，平均（5.5±1.0）年；臨床分期［7］：一期（前驅(qū)期）4例，二期（昏迷前期）17例，三期（昏睡期）8例，四期（昏迷期）2例。對(duì)照組31例，男22例，女9例；年齡35～63歲，平均（52.57±8.33）歲；病程3～10年，平均（5.4±1.5）年；臨床分期：一期（前驅(qū)期）5例，二期（昏迷前期）18例，三期（昏睡期）7例，四期（昏迷期）1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2013年，重慶）》［7］中肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷；③有肝性腦病的誘因；④肝功能指標(biāo)明顯異?；蜓痹龈?。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述HE診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞65歲或＜18歲；妊娠及哺乳期者；合并一種或多種循環(huán)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重肝腎功能損害、內(nèi)分泌疾病、造血系統(tǒng)嚴(yán)重病變或精神障礙患者；合并嚴(yán)重胃或十二指腸潰瘍或糜爛者；不能耐受本藥者。

1.3 治療方法 2組均予去除誘因、控制原發(fā)病、低蛋白飲食、抗感染、護(hù)肝、糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照組 予注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060632）10.0 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用芪黃灌腸液保留灌腸。藥物組成：大黃20 g，黃芪20 g，烏梅10 g，赤芍20 g，枳實(shí)10 g，厚樸6 g。以上均為中藥配方顆粒，由華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供。日1劑，溫水沖化取汁100 mL保留灌腸，應(yīng)用時(shí)灌腸液溫度37℃，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，輕輕將一次性使用腸道沖洗袋（揚(yáng)州宇潤(rùn)科技發(fā)展有限公司，蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第2660180號(hào)）的肛門(mén)管插入腸道約20～50 cm，采用輸液器上速度調(diào)節(jié)器來(lái)控制灌腸壓力，20 min滴完，每日1次，灌腸液保留時(shí)間盡量保留1 h以上。

1.3.3 療程 2組均4 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后肝功能指標(biāo)［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］變化，治療前后血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀改善，神志清醒，血氨正常；有效：臨床癥狀改善，神志較前好轉(zhuǎn)，血氨降低；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，或昏迷較前加重，血氨變化不明顯或升高［7］。以顯效＋有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較ˉx±s

由表1可見(jiàn)，2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組臨床療效比較例（%）

2.3 2組治療前后血氨比較 治療組31例，治療前血氨（125.78±25.48）μmol／L，治療后血氨（70.29±32.35）μmol／L；對(duì)照組31例，治療前血氨（119.67±27.62）μmol／L，治療后血氨（92.42 ±42.24）μmol／L。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組平均昏迷清醒時(shí)間比較 治療組31例，平均昏迷清醒時(shí)間（20.63±11.45）h；對(duì)照組31例，平均昏迷清醒時(shí)間（27.36±10.48）h。2組平均昏迷清醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組提前。

3 討 論

HE是最常見(jiàn)的重癥肝病并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于重癥肝炎或肝硬化失代償期，發(fā)作反復(fù)，病程纏綿，是患者生命健康的重大隱患。其臨床癥狀復(fù)雜多樣，包含精神、神經(jīng)、智力、性格、行為異常，更甚者可見(jiàn)意識(shí)障礙、昏迷，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。肝病患者，氨由小腸谷氨酰胺脫氨作用被動(dòng)擴(kuò)散吸收，進(jìn)入門(mén)脈循環(huán)，但因肝功能衰竭，存在門(mén)脈高壓等病變，包括氨等多種可能影響神經(jīng)活性的毒性物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部，從而影響大腦的正常功能［8］。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以減少血氨吸收、促進(jìn)氨代謝，包括低蛋白飲食、清理腸道、降低腸道pH值、口服乳果糖、抗生素等方法以去除誘因，減少腸道內(nèi)毒素的生成和吸收，同時(shí)輔助包括減輕腦損傷、保護(hù)腦細(xì)胞功能、防止腦水腫等治療［9－10］。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸是治療HE的常規(guī)藥物，由左旋門(mén)冬氨酸與鳥(niǎo)氨酸復(fù)合而成，在尿素、谷氨酰胺合成和排泄過(guò)程起著關(guān)鍵作用。天冬氨酸是肝細(xì)胞內(nèi)谷氨酸與核酸合成的必備物質(zhì)之一，可加速肝細(xì)胞恢復(fù)和再生，促進(jìn)肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素的能力及對(duì)血氨解毒能力的提高，從而改善肝功能。

