孫小虎， 張斌， 曹旭晨

論 著

保乳整形術(shù)治療較大腫瘤乳腺癌患者的臨床研究

孫小虎， 張斌， 曹旭晨

目的探討乳房整形術(shù)在乳腺癌較大腫瘤手術(shù)的可行性及其美容效果。方法收集2012年8月至2016年8月，在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌手術(shù)，腫瘤直徑3.0～5.5 cm的198例患者資料，按照不同的手術(shù)方式分為：未行新輔助化療降期，直接行保乳整形術(shù)的患者94例(整形組)；先行新輔助化療降期，再行傳統(tǒng)保乳術(shù)的患者104例(傳統(tǒng)組)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率及術(shù)后乳房美容效果。結(jié)果整形組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組多，而術(shù)后感染發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率、無病生存率及美容效果在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采取組織替代技術(shù)修復(fù)乳腺癌保乳手術(shù)中局部較大的缺損具有安全、有效、術(shù)后美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

乳腺腫瘤； 乳房成形術(shù)； 外科, 整形； 外科手術(shù) ； 保乳手術(shù)； 乳房整形技術(shù)； 美容效果

早期乳腺癌首選保乳手術(shù)再加放、化療等綜合治療，可以獲得與根治手術(shù)相似的生存率已逐漸成為共識[1-2]。保乳整形技術(shù)是在傳統(tǒng)乳腺病灶擴(kuò)大切除后單純關(guān)閉術(shù)腔的基礎(chǔ)上，利用整形外科技術(shù)將周圍腺體組織或乳腺以外的自體組織，填充至缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)[3-4]。該技術(shù)對于較大腫瘤患者可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，確保陰性切緣，同時具有較理想的美容效果[5-8]，相應(yīng)放寬了保乳手術(shù)適應(yīng)證。較大腫瘤患者能在保乳并改善美容效果的同時不影響生存期，保乳整形技術(shù)是關(guān)鍵[9-11]。我們總結(jié)不同術(shù)式治療較大腫瘤乳腺癌患者的臨床資料、術(shù)后效果及隨訪等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2016年8月，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的接受乳腺癌手術(shù)的較大腫瘤女性患者198例，按手術(shù)方式不同分為兩組，分別為保乳整形組(整形組)94例和傳統(tǒng)保乳組(傳統(tǒng)組)104例。整形組術(shù)前未行新輔助治療，直接行保乳整形術(shù)式；傳統(tǒng)組術(shù)前行新輔助化療，有效降期后再按照傳統(tǒng)保乳方法行保乳手術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺?，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查證實(shí)為乳腺癌，按美國癌癥聯(lián)合委員會乳腺癌分期為Ⅱ期或Ⅲ期；②腫瘤為單發(fā)病灶；③腫瘤直徑3.0～5.5 cm；④患者有保乳需求；⑤能接受放射治療；⑥經(jīng)過臨床、MRI與超聲檢查，結(jié)果均顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②病理不能確定原發(fā)腫瘤；③炎性乳腺癌；④存在嚴(yán)重的臟器疾病不能耐受手術(shù)；⑤保乳標(biāo)本切緣持續(xù)陽性，放棄保乳改行全乳切除；⑥新輔助化療效果不佳，腫瘤縮小程度無法達(dá)到傳統(tǒng)保乳要求。

1.2 手術(shù)方法

行保乳整形術(shù)的患者腫瘤直徑3.0～5.5 cm，保乳病灶切除范圍較大。手術(shù)切口的選擇，腺體的切除方式，乳腺缺損修復(fù)，預(yù)防乳頭歪斜等，都是保乳整形手術(shù)的焦點(diǎn)問題[12]。

1.2.1 切口選擇 傳統(tǒng)保乳組患者根據(jù)腫瘤所處象限及大小等特點(diǎn)，選擇腫瘤表面弧形或放射狀切口，一并切除腫瘤及周邊1～2 cm腺體組織。

