李國文，黃玉良，劉志彬，李 毅，王家梁，梁志文，丁志勇

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516000)

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的療效

李國文，黃玉良，劉志彬，李 毅，王家梁，梁志文，丁志勇

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516000)

目的 探討經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折患者的臨床療效。方法 將65例Tile C型骨盆骨折患者按手術(shù)方法不同分為2組：觀察組35例采用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療，對照組30例采用開放性鋼板內(nèi)固定治療。比較2組的住院時間、手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量；術(shù)后隨訪2年，采用Matta、Majeed評價標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后恢復(fù)與術(shù)后功能情況。結(jié)果 觀察組患者的住院時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均較對照組顯著減少(P<0.05)；觀察組術(shù)后2年Matta、Majeed評價優(yōu)良率均顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定可以縮短Tile C型骨盆骨折患者的骨折康復(fù)時間，創(chuàng)傷性小，固定效果好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定；開放性鋼板內(nèi)固定術(shù)；Tile C型骨盆骨折；臨床療效

盆骨承擔(dān)著人體大部分力量，骨盆骨折如果不采取及時、有效的治療措施，不僅可能導(dǎo)致患者遺留殘疾，也可引起出血性休克、尿道損傷、神經(jīng)損傷、腹膜后血腫等并發(fā)癥[1]。Tile C型骨盆骨折是一種嚴(yán)重的盆骨骨折類型，具有致殘率高的特點，是骨科治療的難點[2]。其主要因高能量損傷導(dǎo)致，如交通事故、嚴(yán)重擠壓、高處墜落等，屬于不穩(wěn)定性骨折，常合并有多處損傷，預(yù)后較差。Tile C型骨盆骨折主要采用手術(shù)治療，治療原則為修復(fù)固定盆骨、促進骨折部位的組織和功能恢復(fù)，積極防治并發(fā)癥[3]。本文通過比較2種不同內(nèi)固定方法治療Tile C型骨盆骨折的療效，探討經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定在Tile C型骨盆骨折治療中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年5月至2014年5月在惠州市中心人民醫(yī)院治療的65例Tile C型骨盆骨折患者，男44例，女21例，年齡16～68歲，中位年齡40.3歲；其中C1型18例、C2型32例、C3型15例；受傷原因：交通事故39例、高處墜落14例、嚴(yán)重擠壓傷12例；骨折性質(zhì)：開放性骨折29例、閉合性骨折36例；合并脛腓骨骨折3例、失血性休克5例、腹部臟器損傷7例、顱腦損傷2例。65例患者中采用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療35例患者(設(shè)為觀察組)，采用開放性鋼板內(nèi)固定治療的30例(設(shè)為對照組)，2組患者的年齡、性別、骨折類型、受傷原因、骨折性質(zhì)及合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合內(nèi)固定術(shù)治療的適應(yīng)證；2)有明顯的骨盆部位腫脹、疼痛、出血等癥狀；3)經(jīng)CT檢查為新鮮骨折，開放性骨折患者中傷口無嚴(yán)重感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)傷口有嚴(yán)重感染不能進行內(nèi)固定治療的患者；2)陳舊性骨折患者。

1.2 治療方法

所有患者均在受傷后6 h內(nèi)送往醫(yī)院救治，急診處理后1周內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)。所有患者在入院后立即進行CT檢查明確病變性質(zhì)、范圍，根據(jù)患者的實際情況制定合理的治療方案。65例患者中有7例患者進行急救，穩(wěn)定患者的生命體征后擇期行內(nèi)固定手術(shù)治療，其余58例患者先進行骨牽引治療，對開放性傷口進行徹底清創(chuàng)治療后擇期手術(shù)。所有患者術(shù)前均使用抗生素、止痛藥等進行對癥治療。

觀察采用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，全身麻醉，運用軟墊抬高腰骶部。利用C臂X線機探測受損的骨折內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，并對骨盆骨折部位進行手法復(fù)位，將克氏針沿骶椎骨翼斜坡置入底椎體中心部位，并根據(jù)患者的實際情況調(diào)整進針深度。在C臂X線機的透視下觀察骨折部位的復(fù)位效果，復(fù)位效果不佳時重新調(diào)整位置，然后用空心鉆打開螺釘通道，將準(zhǔn)備好的骶髂螺釘對盆骨環(huán)后環(huán)進行固定，使用墊圈進行牢靠固定。

