尹秀玲

（菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理干預(yù)對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的影響

尹秀玲

（菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理干預(yù)對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥肝功能、血流變學(xué)、凝血功能及炎性因子的影響。方法妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥96例，隨機(jī)分為兩組，對照組31例，觀察組65例，兩組一般資料比較，P＞0.05。選擇正常妊娠孕婦50例為正常對照組。對照組基本治療加熊去氧膽酸，常規(guī)護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用清熱解毒、保肝利膽、活血化瘀中草藥，日一劑，水煎服。兩組均治療兩周。治療前與治療兩周后抽取晨起靜脈血檢測肝功能、血流變學(xué)、凝血功能、D-二聚體、炎性因子等。應(yīng)用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果兩組治療前與正常對照組肝功能變化比較，P均＞0.05；對照組治療前后肝功能變化比較，P均＜0.0005；觀察組治療前后肝功能變化比較，P均＜0.0005；兩組治療前后肝功能變化比較，P均＜0.0005。兩組治療前與正常對照組血流變學(xué)變化比較，P均＜0.00005。兩組治療前血流變學(xué)變化比較，P均＞0.05。對照組治療前后全血黏度高切、紅細(xì)胞壓積、血沉變化比較，P均＜0.00005；對照組治療前后全血黏度低切變化比較，P＞0.05;對照組治療前后血漿黏度變化比較，P＜0.05。觀察組治療前后血流變學(xué)變化比較，P均＜0.0005。兩組治療后全血黏度高切、血漿黏度變化比較，P＞0.05；兩組治療后全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積變化比較，P均＜0.01；兩組治療后血沉變化比較，P＜0.005。兩組治療前與正常對照組凝血指標(biāo)變化比較，P均＜0.01～0.0005。兩組治療前凝血指標(biāo)變化比較，P＞0.05。對照組治療前后PLT比較，P＜0.0005；對照組治療前后FIB比較，P＜0.05；對照組治療前后PT、APTT變化比較，P＞0.05。觀察組治療前后PLT、FIB變化比較，P均＜0.0005；觀察組治療前后PT變化比較，P＜0.01；觀察組治療前后APTT變化比較，P＜0.005。兩組治療后PLT變化比較，P＜0.01；兩組治療后FIB、PT變化比較，P均＜0.05；兩組治療后APTT變化比較，P＞0.05。兩組治療前與正常對照組炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005。兩組治療前炎性因子及D-二聚體水平比較，P＞0.05。對照組治療前后炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005。觀察組治療前后炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005。兩組治療后炎性因子水平比較，P＜0.0005；兩組治療后D-二聚體水平比較，P＜0.05。對照組痊愈4例，占12.90%；顯效9例，占29.03%；總有效率77.42%。觀察組痊愈20例，占30.77%；顯效26例，占40.00%；總有效率98.46%。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理干預(yù)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥能更大程度的減輕癥狀和體征、保護(hù)胎兒降低早產(chǎn)率、窒息率、死亡率，對母嬰無明顯的副作用。

妊娠；肝內(nèi)膽汁淤積癥/治療；肝內(nèi)膽汁淤積癥/護(hù)理；中西醫(yī)結(jié)合療法/治療應(yīng)用；血流變學(xué)；凝血功能；炎性因子

