高永霞，張勁松，李 玫*，黃慧敏，陳旭鋒，孫 昊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210029）

可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用

高永霞，張勁松，李 玫*，黃慧敏，陳旭鋒，孫 昊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210029）

目的觀察可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用效果。方法 將急危重癥需氣管插管的患者81例隨機(jī)分為兩組，分別采用可視喉鏡聯(lián)合聽診器（A組40例），可視喉鏡聯(lián)合呼氣末二氧化碳（B組41例）行氣管插管。觀察兩組患者插管首次成功率、判斷導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率及判斷導(dǎo)管在位時間。結(jié)果 觀察兩組患者插管首次成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組判斷導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率優(yōu)于A組（P＜0.05），B組判斷導(dǎo)管在位時間顯著優(yōu)于A組（P＜0.05）。結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合PETCO2監(jiān)測在有效保障提高一次氣管插管成功率的同時，又能準(zhǔn)確迅速的判斷導(dǎo)管的在位情況，是急診危重癥患者經(jīng)口氣管插管的好方法。

可視喉鏡；呼氣末二氧化碳監(jiān)測；氣管插管

氣管插管是有效維持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣的重要急救措施，氣管插管能否迅速、準(zhǔn)確的置入是搶救成敗的關(guān)鍵[1]。在急診操作過程中，由于患者發(fā)病急、病情重、口咽部有分泌物或血塊等堵塞使得操作難度增加，依靠操作者不斷累積的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲插或者反復(fù)插管，大大增加了患者的臨床風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者的死亡[2]?？梢暫礴R因具有喉部顯露清晰，可以減小對舌根部和咽喉部的機(jī)械刺激，國外研究者[3]應(yīng)用于困難氣道插管的患者。氣管插管后能夠迅速準(zhǔn)確的判斷氣管導(dǎo)管的位置，能夠有效的避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]，聽診法以其簡便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，仍是臨床常用的判斷氣管導(dǎo)管位置的方法。我科采用PETCO2監(jiān)測聯(lián)合可視喉鏡在急診急危重癥患者插管中應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年8月～2016年8月我院急診收治的需緊急氣管插管的患者，所有患者均符合氣管插管指征：呼吸窘迫且呼吸頻率(RR)≥30次／min或≤8次／min、脈搏血氧飽和度(SpO2)≤80%、動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg或二氧化碳分壓(PCO2)≥50 mmHg，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共81例,年齡19～72歲，平均年齡（46.2±7.3）歲，其中男36例，女45例，按就診序號隨機(jī)分為采用可視喉鏡聯(lián)合聽診器組（A組40例），可視喉鏡聯(lián)合呼氣末二氧化碳監(jiān)測組（B組41例），兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者取平臥位，常規(guī)面罩給氧10 L/min，中心負(fù)壓150 mmHg清除口咽部分泌物，均靜脈注射得普利麻1 mg/kg,達(dá)到RASS評分-2～-3分，操作醫(yī)生左手持可視喉鏡，將鏡片自患者右側(cè)口角進(jìn)入，通過門齒沿著舌中線送入口腔，通過視屏觀察調(diào)整可視喉鏡鏡片在咽部的位置，清晰的暴露聲門，操作者右手將準(zhǔn)備好的氣管導(dǎo)管（利用導(dǎo)引鋼絲將導(dǎo)管塑形成“J”形，彎度在60°左右）從患者右側(cè)口角沿可視喉鏡引導(dǎo)槽向前推進(jìn)，在可視狀態(tài)下將導(dǎo)管送入聲門，拔除導(dǎo)引鋼絲，把氣管導(dǎo)管送至合適的深度，退出喉鏡。B組使用PETC02監(jiān)測采用主流型, 插入PETC02模塊后將傳感器放置于無氣流處，預(yù)熱2～3 min后進(jìn)行調(diào)零，調(diào)零完成后將傳感器串聯(lián)于氣管插管口直接從患者的氣管插管口采集自體內(nèi)呼出的C02氣體，確定導(dǎo)管在位后妥善固定氣管導(dǎo)管。A組操作前患者準(zhǔn)備、吸氧、吸痰、用藥及保留自主呼吸同B組，插管結(jié)束后聽診兩肺鎖骨下區(qū)域、腋中線第五肋間及上腹部判斷氣管導(dǎo)管的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄氣管插管一次、二次、三次及以上的成功率；（2）觀察兩種判斷導(dǎo)管在位方法的準(zhǔn)確率；（3）觀察兩種方法判斷導(dǎo)管在位的平均時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的氣管插管首次成功率、判斷導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率及判斷導(dǎo)管在位時間的比較，見表1。

