王丹丹，趙文靜

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

提高急診分診效率之工作改善案

王丹丹，趙文靜

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

急診醫(yī)學(xué)是研究和處理各類急性疾病的病因、病理和急救治療的專業(yè)。急診分診是一項(xiàng)重要的護(hù)理技術(shù),是根據(jù)患者主訴及主要癥狀、體征分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬?？?進(jìn)行初步診斷,安排就治程序及分配專科就診的技術(shù)。護(hù)士的分診能力影響了患者的救治效果。為了提高我院急診分診的效率,我科從認(rèn)知培訓(xùn)、簡化分診工作內(nèi)容、優(yōu)化急診HIS分診界面等方面改進(jìn)分診工作, 結(jié)果縮短分診用時(shí),提高了服務(wù)效率和質(zhì)量,樹立醫(yī)院的良好形象。結(jié)論：通過規(guī)范化的使用預(yù)檢分診系統(tǒng)，制定分診護(hù)士任職條件和定期考核，并且運(yùn)用信息化手段協(xié)助，能夠不斷的提高急診分診效率。

提高急診分診；工作改善案；效率

1 背景介紹

急診預(yù)檢分診是根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬?？?，對急診患者進(jìn)行快速分類進(jìn)行初步診斷、安排救治的過程。從上個(gè)世紀(jì)70年代，急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科在美國出現(xiàn)[1]，之后隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診預(yù)檢分診工作已經(jīng)逐漸成為急救醫(yī)學(xué)中重要的環(huán)節(jié)[2]。急診預(yù)檢分診的核心是正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、正確的患者和正確的醫(yī)療護(hù)理。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用危重病人開通綠色通道優(yōu)先救治、一般病人有護(hù)士初步判斷和安排相關(guān)科室就診的分診方式。這樣的優(yōu)點(diǎn)是能夠讓危重病人得到及時(shí)救治，同時(shí)這樣的預(yù)檢分診特點(diǎn)就對預(yù)檢護(hù)士的要求高，護(hù)士的分診能力影響了患者的救治效果[3]。

2 現(xiàn)狀描述

2.1 分診作業(yè)流程

我院急診科在2014年根據(jù)科室的實(shí)際情況，并結(jié)合臺(tái)灣地區(qū)的急診分診制度，制定了我院急診四級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)（如表1）。分診護(hù)士在分診臺(tái)給予每個(gè)患者測量基礎(chǔ)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）并結(jié)合病患主訴進(jìn)行分級(jí)分區(qū)分診。

表1 我院急診四級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)

2.2 分診護(hù)士工作職責(zé)

我院急診科在2014年根據(jù)科室的實(shí)際情況，制定分診護(hù)士崗位職責(zé)，內(nèi)含：點(diǎn)班、交接班、分診、協(xié)助輪椅管理、維護(hù)診間秩序、協(xié)助叫號(hào)、健康宣教等共計(jì)17項(xiàng)工作內(nèi)容。

2.3 分診用時(shí)長

急診分診用時(shí)定義為急診病患掛號(hào)完畢至急診分診作業(yè)完成之間的時(shí)間，廣義上包含了急診分診時(shí)間和急診分診等候時(shí)間。收集2016年01月3964例數(shù)據(jù)顯示，急診分診平均用時(shí)為411 s。

2.4 分診認(rèn)知掌握程度低

2016年5月，急診科采用自制問卷對于急診科承擔(dān)分診崗位的14名護(hù)理人員進(jìn)行分診相關(guān)知識(shí)認(rèn)知測試，測試結(jié)果顯示，分診認(rèn)知平均分?jǐn)?shù)為65分。

3 要因分析表

根據(jù)急診科分診現(xiàn)狀作業(yè)內(nèi)容，歸納急診分診效率低的魚骨圖如下。

圖1 急診分診效率低之魚骨圖

4 文獻(xiàn)查證

4.1 國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化的急診分診標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部在2011年公布了《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，擬將急診科從空間上分為“紅黃綠”三區(qū)，急診病人按病情輕重分為“四級(jí)”，進(jìn)行區(qū)別救治[3]。所謂“四級(jí)”，是按照醫(yī)生對病人病情的評估結(jié)果來劃分：一級(jí)是瀕危病人、二級(jí)是危重病人，三級(jí)是急癥病人，四級(jí)是非急癥病人。急診科劃分的三區(qū)中，“紅區(qū)”為搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于救治一級(jí)和二級(jí)病人；黃區(qū)的主要功能是密切觀察，適用于三級(jí)病人；“綠區(qū)”相對安全一些，是四級(jí)病人的診療區(qū)域。目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化的急診分診標(biāo)準(zhǔn)。分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行區(qū)分和分診，除了對危急病人開放綠色通道之外，并沒有嚴(yán)格區(qū)分病人進(jìn)行分診，也沒有可以依據(jù)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)和完善的分診工具，對于急診病人的病情判斷會(huì)受到限制，這存在很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

