蔣榮猛

麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）解讀

蔣榮猛

麻疹是一種由病毒引起的極具傳染性的嚴(yán)重疾病。盡管已有安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球嬰幼兒死亡的主要原因之一。為實(shí)現(xiàn)2020年麻疹消除的目標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)麻疹患者，避免誤診，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年7月24日發(fā)布了新的《麻疹診斷》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 296-2017），對(duì)麻疹的診斷依據(jù)、臨床診斷病例的定義、排除病例等內(nèi)容進(jìn)行了修改。

麻疹；診斷標(biāo)準(zhǔn)；麻疹抗體；排除病例

盡管已有安全有效的麻疹疫苗，但在很多發(fā)展中國(guó)家，麻疹仍是造成嬰幼兒死亡的主要病因之一。近年來我國(guó)通過實(shí)施消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃和擴(kuò)大免疫規(guī)劃，麻疹發(fā)病率明顯下降，但＜8月齡的麻疹病例所占比例上升明顯，部分地區(qū)15歲以上麻疹病例占較高比例[1]。

接種麻疹疫苗是消除麻疹最主要的策略，臨床上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻疹患者，給予有效隔離、報(bào)告和治療，是控制麻疹傳播、減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵措施。為實(shí)現(xiàn)2020年麻疹消除的目標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)麻疹患者，避免誤診，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年7月24日發(fā)布了新的《麻疹診斷》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 296-2017）。以下就2017年版的麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。

1 前 言

麻疹是由麻疹病毒引起的一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，麻疹病毒通過咳嗽、噴嚏以及與患者密切接觸或直接接觸患者的鼻咽分泌物加以傳播，首先感染患者呼吸道，然后擴(kuò)散至全身。未接種過疫苗或未獲得任何免疫力的人群是麻疹感染的高危人群，其中嬰幼兒患麻疹的風(fēng)險(xiǎn)最高，發(fā)生并發(fā)癥（含死亡）的風(fēng)險(xiǎn)也最高。

2012—2020年全球麻疹和風(fēng)疹戰(zhàn)略計(jì)劃要求國(guó)家免疫管理人員與國(guó)內(nèi)和國(guó)際伙伴合作實(shí)現(xiàn)2015年和2020年控制和消除麻疹與風(fēng)疹的目標(biāo)，即到2015年底，該計(jì)劃將爭(zhēng)取做到實(shí)現(xiàn)區(qū)域性的消除麻疹和風(fēng)疹/先天性風(fēng)疹綜合征目標(biāo)（麻疹消除定義為在有良好監(jiān)測(cè)系統(tǒng)超過12個(gè)月的國(guó)家或地區(qū)，沒有本地麻疹病毒的傳播）。到2020年底，該計(jì)劃將爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)：至少在WHO的5個(gè)區(qū)域消除麻疹和風(fēng)疹。

然而，盡管已有安全有效的麻疹疫苗，但由于疫苗供應(yīng)以及疫苗接種意愿等原因，2015年的“全球里程碑”和消除麻疹目標(biāo)沒有按時(shí)實(shí)現(xiàn)。在很多發(fā)展中國(guó)家，尤其是在非洲和亞洲部分地區(qū)，麻疹仍是常見病，是造成嬰幼兒死亡的主要原因之一。2015年，全球有13.42萬人死于麻疹[2]。就連2002年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)麻疹消除目標(biāo)的美國(guó)，這些年也頻繁暴發(fā)麻疹疫情，有的年份報(bào)告的麻疹病例多達(dá)600多例。麻疹暴發(fā)嚴(yán)重影響了美國(guó)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，僅2011年在控制麻疹暴發(fā)中的支出就高達(dá)270～530萬美元[3]。

2 2017年版麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

2017年版的麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)與2008年版的麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，主要修改了麻疹的診斷依據(jù)，臨床診斷病例的定義；增加了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)操作，增加了麻疹流行病學(xué)，尤其是新形勢(shì)下麻疹傳播呈現(xiàn)的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥等內(nèi)容。

2.1 診斷依據(jù)