HE屬中醫(yī)學(xué)閉證、厥證范疇，病位在腦（心），與肝、脾關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HE病因病機(jī)為素體虧虛，正氣不足，疫毒濕熱之邪侵襲機(jī)體，邪氣隨經(jīng)絡(luò)損傷肝臟，肝氣疏泄失常，中焦脾胃升降失司，胃中濁氣不降反升，肺氣無(wú)法隨胃降肅反而氣逆上攻，同時(shí)大腸傳導(dǎo)失常，腑中濁氣與邪交纏，隨經(jīng)絡(luò)而上，頭為清虛之府，被濁氣所擾，誘發(fā)神明失?；蚧杳曰蚺e止失常。芪黃灌腸液方中大黃性味苦寒趨下，歸肝與大腸經(jīng)，有瀉下利濕、蕩滌腸中邪熱毒濁、軟堅(jiān)解毒清熱作用，有釜底抽薪之功，因肺與大腸相表里，清蕩腸中毒邪即可恢復(fù)肺之升降，肺主氣行血脈，上行頭目，肺經(jīng)無(wú)邪所擾則頭目清靈，有蕩邪開(kāi)竅醒神之力，能有效降低邪熱毒邪蒙蔽清竅所致昏迷，同時(shí)又因其主入肝經(jīng)，肝主疏泄，行于巔頂，絡(luò)于兩側(cè)，可清蕩肝經(jīng)濕毒，恢復(fù)肝之疏泄，有效調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，清蕩血中郁滯；黃芪性味甘而微溫，主歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，可平補(bǔ)脾肺之氣而固虛，恢復(fù)正氣以抗邪，氣足則血生，血?dú)獬渥慵瓤赏卸就獬?，又可祛除熱壅血瘀、肉腐膿瘍，其歸于肝、腎二經(jīng)，可滋補(bǔ)水木之氣，養(yǎng)護(hù)先天之本，扶助元陰元陽(yáng)，再因歸于脾經(jīng)，可顧護(hù)胃氣，防大黃苦寒傷正之弊；烏梅性味酸澀，主歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，因其味酸可引藥入肝經(jīng)，能斂浮熱，吸氣歸元；赤芍其色赤而性味苦微寒，歸于肝經(jīng)而入于營(yíng)血，可破堅(jiān)攻積，祛除血痹及寒熱癥瘕積聚，合大黃可涼血消斑，散瘀清熱；枳實(shí)苦辛而酸溫，歸于脾、胃、大腸經(jīng)，下行而斂收，破氣除痞，行氣導(dǎo)滯，辛散氣行之郁滯，苦降痰濕之留滯，最善削堅(jiān)實(shí)積滯而化黏膩稠痰；厚樸苦辛而溫同歸脾、胃、大腸經(jīng)，下行而外散，可燥濕消積，行氣祛滯，以下氣之功最為專(zhuān)長(zhǎng)，最善消痞滿。全方共奏扶正泄?jié)?、散瘀除積之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，大黃中的大黃素對(duì)T淋巴細(xì)胞的增殖有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)大黃可通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活而降低細(xì)胞因子的濃度，進(jìn)而減少急性感染的可能，有效降低內(nèi)毒素血癥發(fā)病率［11］，并且大黃含有大量的蒽醌類(lèi)衍生物具有強(qiáng)烈的止瀉作用［12］，可將血液中毒性物質(zhì)從大腸排出體外，促進(jìn)血氨排泄。黃芪中含有大量的多糖能作用于脾臟內(nèi)漿細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)抗體的產(chǎn)生，同時(shí)升高補(bǔ)體含量［13］，同時(shí)對(duì)由T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞參與的免疫功能有著明顯的增強(qiáng)作用［14］，有助于抵抗肝臟急性感染性疾病，表現(xiàn)出抗肝纖維化的優(yōu)勢(shì)。烏梅中含有豐富的檸檬酸、枸櫞酸和蘋(píng)果酸，具有明顯的抗菌、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)作用，可能與這些物質(zhì)能破壞細(xì)菌質(zhì)膜的磷脂酰絲氨酸引發(fā)細(xì)胞內(nèi)容物外泄、殺滅細(xì)菌有關(guān)，同時(shí)烏梅對(duì)結(jié)腸黏膜的過(guò)氧化反應(yīng)有明顯的抑制作用，可調(diào)劑多種細(xì)胞因子間平衡、抑制炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而降低腸道對(duì)血氨的吸收。枳實(shí)能通過(guò)興奮膽堿能神經(jīng)、增加鈣離子通透性及胃腸激素而表現(xiàn)出興奮胃腸平滑肌的作用［15］。厚樸對(duì)提高胃動(dòng)力、加速胃排空有明顯促進(jìn)作用［16］，同時(shí)其富含的厚樸酚也可抑制花生四烯酸和環(huán)氧代酶的活性從而表現(xiàn)出抗病毒、抗炎作用［17］。

我們?cè)谥委熤袘?yīng)用腸道沖洗袋上的速度調(diào)節(jié)器來(lái)控制灌腸液滴速，減輕腸道內(nèi)壓力，將患者臀部抬高，利用重力原理，液體可通過(guò)肛管順利進(jìn)入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，肛門(mén)管插入較深，此時(shí)腸腔較粗且容積大，灌腸液保留時(shí)間長(zhǎng)，可有效抑制腸道內(nèi)氨毒素的生成，減少腸道內(nèi)氨毒素的吸收，降低血氨。同時(shí)利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能，使中藥的靶向性更強(qiáng)、生物利用度更高，既提高了中藥的臨床療效，又提高了灌腸效果。

本研究結(jié)果表明，芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病在縮短昏迷時(shí)間、降低血氨含量、恢復(fù)肝功能及緩解臨床癥狀方面優(yōu)于單用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療。本研究主要選擇ALT、AST及TBiL等敏感指標(biāo)，以及平均昏迷清醒時(shí)間進(jìn)行臨床研究比較，對(duì)于患者選擇涉及年齡段較廣，以求研究更加準(zhǔn)確。

芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病療效可靠，優(yōu)于單用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，值得臨床應(yīng)用推廣。

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R512.630.6；R575.302.5

A

1002－2619（2017） 08－1222－04

2017－03－23）

（本文編輯：習(xí) 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．026

1 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300120

2 河北省秦皇島市第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，河北 秦皇島

066000

劉洪斌（1982—），男，醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)臨床工作。