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠晚期的常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)有阻塞性黃疸的一般特征。嚴(yán)重影響母兒的健康，甚或胎兒死亡[1]。其病因尚不明確，可能與家族、雌二醇代謝相關(guān)。國人發(fā)生率2%～4%，首發(fā)癥狀是瘙癢、數(shù)日后出現(xiàn)黃疸，黃疸發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道15%～60%之間[2]。多數(shù)常合并肝炎。目前國內(nèi)外尚無理想的治療方案。為此，我們自2015年1月—2017年1月對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積采用中西醫(yī)結(jié)合與護(hù)理干預(yù)了解其血流變學(xué)、凝血功能及炎性因子的變化。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥96例，年齡最小者21歲，最大年齡40歲，平均29.45歲；初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；均為單胎。均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。瘙癢出現(xiàn)時(shí)間最早26周，最晚35周，平均28.3周。病程最短1周，最長4周，平均2.5周。排出妊娠合并高血壓、糖尿病、肝腎功能異常者、服用對凝血功能及血流變學(xué)有影響的藥物者、不配合者、胎兒畸形等。隨機(jī)分為兩組。對照組31例，觀察組65例。兩組孕周、年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平，等一般資料比較，P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。另外，選擇正常妊娠孕婦50例，最小年齡22歲，最大年齡39歲，平均年齡28.86歲；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；均有剖宮產(chǎn)指征；做正常對照組。所有患者知情同意，并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）治療：①對照組：吸氧、胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)監(jiān)測、每周檢測尿雌激素/肌酐比值（E/C）；定期復(fù)查B超檢測：羊水、胎兒宮內(nèi)窘迫、不可控的宮縮、胎兒成熟度、孕周超過35周者及時(shí)結(jié)束妊娠，分娩前3天給予維生素K，靜滴能量合劑、維生素C、輔酶A、三磷酸腺苷、低分子右旋糖酐、氟美松、腺苷蛋白酸等?？诜捅韧住⑿苋パ跄懰?。②觀察組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予中草藥：茵陳25 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、山藥15 g、梔子15 g、黃芪20 g、黃芩10 g、當(dāng)歸15 g、丹參20 g、金錢草10 g、郁金10 g、澤瀉10 g、甘草10 g、黃柏10 g、桑寄生10 g、苧麻根10 g等。日一劑水煎分兩次服用。兩組均治療兩周，治療前與治療兩周后抽取晨起靜脈血檢測：肝功能、血流變學(xué)、凝血功能、D-二聚體、炎性因子等。（2）護(hù)理：①一般護(hù)理。②基礎(chǔ)護(hù)理。③皮膚護(hù)理。④飲食護(hù)理。⑤心理護(hù)理，充分利用“同室效應(yīng)”和“同伴群體論”的相關(guān)內(nèi)容增加依從性。⑥胎兒監(jiān)護(hù)。⑦新生兒和圍產(chǎn)期護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血膽汁酸（TBA）變化比較見表1。

2.2 兩組治療前后血流變學(xué)變化與正常對照組比較見表2。

2.3 兩組治療前后血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）變化見表3。

2.4 兩組治療后IL-18、IL-12、TNF-α、及D-二聚體水平比較見表4。2.5兩組療效比較對照組痊愈4例，占12.90%；顯效9例，占29.03%；有效11例，占35.48%；無效7例，占22.58%?？傆行?7.42%。觀察組痊愈20例，占30.77%；顯效26例，占40.00%；有效18例，占27.69%，無效1例，占1.54%?？傆行?8.46%。兩組比較，χ2=9.5675，P＜0.005。

表1 兩組治療前后ALT、AST、STB、DBIL、TBA變化比較（x-±s）

表2 兩組治療前后全血流變學(xué)變化變化與正常對照組比較（x-±s）

表3 兩組治療前后PLT、FIB、PT、APTT變化（x-±s）

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-18、IL-12及D-二聚體水平比較（ng/L,x-±s）

3 討論

胎兒宮內(nèi)死亡有50%是妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥所致[4]。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥病因不明，可能與環(huán)境、遺傳、雌二醇有關(guān)。雌二醇較密切，雌二醇可使肝細(xì)胞膜膽固醇和磷脂比例紊亂，流動(dòng)性差、影響膽酸的通透性，膽汁排出障礙；血中膽紅素增加，出現(xiàn)黃疸皮膚瘙癢，毛細(xì)血管通透性增加，膽汁水分回流到血液中，膽汁濃縮、黏稠、膽栓形成、膽汁淤積。母體膽汁酸升高，平滑肌收縮導(dǎo)致早產(chǎn)。維生素K吸收減少，凝血因子合成障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