2.1.1 流行病學(xué)史 1998年中國(guó)提出加速麻疹控制規(guī)劃，2006年開始實(shí)施消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃，2007年實(shí)施擴(kuò)大免疫規(guī)劃，2010年全國(guó)統(tǒng)一開展麻疹疫苗補(bǔ)充免疫活動(dòng)，2009—2012年全國(guó)報(bào)告發(fā)病率持續(xù)下降，2011年和2012年發(fā)病率均＜1/10萬。

隨著麻疹發(fā)病率的下降，＜8月齡的麻疹病例所占比例上升明顯，部分地區(qū)15歲以上麻疹病例占較高比例。而且每個(gè)流行季的首例病例往往沒有明確的麻疹患者接觸史。為此，流行病學(xué)史除了保留“出疹前7 d～21 d與麻疹確診患者有接觸史”外，還增加1條“出疹前7 d～21 d有麻疹流行地區(qū)居住或旅行史”。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 將麻疹皮疹特點(diǎn)和出疹順序合并為1條。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中將2008年版麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的“8天～6周內(nèi)未接種過麻疹疫苗減毒活疫苗而在血清中查到麻疹I(lǐng)gM抗體”改為“采血前8 d～56 d內(nèi)未接種過含麻疹成分減毒活疫苗，而出疹后28 d內(nèi)血標(biāo)本中麻疹I(lǐng)gM陽性”，強(qiáng)調(diào)出疹28 d內(nèi)采集血液樣本進(jìn)行IgM檢測(cè)。

研究顯示，典型麻疹病例出疹后3 d內(nèi)僅約70%的患者IgM陽性，4～28 d應(yīng)為100%陽性（輕型麻疹病例IgM的產(chǎn)生會(huì)更晚一些），而皮疹出現(xiàn)后約30 d時(shí)通常檢測(cè)不到該抗體。

需要注意的是解讀抗麻疹I(lǐng)gM抗體試驗(yàn)結(jié)果時(shí)要謹(jǐn)慎，麻疹I(lǐng)gM抗體有假陽性和假陰性結(jié)果的報(bào)道[4-5]，人類細(xì)小病毒B19 IgM抗體可導(dǎo)致假陽性結(jié)果[6]。因此對(duì)發(fā)熱皮疹超過10 d的病例，即便麻疹I(lǐng)gM陽性，對(duì)診斷麻疹也要謹(jǐn)慎。

此外，強(qiáng)調(diào)采集的血標(biāo)本不能冷凍，應(yīng)冷藏（2～8 ℃），并在24 h內(nèi)送達(dá)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。如不能達(dá)到上述要求，應(yīng)及時(shí)分離血清。而且在下列情況須要采集第2份血標(biāo)本：出疹后3 d內(nèi)采集的血標(biāo)本檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體陰性，無合格咽拭子/尿液標(biāo)本，須要采集4～28 d的第2份血標(biāo)本。

2.2 診斷

2.2.1 疑似病例 診斷依據(jù)沒變。

2.2.2 臨床診斷病例 2008年版麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)更多是從流行病學(xué)角度作出判斷。如：疑似病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)；疑似病例未進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；在流行病學(xué)調(diào)查前失訪或死亡；因?yàn)闊o實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果且不能排除其他疾病。

2017年版麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于臨床表現(xiàn)，相比2008年版而言，臨床醫(yī)生更易掌握，尤其是將“口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑（Koplik斑）”作為臨床診斷依據(jù)之一，將“麻疹黏膜斑”提升到一個(gè)重要地位。有趣的是，2008年版雖然將“麻疹黏膜斑”單獨(dú)成條，卻在診斷中沒有提及。

由于口腔麻疹黏膜斑可早于麻疹皮疹出現(xiàn)，同時(shí)存在時(shí)間較短（通常持續(xù)12～72 h）[7]，對(duì)發(fā)熱伴有上呼吸道卡他癥狀尚未出現(xiàn)皮疹的患者，如果查體發(fā)現(xiàn)麻疹黏膜斑（Koplik斑），對(duì)診斷麻疹的提示意義重大，有助于麻疹的早期診斷。