4.2 國內(nèi)對預(yù)檢分診工作的認(rèn)識(shí)與重視程度不夠

護(hù)士對的相預(yù)檢分診工作的認(rèn)識(shí)與重視程度不夠和業(yè)務(wù)知識(shí)對缺乏，就導(dǎo)致分診的準(zhǔn)確率下降。陳文紅，趙樹娟[6]等人在2012年的綜述中總結(jié)到護(hù)士因?qū)υ\斷學(xué)知識(shí)掌握不全或?qū)Σ∪瞬∏椴粔蛄私舛斐傻姆衷\診斷錯(cuò)誤占25.02%；52%的護(hù)士對急診分診工作重視不夠，認(rèn)識(shí)不足，影響分診效率；汪桂芳,陳夢春[7]等人在2010年調(diào)查中總結(jié)，護(hù)士服務(wù)態(tài)度不好，造成預(yù)檢分診失誤占3.65%；急診護(hù)理工作壓力重，責(zé)任大，護(hù)士容易產(chǎn)生厭煩、抵觸情緒，不能與患者正常溝通；急診服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，語言生硬，令患者不能充分?jǐn)⑹霾∏?。萬紅梅[8]等總結(jié)還有急診護(hù)士隊(duì)伍年輕化，綜合處理問題能力相對薄弱，分診經(jīng)驗(yàn)不足；缺乏護(hù)患溝通和協(xié)調(diào)能力；有些科室設(shè)置欠合理與標(biāo)示不清；急診護(hù)士工作量大以及急診科護(hù)士缺編等原因都是目前影響急診分診的相關(guān)因素。

4.3 相關(guān)規(guī)定僅要求分診護(hù)士年資

在相關(guān)規(guī)范制度里，明確提出對于急診分診護(hù)士崗位的要求：北京市急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則要求分診護(hù)士工作3年以上的護(hù)師；急診科建設(shè)與管理指南中提出分診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。但規(guī)定內(nèi)未具體提出對于分診護(hù)士任職的能力要求。

5 改善方法與結(jié)果

5.1 舉辦分診相關(guān)教育訓(xùn)練，提高分診護(hù)士分診認(rèn)知

與急診科醫(yī)師共同討論急診分診相關(guān)課程訓(xùn)練,制定8 h的課程學(xué)習(xí)內(nèi)容，并且分梯次進(jìn)行分診護(hù)士的全員培訓(xùn)，培訓(xùn)后予認(rèn)知考核，分診認(rèn)知平均分達(dá)91分。并將理論培訓(xùn)和考核納入急診科分診護(hù)士任職條件中，作為選拔和考核分診護(hù)士能力的標(biāo)準(zhǔn)之一。

5.2 精簡急診分診崗位工作職責(zé)，減少分診護(hù)士工作量

5.2.1 取消分診護(hù)士輪椅管理和租用職責(zé)

因急診科病患屬性多為急癥和重癥，身體虛弱，往往無法步行，故急診分診輪椅的租用和退還的管理工作量巨大。經(jīng)科室與醫(yī)院協(xié)商，取消科室作為輪椅固定資產(chǎn)的保管人，改由急診轉(zhuǎn)送人員協(xié)助進(jìn)行輪椅的租用和退還管理。

5.2.2 取消分診護(hù)士維持診間秩序，協(xié)助叫號(hào)職責(zé)

我院急診設(shè)置急診內(nèi)科、急診外科、急診神經(jīng)內(nèi)科、急診婦產(chǎn)科、急診耳鼻喉科、急診眼科共計(jì)6大科室，前期采用人工叫號(hào)的方式進(jìn)行輕癥的急診患者的看診作業(yè)。經(jīng)科室與我院信息管理處共同開發(fā)完成急診叫號(hào)系統(tǒng)的軟件，將人工叫號(hào)作業(yè)改為電腦叫號(hào)作業(yè)。

5.2.3 解答病患疑問，協(xié)助病患取檢查檢驗(yàn)報(bào)告單

與我院志工中心協(xié)商，周一至周五白班急診區(qū)域安排志工1人，節(jié)假日適當(dāng)增加人力，并且在急診志工上崗前均在志工中心進(jìn)行培訓(xùn)，已了解急診基本就診流程和使用自助檢查檢驗(yàn)打印機(jī)，以便能夠協(xié)助急診病患答疑解惑和取檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。

6 優(yōu)化急診HIS系統(tǒng)-分診界面，縮短分診用時(shí)

急診分診臺(tái)需給予每個(gè)患者測量基礎(chǔ)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），手工輸入作業(yè)耗時(shí)長且容易出錯(cuò)，急診科與信息管理處聯(lián)合開發(fā)數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，以便數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至分診的HIS系統(tǒng)內(nèi)。系統(tǒng)更新后收集2017年01月4812例數(shù)據(jù)顯示，急診分診平均用時(shí)為319 s。

圖3 急診分診HIS系統(tǒng)中生命體征導(dǎo)入界面

7 結(jié) 論

急診醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展要求急診科提高運(yùn)行效率，降低運(yùn)行成本，保證病人安全；標(biāo)準(zhǔn)化的、有良好性度的預(yù)檢系統(tǒng)的實(shí)施將允許對護(hù)士勞動(dòng)力成本、工作負(fù)荷等進(jìn)行一致性分析；預(yù)檢標(biāo)尺的改進(jìn)還能進(jìn)行不同醫(yī)院之間的比較，以更有效地加強(qiáng)急診管理，提高病人服務(wù)質(zhì)量。

掌握急診分診技巧并經(jīng)常參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過科室在職教育等方式學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并設(shè)計(jì)帶有批判性思維的問題來提高護(hù)士對預(yù)檢系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)并改進(jìn)臨床分診技巧和能力?？剖彝ㄟ^合理配置人力，簡化工作流程，明確各崗位工作職責(zé)，在臨床中不斷發(fā)現(xiàn)問題，改善問題，以期提高急診分診能力和分診效率。

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本文編輯：蘇日力嘎

R192.6

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ISSN.2096-2479.2017.30.184.02