腺苷蛋氨酸促進(jìn)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，具有促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)合成半胱氨酸、谷胱甘肽、?；撬岬淖饔?，保護(hù)肝細(xì)胞，有助于緩解瘙癢、降低血中膽酸與轉(zhuǎn)氨酶的濃度。熊去氧膽酸對肝有多重保護(hù)作用，防止疏水酸對膽管細(xì)胞的損傷，降低膽汁酸的毒性；促進(jìn)肝內(nèi)膽管的分泌；免受肝細(xì)胞對膽汁酸所致的死（凋）亡[5]。

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥系祖國醫(yī)學(xué)的黃疸、子黃、胎毒等范疇，以目赤黃染為特征，是內(nèi)外因所致的濕濁，膽液不循規(guī)，外溢肌膚而身黃。上輸目、下注膀胱出現(xiàn)目尿黃。按照濕熱分行，速從二便排出。方中茵陳清利濕熱、退黃；梔子瀉膽；黃芩清熱燥濕、安胎；大黃清熱解毒、瀉黃；金錢草利水退黃；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草利濕健脾；黃芪、山藥健脾益氣；當(dāng)歸、丹參活血化瘀，疏通微循環(huán)[6]；郁金、澤瀉疏肝利濕、利膽；黃柏消炎利黃疸；桑寄生益血、安胎、止腰膝酸痛；苧麻根活血、止血、安胎。諸藥和用健脾養(yǎng)血、活血化瘀、瀉補(bǔ)兼?zhèn)?。共奏利濕熱、疏肝脾、養(yǎng)活血、安穩(wěn)胎之功。

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理工作是不可或缺的，一般護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、母兒監(jiān)護(hù)、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、分娩護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)褥期護(hù)理較為常規(guī)[7]。我們重點(diǎn)加強(qiáng)了心理護(hù)理，充分利用“同室效應(yīng)”和“同伴群體論”[8]的相關(guān)方法，對每位患者進(jìn)行多次、多醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識教育。

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥采用中藥口服比單用西藥效果好。觀察組總有效率98.46%。對照組總有效率77.42%。兩組比較，P＜0.005，有非常顯著性差異。癥狀改善，兩組比較也有顯著性差異。

兩組治療前與正常對照組肝功能變化比較，P均＞0.05；對照組治療前后肝功能變化比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異，說明膽汁淤積后肝功發(fā)生率較大的變化。觀察組治療前后肝功能變化比較，P均＜0.0005；兩組治療前后肝功能化比較，P均＜0.0005，均有非常顯著性差異，服用中藥組肝功改善效果更好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

兩組治療前與正常對照組血流變學(xué)變化比較，P均＜0.00005，有非常顯著性差異，說明膽汁淤積后血液的黏度明顯增加。兩組治療前后血流變學(xué)均有明顯的改善，對照組全血黏度高切、紅細(xì)胞壓積、血沉變化比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異；但全血黏度低切變化比較，P＞0.05，無顯著性差異;血漿黏度變化比較，P＜0.05，有顯著性差異。而觀察組治療前后血流變學(xué)變化比較，P均＜0.0005，均有非常顯著性差異，說明中藥活血化瘀效果顯著[10]。

兩組治療前與正常對照組凝血指標(biāo)變化比較，P均＜0.01～0.0005，具有顯著性差異，說明患病后均有不同程度的凝血機(jī)制障礙。通過治療兩組均有不同程度的改善，口服中藥效果更好。

兩組治療前與正常對照組炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異，說明患病后炎性因子和D-二聚體均有明顯的變化。通過治療兩組均有一定程度的改善。對照組治療前后炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。觀察組治療前后炎性因子及D-二聚體水平比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。兩組治療后炎性因子水平比較，P＜0.0005，有非常顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]；兩組治療后D-二聚體水平比較，P＜0.05，有顯著性差異。

從結(jié)果可以看出中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理干預(yù)對妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥是目前較為有效的辦法，改善孕產(chǎn)婦的癥狀和體征，減輕了痛苦，保護(hù)了胎兒、降低了早產(chǎn)的發(fā)生、降低了新生兒窒息及死亡率。且對母嬰均無明顯的不良反應(yīng)。適合于各級各類醫(yī)院推廣。

