楊偉， 陳潔靜， 倪慶

論 著

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與中低位直腸癌行預(yù)防性造瘺的關(guān)系

楊偉， 陳潔靜， 倪慶

目的分析患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)與中低位直腸癌行預(yù)防性末端回腸造瘺指征的關(guān)系。方法將揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院普外科2005年12月至2015年12月收治的中低位直腸癌患者378例作為研究對(duì)象。PNI值計(jì)算公式為PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)，分析患者臨床病理特征與PNI的關(guān)系；并將研究對(duì)象分為高PNI組及低PNI組，其中高PNI組203例，低PNI組175例，比較兩組吻合口瘺發(fā)生率；將低PNI組患者按照是否行預(yù)防性造瘺，分為造瘺組及未造瘺組，其中造瘺組106例，未造瘺組69例，分析兩組患者吻合口瘺發(fā)生率及短期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果確定高PNI組及低PNI組的分界值為43，年齡<65歲、腫瘤高中分化的中低位直腸癌患者PNI值均顯著高于年齡≥65歲及腫瘤低分化的患者(P<0.05)；高PNI組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于低PNI組(P<0.05)；低PNI組患者中造瘺組吻合口瘺發(fā)生率、短期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于未造瘺組(P<0.05)。結(jié)論預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)是較好的術(shù)前預(yù)測(cè)病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的指標(biāo)。低PNI是中低位直腸癌發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)低PNI的中低位直腸癌患者行預(yù)防性造瘺可降低吻合口瘺的發(fā)生率，并降低吻合口瘺的嚴(yán)重程度。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)； 直腸腫瘤； 吻合口瘺; 預(yù)防性造瘺

隨著全直腸系膜切除術(shù)(toltal mesorectal excision，TME)理念及技術(shù)的推廣，中低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率明顯降低，預(yù)后及長(zhǎng)期生存率有所提高。中低位直腸癌，尤其低位直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率高于高位直腸癌。有報(bào)道指出，低位直腸癌的吻合口瘺發(fā)生率占1%～19%[1]，未行預(yù)防性造瘺是直腸癌低位吻合后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一[2]，而預(yù)防性造瘺后可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率[3-4]。也有報(bào)道指出，預(yù)防性造瘺并未降低吻合口瘺的總體發(fā)生率，但可降低吻合口瘺的嚴(yán)重程度，減少手術(shù)并發(fā)癥[5]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognosis nutritional index，PNI)是一項(xiàng)術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的簡(jiǎn)單而有效的指標(biāo)，有較多研究表明，PNI與許多腫瘤術(shù)后的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥密切相關(guān)[6]。近來(lái)有報(bào)道指出，PNI與結(jié)直腸癌的預(yù)后及術(shù)后臨床療效有關(guān)[7]。本研究旨在評(píng)估可切除的中低位直腸癌在低位吻合后，行預(yù)防性造瘺對(duì)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的影響，以及評(píng)估術(shù)前PNI是否可作為低位直腸癌患者行預(yù)防性造瘺的指征之一。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院普外科2005年12月至2015年12月收治并經(jīng)病理確診為直腸腺癌的患者，共378例，其中男219例，女159例；年齡35～83歲，≥65歲205例(高齡組)，<65歲173例(低齡組)。308例高中分化腺癌，70例低分化腺癌；腫瘤體積≥3 cm3207例，<3 cm3171例；腫瘤下緣距肛門(mén)5～10 cm，術(shù)前均無(wú)梗阻癥狀，且術(shù)前均未行新輔助放化療。

1.2 手術(shù)方法 378例患者入院后均行CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，評(píng)估腫瘤侵犯情況，均為腫瘤可切除患者。378例患者術(shù)前調(diào)整血壓、控制血糖、糾正貧血，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，由我科胃腸外科醫(yī)師施行TME，其中56例行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)均離斷腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃系膜根部淋巴結(jié)，吻合方式均為經(jīng)肛門(mén)器械吻合，術(shù)后均常規(guī)于盆腔吻合口附近放置腹腔雙套管一根，造瘺病例均行末端回腸造瘺。

1.3 PNI計(jì)算方法 根據(jù)患者入院時(shí)所查血常規(guī)及血生化結(jié)果，按照公式PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)得出所有患者PNI值。