對照組采用開放性鋼板內(nèi)固定治療，患者全身麻醉后取仰臥位。沿髂棘向后方做手術(shù)切口，充分暴露骶髂關(guān)節(jié)及其周圍部位。將重建鋼板沿骶髂關(guān)節(jié)斜行放置在骶髂關(guān)節(jié)上，固定骨折部位。保證鋼板覆蓋骨折部位，使用3～5枚克氏針進行暫時固定，觀察內(nèi)固定效果，再使用螺紋釘固定。利用推拉測試檢測鋼板的固定效果，固定效果滿意后縫合切口。對切口進行消毒，使用彈力繃帶進行包扎。固定效果不滿意的患者采用螺紋釘進行牢固固定后縫合切口。

術(shù)后加強對患者的巡視，根據(jù)患者情況合理使用抗生素，放置引流管引流24～48 h。定時換藥，做好并發(fā)癥防治工作。囑咐患者在術(shù)后2天開始早期活動，引導(dǎo)患者做下肢功能康復(fù)訓(xùn)練，提高肌肉收縮力，促進血液循環(huán)，降低感染率。每次堅持20 min，每天1次。根據(jù)恢復(fù)情況盡早下床活動，進行肌肉收縮訓(xùn)練，提高訓(xùn)練強度和訓(xùn)練時間。術(shù)后7周開始抗阻力、負重訓(xùn)練，逐步恢復(fù)受傷前的功能。定期進行復(fù)查，對患者進行電話隨訪，觀察患者的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的住院時間、手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量；術(shù)后隨訪2年，采用Matta、Majeed評價標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后恢復(fù)與術(shù)后功能情況。Matta評分評定患者骨盆骨折部位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位效果，評定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)為骨盆后環(huán)移位范圍低于4 mm；良為骨盆后環(huán)移位范圍在4～20 mm；差為骨盆后環(huán)移位范圍超過20 mm。Majeed評分主要評定患者的生理功能恢復(fù)情況、骨折愈合速度、疼痛程度，總分為100分，評定標(biāo)準(zhǔn)為：≥85分為優(yōu)；56～84分為良；≤55分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的住院時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均較對照組顯著減少(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 Matta評分、Majeed評分比較

觀察組術(shù)后2年Matta、Majeed評分優(yōu)良率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者Matta評分、Majeed評分比較 例

3 討論

Tile C型骨盆骨折是一種嚴(yán)重的骨折類型，創(chuàng)傷性強，具有不穩(wěn)定性。C型骨盆骨折的損傷范圍較大，骨盆前環(huán)和后環(huán)均受到損傷，旋轉(zhuǎn)、垂直方向都具有不穩(wěn)定性[4]。固定手術(shù)是臨床治療Tile C型骨盆骨折常用治療方法，固定手術(shù)的方式較多，外固定只適用于臨床固定，不能起到骨折功能恢復(fù)的作用。隨著臨床對骨盆骨折的深入研究發(fā)現(xiàn)，采用鋼板內(nèi)固定、螺紋釘內(nèi)固定可以恢復(fù)受損盆骨，適用于高能量骨折患者的治療[5-6]。

開放性鋼板內(nèi)固定的手術(shù)切口大，充分暴露受損的骨折部位后才能進行內(nèi)固定治療，對生理功能有明顯的干擾，增加了術(shù)中出血量，不利于術(shù)后進行早期功能訓(xùn)練，減緩了骨折部位及傷口的愈合速度[7]；同時，開放性手術(shù)術(shù)后患者容易出現(xiàn)切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥，影響治療效果。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，遵循人體生物力學(xué)特點進行內(nèi)固定治療，具有固定性強、穩(wěn)定性好的特點，但是對醫(yī)生的操作技術(shù)要求高，對盆骨后環(huán)做有限的切口，避免損傷血管[8-9]。在進行內(nèi)固定手術(shù)前，對患者先進行骨牽引治療，糾正骨折移位現(xiàn)象。對失血性休克或合并有其他疾病患者進行對癥治療，待患者生命體征穩(wěn)定后進行手術(shù)治療，提高手術(shù)治療的安全性。螺紋釘固定時留有間隙，減輕了對骨膜壓力，留有生長空間，有利于促進受損部位的血液循環(huán)，加速骨折的愈合速度。有利于縮短患者的骨折愈合時間，減輕患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥[10]。適用于合并有嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷、骶髂關(guān)節(jié)脫位的不穩(wěn)定骨盆骨折患者。但是對于骨折部位較為廣泛的骨折，鋼板固定覆蓋的范圍更廣，適合選用鋼板固定[11-12]。