表1 兩組患者插管成功率、導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率及導(dǎo)管在位時間比較

3 討 論

可視喉鏡因其攝像頭距離鏡片前段較近，圖像可清晰的放大到顯示屏上，操作者可清楚的觀察到患者的口咽部結(jié)構(gòu)，是困難氣管插管或急診緊急氣管插管患者[5-6]常用方法，本研究是在急診各班次中收集的患者資料，無論是高年資或低年資急診醫(yī)生，實(shí)施可視喉鏡經(jīng)口氣管插管能夠有效的提高一次氣管插管成功率，兩組一次氣管插管成功率都在90%以上。分析與下列因素有關(guān)：①我科急診、EICU需經(jīng)口氣管插管均由急診醫(yī)生實(shí)施操作，并采用科室統(tǒng)一配備的可視喉鏡及用物，長時間大量的臨床實(shí)踐，操作者累積了豐富的可視喉鏡臨床經(jīng)驗(yàn)；②為保證患者臨床操作的安全性，本研究采用的操作人員為我科工作3年以上且經(jīng)過正規(guī)氣管插管術(shù)培訓(xùn)的急診醫(yī)生，操作協(xié)助護(hù)師均是急診或ICU臨床工作3年以上，在人員上保證操作的高效率和安全性。

PETCO2監(jiān)測有效提高判斷導(dǎo)管位置正確率，縮短判斷導(dǎo)管在位時間，與可視喉鏡聯(lián)合適合在急危重癥患者氣管插管中的應(yīng)用。氣管插管后能否準(zhǔn)確快速的判斷導(dǎo)管是否在位是成功建立人工氣道的另一個重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，聽診法判斷導(dǎo)管錯誤率為13.5%，本組患者中2例因患者的體重較大、胸壁厚導(dǎo)致聽診判斷錯誤，3例因鎮(zhèn)靜劑使用不足、患者的自主呼吸強(qiáng)，干擾臨床醫(yī)生的判斷，這亦與臨床醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。低年資醫(yī)生判斷導(dǎo)管在位情況所需要時間較高年資醫(yī)生長，呼吸末二氧化碳監(jiān)測法判斷導(dǎo)管在位的正確率為100.0%，判斷導(dǎo)管在位平均時間顯著優(yōu)于聽診組（P＜0.05）。并且排除了醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)的影響因素。目前國內(nèi)外，判斷氣管插管的在位情況主要依賴于臨床醫(yī)生，呼吸末二氧化碳監(jiān)測法的操作簡單、快捷，主要依靠數(shù)值及波形的顯示可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的判斷，在施救人員缺少的緊急情況，護(hù)理人員在判斷氣管導(dǎo)管在位情況時也可發(fā)揮安全可靠作用。

[1]曲 偉,張 強(qiáng),李 霞,等.院外氣管插管在急危重癥患者搶救中的應(yīng)用[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,8(8)：761-762.

[2]王萬靈,王 靈,王振華.HC可視喉鏡、直接喉鏡在氣管插管中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥,2015,55(11)：39-40.

[3]Malik MA,Subramanian R,Maharaj CH,at a1.Randomized controlled trial of the Pen tax AWS,Glides cope,and Macintosh laryngoscopes in predicted diff i cult intubation[J].Br J Anaesth,2009,103(5)：761-768．

[4]邊步榮,郝海寧,劉躍輝,等.全麻插管誘發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣1例[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(2)：99.

[5]李建立,高東艷,張煜東,等.困難氣道老年患者可視喉鏡與直視喉鏡下經(jīng)口氣管插管應(yīng)急反應(yīng)比較[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22)：71-73.

[6]王虹虹,曾 紅,張 林,等.可視喉鏡在急診緊急氣管插管中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8)：883-886.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.32.149.02

李玫，主任護(hù)師，科護(hù)士長，E-mail：meili-1006@163.com