保乳整形組患者根據(jù)乳房的體積和下垂度以及腫瘤的大小和位置來選擇手術(shù)切口，切除范圍及切緣評估方法與傳統(tǒng)組相同。圖1列舉了6種不同的手術(shù)切口設(shè)計。為避免乳頭向外側(cè)牽拉多用雙切口。若腫瘤位于外上象限尾葉處，可采用單切口，至少6 cm；腫瘤位于乳頭上方時，做以乳頭為中心的弧形或平行四邊形切口；位于乳頭下方時，做以乳頭為中心的放射狀切口，或采用“J”形、“L”形、倒“T”形、垂直形及雙環(huán)縮乳成形等切口；位于下底部時做乳房下皺襞切口；位于上部近乳暈時，做蝙蝠翼狀切口；位于中央?yún)^(qū)時做乳頭乳暈為中心的梭形切口，把腫瘤連同乳頭乳暈一并切除。圖2為不同保乳切口的術(shù)后照片。

1.2.2 腫瘤切除和切緣范圍 針對較大病灶行廣泛切除術(shù)，至少將切緣范圍擴(kuò)大至腫瘤周圍1～2 cm范圍內(nèi)的正常乳腺組織[13]?？山柚跋駥W(xué)檢查確定切緣范圍。特別指出，傳統(tǒng)組行手術(shù)切除時，以降期治療后的腫物范圍為參考。皮膚切開后，先在距皮膚1 cm深度銳性向兩側(cè)分離皮下組織，直至預(yù)定邊緣處。然后從一側(cè)沿預(yù)定切緣垂直向下切開皮下組織和腺體至胸大肌筋膜。再用相同的方法，切開另一側(cè)，直至將腫瘤連同周圍正常組織完整切除。認(rèn)真檢查切除標(biāo)本，若有腫瘤距邊緣<1 cm，立即補(bǔ)充切除相應(yīng)側(cè)腺體至達(dá)到要求。胸大肌筋膜也一并切除。手術(shù)過程中避免切開、擠壓腫瘤，如不慎切開腫瘤創(chuàng)面要用蒸餾水或抗癌藥物浸泡并反復(fù)沖洗。

切除標(biāo)本后立即用單、雙線和不同長度、不同顏色的縫線，準(zhǔn)確標(biāo)記切除標(biāo)本的各側(cè)面和上下邊緣。送冰凍病理明確各切緣是否有腫瘤殘余。若切緣陽性則擴(kuò)大切除范圍，兩次切緣陽性則改行全乳切除。

1.2.3 腋窩淋巴結(jié)的處理 選擇腋折線下方3 cm，并平行于腋折線行“S”形切口，上緣不超過胸大肌外側(cè)緣。對腋窩淋巴結(jié)依照根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清掃，注意保護(hù)胸背血管和神經(jīng)。

圖1 保乳整形組切口術(shù)前設(shè)計1A：放射狀切口；1B：弧形切口；1C：Z形切口；1D：蝙蝠翼切口；1E：中央?yún)^(qū)梭形切口；1F：雙環(huán)切口

圖2 保乳整形組不同切口術(shù)后正面觀2A：放射狀切口；2B：弧形切口；2C：Z形切口；2D：蝙蝠翼切口；2E：中央?yún)^(qū)梭形切口；2F：雙環(huán)切口

1.2.4 缺損的修復(fù) 整形組在腫瘤切除后，采用乳房整形技術(shù)修復(fù)缺損。乳房缺損修復(fù)方法較多，根據(jù)患者病情和較大腫瘤廣泛切除的缺損部位及程度，主要選擇自體乳腺以外的組織皮瓣替代修復(fù)法。其中，缺損區(qū)周圍乳腺組織腺蒂瓣轉(zhuǎn)位法13例，局部皮瓣或脂肪筋膜瓣轉(zhuǎn)移法32例(如腋側(cè)胸背部皮下組織瓣，上腹部脂肪筋膜瓣)，帶蒂大網(wǎng)膜法[14]28例，背闊肌肌瓣法12例，腹直肌肌瓣法[15]6例，雙環(huán)縮乳成形法2例，1例失訪。圖3為不同保乳整形方式的術(shù)中實(shí)例。

圖3 整形組修復(fù)乳房缺損3A：乳腺組織腺蒂瓣轉(zhuǎn)位法；3B：局部臨近皮瓣轉(zhuǎn)位法；3C：脂肪筋膜瓣轉(zhuǎn)位法；3D：帶蒂大網(wǎng)膜法；3E：背闊肌肌瓣法；3F：雙環(huán)縮乳成形法

1.3 術(shù)后處理與隨訪

198例患者術(shù)后根據(jù)乳腺癌NCCN指南[23]進(jìn)行化療和患側(cè)全乳常規(guī)放射治療。對腋窩淋巴結(jié)檢測結(jié)果顯示陽性≥4個者，鎖骨上、下區(qū)域進(jìn)行放射治療。雌激素受體和孕激素受體陽性者還需要接受內(nèi)分泌治療。Her-2陽性的69例患者中有44例接受了曲妥珠單抗靶向治療。