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The Effects of Combination Therapy and Nursing Intervention on the Liver Function and the Influence of Related Serological Indexes

Yin Xiuling
(Heze Municipal Hospital,Heze 274031,Shandong)

Pregnancy;Intrahepatic cholestasis of pregnancy/therapy;Intrahepatic cholestasis of pregnancy/nursing; Chinese and western medicine combination therapy/therapeutic sue;Hemorrheology;Blood coagulation function;Inflam?matory cytokines

R446.11;R473.71

A

1008-4118（2017）03-0080-05

2017-07-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.03.025

Abstract:Objective To discuss the cooperation of Chinese and western medicine therapy and nursing interven?tion of gestation intrahepatic cholestasis disease of liver function,hemorrheology and coagulation function and inflammato?ry factor influence.Methods96 cases were randomly divided into two groups,compared to the control group,the con?trol group was 65,and the comparison of the two groups was P＞0.05.In addition,50 cases of normal pregnant women were chosen as normal control group.The control group treated the bear deoxycholic acid.Routine nursing.The observa?tion group,based on the control group,was used to detoxify,hepatobiliary,and blood stasis,and a daily dose of water de?coction.Both groups were treated for two weeks.After two weeks before the treatment,the blood tests were taken:liver function,blood rheology,coagulant function,d-dimer,inflammatory factor,etc.Using SPSS20.0 software,the data ob?tained using variance analysis,t test and χ2test.Results Compared with normal control liver function,P averaged＞0.05.The comparison of liver function in the control group was＜0.0005.The comparison of liver function before and af?ter treatment was observed,and P was＜0.0005.Both groups were compared before and after treatment,and the P was＜0.0005.Compared with the normal control group,the P was＜0.00005.The two groups were compared to the changes in blood rheology,and the P was＞0.05.In the control group,the ratio of full-blood viscosity,erythrocyte and hematogenous changes were compared,and P was＜0.00005.The control group was treated with a lower and lower blood viscosity change compared to P＞0.05.The comparison of plasma viscosity changes in the control group was P＜0.05.The compari?son of blood rheological changes before and after treatment was＜0.0005.The two groups were treated with high blood viscosity and plasma viscosity changes,and P＞0.05.The two groups were compared with the lower blood viscosity and the variation of red blood cell pressure.The comparison of the two groups of treatments was compared with the comparison of the two groups with the normal control group of the control group,which was＜0.01～0.0005.The comparison of the two groups of precurable blood markers was P＞0.05.The control group compared the PLT before and after treatment,P＜0.0005.The control group was treated before and after the FIB comparison,P＜0.05.The control group treatment was com?pared to PT and APTT,P＞0.05.Before and after group therapy,the PLT and FIB changes were compared,and P was＜0.0005.The comparison of the PT changes before and after treatment was observed,P＜0.01.The APTT comparison was observed before and after treatment,and P＜0.005.After two groups of treatment,PLT changes compared to P＜0.01.After two groups of treatment,FIB and PT were compared with P＜0.05.After treatment,APTT was compared,P＞0.05.Both groups were compared with normal control inflammatory factors and d-dimer levels,and P was＜0.0005.The two groups were compared to the preinflammatory factor and the d-dimer level,P＞0.05.The comparison of inflammatory factors and d-dimer levels in the control group was＜0.0005.The comparison of the inflammatory factors and the level of d-dimer was observed in the observation group,P＜0.0005.The levels of inflammatory factors were compared after two groups of treatment,P＜0.0005.The two groups were compared with the d-dimer,P＜0.05.The control group recovered 4 cases,ac?counting for 12.90 percent.In 9 cases,29.03%.Total efficiency 77.42%.The observation group recovered 20 cases,ac?counting for 30.77%.In 26 cases,40.00%.Total efficiency 98.46%.Conclusion Combine traditional Chinese and west?ern medicine therapy and nursing intervention in intrahepatic cholestasis of pregnancy disease can reduce the signs and symptoms,greater protection of fetus to reduce the rate of premature birth,asphyxia rate,mortality rate,the maternal and infant has no obvious side effects.