本文對比了經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定與開放性鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的療效，結(jié)果顯示，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定患者的住院時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均較開放性鋼板內(nèi)固定顯著減少(P<0.05)，術(shù)后2年Matta、Majeed評價優(yōu)良率均顯著高于開放性鋼板內(nèi)固定(P<0.05)。表明骶髂關(guān)節(jié)螺紋釘內(nèi)固定對Tile C型骨盆骨折的治療效果優(yōu)于開放鋼板內(nèi)固定術(shù)。螺紋釘內(nèi)固定符合生物力學(xué)固定原理，成角穩(wěn)定，損傷性小，有利于骨折部位的愈合，因此，建議Tile C型骨盆骨折患者采用骶髂關(guān)節(jié)螺紋釘內(nèi)固定治療；但本文研究對象病例數(shù)相對較少，缺乏代表性，在實際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者的損傷程度、醫(yī)療條件選擇合理的治療方案。骶髂關(guān)節(jié)螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療Tile C型骨盆骨折，對醫(yī)生技術(shù)要求高，醫(yī)生要明確手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前對患者進行骨牽引復(fù)位，使用CT掃描觀察固定效果，同時，術(shù)后對患者進行對癥治療、康復(fù)訓(xùn)練是術(shù)后恢復(fù)的重要組成部分，有利于骨折的愈合，定期復(fù)查可以觀察患者的恢復(fù)情況，以便更好地優(yōu)化治療效果。

[1] 韋輝賢,蘭承林,磨惠君，等.切開內(nèi)固定和外固定架聯(lián)合應(yīng)用治療Tile C型骨盆骨折臨床療效分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,30(5):763-764.

[2] 陳愛民,鹿楠,江曦，等.微創(chuàng)Legacy椎弓根螺釘系統(tǒng)治療Tile C型骨盆骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(9):789-792.

[3] 王云海.外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(2):125-128,135.

[4] 孫玉強,唐明杰,宋文奇，等.有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(5):395-398.

[5] 程喜紅,張利,唐利民，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療Tile C型骨盆骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(12):1087-1088.

[6] 李群峰.有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定器治療Tile C型骨盆骨折[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(6):887-888.

[7] 霍雷,張厚慶,徐步靖，等.經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(4):339-342.

[8] 趙勇,張樹棟,孫濤，等.經(jīng)皮長骶髂螺釘內(nèi)固定治療Tile C型骶骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1159-1160.

[9] 孫志波,鄒海兵,禹志宏，等.應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)經(jīng)髂腰間復(fù)位固定治療Tile C型骨盆骨折[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2011,30(6):615-617.

[10] 羅建民.外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折療效分析[J].中國基層醫(yī)藥,2016,23(12):1861-1863,1864.

[11] Queipo de Llano A,Perez Blanca A,Ezquerro F,et al.Simultaneous anterior and posterior compression of the pelvic ring with external fixation using a pre-tensed curved bar:A biomechanical study[J].Injury,2013,44(12):1787-1792.

[12] Ivanov P A,Fan A M,Smoliar A N,et al.Diagnosis and treatment of associated injuries of the pelvis[J].Khirurgiia,2014,9(10):64-67.

(責(zé)任編輯：況榮華)

Effect of Percutaneous Iliosacral Screw Fixation on Tile C Pelvic Fractures

LI Guo-wen，HUANG Yu-liang，LIU Zhi-bin，LI Yi，WANG Jia-liang，LIANG Zhi-wen，DING Zhi-yong

(DepartmentofTraumaticOrthopedics,HuizhouCentralPeople’sHospital,Huizhou516000,China)

Objective To investigate the clinical effect of percutaneous iliosacral screw fixation on Tile C pelvic fractures.Methods Sixty-five patients with Tile C pelvic fractures were assigned to receive either percutaneous iliosacral screw fixation (observation group,n=35) or open plate internal fixation (control group,n=30).Hospital stay,operation time,incision length and intraoperative blood loss were compared between the two groups.Patients were followed up for 2 years,and postoperative recovery and function were evaluated by Matta and Majeed scores.Results Compared with open plate internal fixation,percutaneous iliosacral screw fixation reduced hospital stay,operation time,incision length and intraoperative blood loss and increased postoperative Matta and Majeed scores (P<0.05).Conclusion Percutaneous iliosacral screw fixation can shorten recovery time,reduce trauma and improve fixation in patients with Tile C pelvic fractures.Therefore,it is valuable for clinical application.

percutaneous iliosacral screw fixation; open plate internal fixation; Tile C pelvic fractures; clinical effect

2017-01-10

李國文(1974—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科的臨床研究。

R683.3

A

1009-8194(2017)05-0045-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.017