出院前囑患者定期門診復(fù)查、隨診。術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后，每6個月1次，5年后，每年1次。全部患者隨訪截至2016年8月。

1.4 美容效果評價

比較兩組患者對乳房美觀客觀性和主觀性評價。醫(yī)生評價標(biāo)準(zhǔn)如下，非常滿意：患側(cè)乳房治療后與健側(cè)乳房無明顯區(qū)別；基本滿意：患側(cè)乳房治療后與健側(cè)乳房存在細(xì)微差別，可見少量瘢痕；一般滿意：患側(cè)乳房治療后與健側(cè)乳房差別明顯，存在乳房移位，色素沉著明顯；不滿意：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。患者自我評價乳房美觀性：5分為非常滿意，3～4分為基本滿意，2分為一般，0～1分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

198例患者一般資料詳見表1。其中，整形組94例，平均年齡(43.0±8.1)歲，傳統(tǒng)組104例，平均年齡(44.6±8.1)歲。隨訪時間6～48個月，平均隨訪時間30.8個月。失訪3例，隨訪率98.5%。失訪病例不再納入術(shù)后隨訪統(tǒng)計范圍。最終，整形組有效例數(shù)93例，傳統(tǒng)組有效例數(shù)102例。

表1 患者一般資料

2.1 術(shù)后并發(fā)癥比較

表2顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中出血量及傷口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，整形組出血量較傳統(tǒng)組更多，而感染發(fā)生率則低于傳統(tǒng)組。此外，在皮下積液、皮瓣缺血壞死、患肢淋巴水腫及功能障礙(如肢體活動，皮膚感覺)等并發(fā)癥的發(fā)生率等方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 整形組與傳統(tǒng)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 整形組與傳統(tǒng)組療效比較

2.2 療效比較

整形組死亡4例，其中1例死于意外，1例死于尿毒癥腎功能衰竭，2例死于心腦血管事件；傳統(tǒng)組死亡5例，1例死于原發(fā)性卵巢癌，2例死于肺部感染，1例死于慢性心功能衰竭，1例死于急腹癥。全部死亡病例均為非腫瘤死亡，且死亡均發(fā)生于術(shù)后1年以后。統(tǒng)計結(jié)果詳見表3。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率、無病生存率和無瘤生存期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但傳統(tǒng)組的局部復(fù)發(fā)率較整形組略有增大趨勢。圖4為兩組患者無瘤生存曲線的比較，可見兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖4 無瘤生存曲線圖

2.3 患者自我對保留乳房滿意度比較

對保留乳房的滿意率調(diào)查結(jié)果見表4，其中整形組滿意率達(dá)93.5%，傳統(tǒng)組達(dá)92.2%，兩組乳房美容滿意度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

保乳整形技術(shù)將切除與修復(fù)完美結(jié)合，相應(yīng)放寬了保乳手術(shù)適應(yīng)證，使腫瘤直徑3.0～5.5 cm的乳腺癌患者也能在保乳的同時不影響生存期，并明顯改善乳房美容效果。但腫瘤切除過大使手術(shù)操作困難，易造成術(shù)后美容效果不佳，因此科學(xué)的手術(shù)方法及高超的技術(shù)是成敗的關(guān)鍵。

表4 整形組與保乳組自我美容效果評價

3.1 乳房整形技術(shù)對保乳手術(shù)適應(yīng)證的影響

NCCN指南[16]指出，腫瘤>3 cm是乳腺癌保乳手術(shù)的相對禁忌證。但近年來乳房腫瘤整形技術(shù)快速發(fā)展，不僅可以擴(kuò)大腫瘤的切除范圍，還可降低切緣陽性率，減少再次手術(shù)或乳房切除的機(jī)會[3-4]。乳房整形技術(shù)可利用自體組織瓣修復(fù)較大缺損。為切除較大腫瘤這部分患者提供了保乳的機(jī)會。有研究表明，若切除腺體容量大于乳腺容量的20%，美容效果不佳，致畸率高[17-19]。因此，選擇行保乳手術(shù)時，除了要考慮腫瘤的大小、部位，病變是否多灶，淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，還要注意腫瘤和乳房的體積比[18，20]。因此，手術(shù)方法從切口的選擇、切除的方法到缺損的修復(fù)，都至關(guān)重要。