1.4 觀察指標(biāo)及分組 術(shù)后密切觀察腹腔引流及體溫，以CT平掃或增強(qiáng)作為診斷吻合口瘺的方法。若出現(xiàn)吻合口瘺及時(shí)行雙套管沖洗引流，若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重情況則予以再次手術(shù)探查。術(shù)后按病理評(píng)估TNM分期，并根據(jù)病情進(jìn)一步行放化療。根據(jù)吻合口瘺的發(fā)生情況，確定PNI值的分界值，將研究對(duì)象分為高PNI組及低PNI組，比較兩組吻合口瘺發(fā)生率；將低PNI組患者再按照是否行預(yù)防性造瘺，分為造瘺組及未造瘺組，分析兩組患者吻合口瘺發(fā)生率及發(fā)生吻合口瘺后進(jìn)入ICU、再次手術(shù)及死亡等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩樣本率或構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)。用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)計(jì)算Youden指數(shù)，公式為Youden指數(shù)=敏感度-(1-特異度)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI值的ROC曲線及分界值 按是否發(fā)生吻合口瘺繪制PNI值的ROC曲線(圖1)，曲線下面積為0.59，當(dāng)PNI值為43時(shí)，約登指數(shù)最大，敏感度為43.6%，特異度為79.2%，因此取PNI的分界值為43，并將PNI≥43分為高PNI組，PNI<43分為低PNI組。

圖1 PNI值的ROC曲線

2.2 PNI與臨床病理特征及吻合口瘺的關(guān)系 在高PNI組和低PNI組患者中，性別、腫瘤下緣至肛緣距離、腫瘤體積、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低PNI組年齡及腫瘤分化程度與高PNI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低PNI組吻合口瘺發(fā)生率(9.1%)高于高PNI組(3.9%)(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 PNI指數(shù)與患者臨床病理特征及吻合口瘺的關(guān)系

2.3 PNI與預(yù)防性造瘺的關(guān)系 低PNI組175例中行預(yù)防性造瘺106例。造瘺組吻合口瘺發(fā)生率(4.7%)低于未造瘺組(15.9%)；術(shù)后入ICU率(1.8%)低于未造瘺組(11.5%)，術(shù)后再次手術(shù)探查率(0)低于未造瘺組(4.3%)，死亡發(fā)生率(0)也低于未造瘺組(5.7%)，兩組比較，均P<0.05。詳見(jiàn)表2。

3 討論

PNI最初應(yīng)用于評(píng)估胃腸道腫瘤患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，大量研究表明，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展中起重要作用，而PNI是基于營(yíng)養(yǎng)及炎癥反應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)，因此用于評(píng)估患者的預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，PNI與結(jié)直腸癌患者的腫瘤體積、TNM分期、長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)[8]。

表2 PNI指數(shù)與預(yù)防性造瘺的關(guān)系

研究表明，直腸癌術(shù)后吻合口瘺有術(shù)前及術(shù)中危險(xiǎn)因素，包括男性、高齡、術(shù)前行放化療以及低位吻合、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、腫瘤較大、術(shù)中出血較多等，而預(yù)防性造瘺可顯著降低低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[9-10]。此前已有PNI與直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺關(guān)系的相關(guān)研究，指出術(shù)前低PNI值可能是直腸陰道瘺的危險(xiǎn)因素之一[11]，但這些研究多數(shù)病例為進(jìn)展期直腸癌，且部分術(shù)前已行放化療。因直腸癌術(shù)后吻合口瘺的影響因素較多，本研究主要分析可切除的中低位直腸癌的病例，以探討PNI與吻合口瘺的關(guān)系。

目前很多研究均在尋找直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，以期術(shù)前充分評(píng)估危險(xiǎn)因素，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，但這些指標(biāo)很難量化，且缺乏在各例患者中均可通用的標(biāo)準(zhǔn)。已有研究表明，術(shù)前NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可用來(lái)預(yù)測(cè)直腸癌吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究主要通過(guò)檢測(cè)患者術(shù)前1周血清白蛋白水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算出PNI值，觀察PNI值對(duì)預(yù)測(cè)直腸癌吻合口瘺及短期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