3.2 保乳整形的術(shù)后并發(fā)癥

本研究中，兩組術(shù)中出血量比較，差異明顯(P<0.05)。整形組術(shù)中出血較多，其原因可能與保乳整形的手術(shù)范圍更大有關(guān)，但即便如此，整形組全部患者都可耐受。兩組術(shù)后傷口感染也存在統(tǒng)計學(xué)差異，傳統(tǒng)組感染例數(shù)更多，可能與術(shù)前化療降低了患者免疫功能有關(guān)，但多數(shù)患者均在治療后好轉(zhuǎn)。此外，兩組患者術(shù)后皮下積液、皮瓣缺血壞死、患肢淋巴水腫及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明保乳整形術(shù)安全、可靠。

3.3 乳房整形技術(shù)在病理學(xué)方面的安全性

雖然統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組之間局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但傳統(tǒng)組局部復(fù)發(fā)率與整形組相比略有增大。新輔助化療后腫瘤退縮的模式及手術(shù)范圍的確定原則可能是導(dǎo)致該部分患者局部復(fù)發(fā)率增加的原因。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組之間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率和無病生存率等比較，均無顯著差異，說明乳房整形技術(shù)允許擴(kuò)大切除范圍，提高了切緣陰性率[3,10]。盡管有文獻(xiàn)報道，當(dāng)腫瘤>2 cm時局部復(fù)發(fā)率增高[21]，但與傳統(tǒng)保乳術(shù)相比，用乳房整形技術(shù)保乳，不僅可以保住乳房、保證切緣陰性，還不影響實(shí)施放化療。

3.4 乳房整形技術(shù)對術(shù)后美容效果的改善

本研究提示，乳房整形技術(shù)治療乳腺癌，其術(shù)后的轉(zhuǎn)移率和生存率，與全乳切除的改良根治術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。乳房整形技術(shù)能使腫瘤切除后乳房最大限度恢復(fù)原狀。

綜上所述，我們認(rèn)為把外科整形技術(shù)用于保乳整形術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)有同等療效。對于較大腫瘤患者行乳房整形技術(shù)，合理修復(fù)缺損，增加了保乳手術(shù)成功率；同時對于較大腫瘤可以免于術(shù)前化療直接行保乳整形術(shù)，規(guī)避了化療帶來的潛在風(fēng)險。保乳整形技術(shù)能夠保住女性形象，且療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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Clinicalresearchofbreastplastictechniquesinbreast-conservingsurgeryforbreastcancerwithlargertumors

SUNXiaohu，ZHANGBin，CAOXuchen.

(TianjinMedicalUniversityCancerInstitute&Hospital,Tianjin300060,China)

SUNXiaohu,Email：wltj1212@163.com

ObjectiveTo study the feasibility and cosmetic results of breast plastic techniques in surgery for breast cancer with larger tumors.MethodsThe research is done by reviewing the cases of 198 cancer patients with tumor diameter between 3.0 cm to 5.5 cm during August 2012 to August 2016.The patients were divided into two groups according to their surgery types. The oncoplastic surgery group includes 94 patients who directly underwent breast-conserving surgery without undergoing downstaging through neoadjuvant chemotherapy. The traditional group includes 104 patients who underwent downstaging through neoadjuvant chemotherapy before traditional breast-conserving surgery. The two groups were compared in terms of postoperative complications, recurrence and metastasis rate, survival rate and breast cosmetic results.ResultsBlood loss amount in oncoplastic surgery group was larger while postoperative infection rate was lower than traditional group(P<0.05). There were no significant statistical differences between the two groups in terms of postoperative complications; local recurrence rate, distant metastasis rate, total survival rate and disease free survival rate as well as cosmetic results(P>0.05).ConclusionsIt is safe, effective and cosmetically satisfactory to repair the larger local defect by means of tissue substitution in breast-conserving surgery for breast cancer patients.

Breast cancer; Mammoplasty; Surgery, plastic surgery; Surgical operation; Breast conservative surgery; Mastectomy; Cosmetic result

天津市高等學(xué)?？萍及l(fā)展基金計劃項目(No.20130120)

300060 天津， 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心) 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗室 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗室

孫小虎，Email：wltj1212@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.008

1674-4136(2017)04-0233-06

2017-03-13][本文編輯：欽嫣]