因受低位吻合口血供影響，中低位直腸癌行TME后較高位直腸癌或結(jié)腸癌容易發(fā)生吻合口瘺，預(yù)防性造瘺可降低吻合口瘺的發(fā)生，或減輕吻合口瘺的嚴(yán)重程度，但中低位直腸癌是否應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性造瘺尚存在爭(zhēng)論[13-14]。韓亞?wèn)|等[15]報(bào)道直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率與吻合口位置過(guò)低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性、酗酒、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)密切相關(guān)。是否行預(yù)防性造瘺均憑術(shù)中判斷，如吻合口血供、吻合口張力、腸管條件、吻合的滿(mǎn)意程度以及患者的一般情況而定。在吻合口瘺的眾多危險(xiǎn)因素中，Asari等[16]認(rèn)為術(shù)者的外科技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)最重要，因此術(shù)者或手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)以及患者客觀情況是施行預(yù)防性造瘺的重要因素。我們認(rèn)為，患者的一般情況主要包括機(jī)體的白蛋白水平以及炎癥反應(yīng)，與吻合口的愈合密切相關(guān)，PNI是術(shù)前評(píng)估患者情況的客觀指標(biāo)，可作為是否行預(yù)防性造瘺的依據(jù)之一。

國(guó)際直腸癌研究組的一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，吻合口瘺發(fā)生率為7.5%，并將吻合口瘺分為A級(jí)(無(wú)需特殊治療)，B級(jí)(需積極治療但不需手術(shù))，C級(jí)(需再次手術(shù))，其中A級(jí)16%，B級(jí)23%，C級(jí)61%[3]。另一項(xiàng)Meta分析提示，吻合口瘺需手術(shù)治療的，造瘺組(29.97%)要明顯少于未造瘺組(81.03%)[17]。對(duì)于有吻合口瘺高危因素的應(yīng)采用造瘺，但因造瘺還納術(shù)存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且延長(zhǎng)了住院時(shí)間及費(fèi)用，是否采用還要全面考慮。

本研究分析175例低PNI病例，顯示造瘺后可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良或體內(nèi)有一定的炎癥反應(yīng)，且合并有糖尿病、貧血、消化道出血或其他基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，通常傾向于造瘺。因此PNI可作為術(shù)前評(píng)估中低位直腸癌吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，并據(jù)此來(lái)決定是否行預(yù)防性造瘺。本研究是單中心研究，在病例選擇時(shí)可能存在偏倚，需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究。

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AssociationbetweenthePrognosisofnutritionindexandpreventivestomainmiddleandlowrectalcancer

YANGWei,CHENJiejing,NIQing.

(DepartmentofGeneralSurgery,theFirstHospitalofYangzhou,Yangzhou225001,China)

NiQing,Email:yzniqing@163.com

ObjectiveTo analysis the association between the preoperative prognosis of nutrition index(PNI) and indication of preventive terminal ileum stoma in middle and low rectal cancer.Methods378 middle and low rectal cancer patients’ clinical data were retrospectively analyzed in the first hospital of Yangzhou from December 2005 to December 2015.The PNI value was calculated by serum albumin(g/L)+5×lymphocytes (×109/L), analysising the association between clinical pathological features and PNI, the patients were divided into high PNI group and the low PNI group,high PNI group including 203 patients,low PNI group including 175 patients,to compare the incidence of anastomotic leakage and short-term complications.low PNI groups were divided into stoma group and not stoma group according to whether preventive stoma or not, Anastomotic leakage and the short-term complication incidence were analyzed between the two groups.ResultsThe high PNI group and the low PNI cutoff value is 43, the values of age <65、better tumor differentiation group were significantly higher than that of control group (P<0.05), the incidence of anastomotic leakage was lower in the high PNI group (P<0.05). The incidence of anastomotic leakage and short-term complication was significant lower in the stoma group than the control group(P<0.05).ConclusionsPNI is a valuable clinical factor predicting preoperative condition、surgical risk and prognosis,the low preoperative PNI value is a risk factor for low rectal cancer anastomotic leakage,preventive stoma can reduce the incidence of anastomotic leakage and the severity.

Nutrition assessment; Rectal neoplasms; Anastomotic leak; Preventive stoma

225000 江蘇 揚(yáng)州，揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 普外科

倪慶，Email：yzniqing@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.007

1674-4136(2017)04-0229-04

2017-01-15][本文編輯：李慶]