2017年版麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)中臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)即疑似病例符合以下任何一項(xiàng)者：①具備流行病學(xué)史中兩條中的任何一條，且未明確診斷為其他疾病；②起病早期（一般于起病第2～3d）在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑（Koplik斑）；③未采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，且未明確診斷為其他疾病。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室確診病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例的內(nèi)容沒有變化，即符合以下任何一條即可確診：出疹后28 d內(nèi)血標(biāo)本中麻疹I(lǐng)gM陽性；咽拭子或尿液標(biāo)本中麻疹病毒核酸陽性或分離到麻疹病毒；恢復(fù)期血標(biāo)本麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有≥4倍升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。

2.2.4 排除病例 排除病例標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化、嚴(yán)謹(jǐn)。如出疹后4～28 d內(nèi)采集的血標(biāo)本檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體陰性，且無流行病學(xué)史；或出疹后3 d內(nèi)采集的血標(biāo)本檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體陰性，合格咽拭子/尿液標(biāo)本中麻疹病毒核酸陰性，且無流行病學(xué)史等，具體參見診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié) 語

麻疹是傳染性很強(qiáng)的呼吸道傳染病，同時(shí)也是可以通過疫苗有效預(yù)防的疾病。遺憾的是，由于種種原因，疫苗覆蓋率不足以及疫苗接種后的免疫衰退，使得整體人群的免疫屏障不能有效建立。此外，全球各地消除麻疹計(jì)劃的實(shí)施結(jié)果不同，在非洲、東南亞等國(guó)家和地區(qū)仍然有麻疹疫情暴發(fā)，無麻疹免疫力者進(jìn)入到這些地區(qū)便成為易感者，很容易發(fā)生麻疹感染。在這樣的情況下，原本已消除麻疹的國(guó)家，一旦有輸入性病例，如果接診的醫(yī)務(wù)人員不能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、隔離以及采取相應(yīng)的防護(hù)措施，極易造成疫情擴(kuò)散。

因此，為了實(shí)現(xiàn)麻疹消除目標(biāo)，除了加強(qiáng)麻疹疫苗接種外，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，對(duì)新發(fā)布的麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和推廣，做到對(duì)麻疹等呼吸道傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告和早治療。

[1] 王永怡，張?jiān)戚x，王姝，等. 2014年傳染病相關(guān)熱點(diǎn)回顧［J］.傳染病信息，2015，28(1)：3-6.

[2] WHO. Measles［EB/OL］. ［2017-08-07］. http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en.

[3] CDC. Measles cases and outbreaks［EB/OL］. ［2017-08-07］.https：//www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html.

[4] David MK, Peter MH. Fields virology［M］. 6th ed. Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins, 2013：1042–1066.

[5] Bellini WJ, Helfand RF. The challenges and strategies for laboratory diagnosis of measles in an international setting［J］. J Infect Dis, 2003, 187(Suppl 1)：S283-S290.

[6] Jenkerson SA, Beller M, Middaugh JP, et al. False positive rubeola IgM tests［J］. N Engl J Med, 1995, 332(16)：1103-1104.

[7] Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles： a review［J］. J Infect Dis, 2004, 189 (Suppl 1)：S4-S16.

（2017-07-30收稿 2017-08-09修回）

（本文編輯 趙雅琳）

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AIDS 獲得性免疫缺陷綜合征AFP 甲胎蛋白ALB 白蛋白ALP 堿性磷酸酶ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶APTT 活化部分凝血活酶時(shí)間AST 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ATP 三磷酸腺苷AUC 曲線下面積BUN 血尿素氮CK 肌酸激酶Cox A16 柯薩奇病毒A組16型CRE 肌酐CRP C反應(yīng)蛋白CT 計(jì)算機(jī)斷層掃描DBIL 直接膽紅素DNA 脫氧核糖核酸EBV EB病毒ELISA 酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定ESR 紅細(xì)胞沉降率EV71 腸道病毒71型GFR 腎小球?yàn)V過率GLU 血糖HBcAb 乙型肝炎病毒核心抗體HBcAg 乙型肝炎病毒核心抗原HBeAb 乙型肝炎病毒e抗體HBeAg 乙型肝炎病毒e抗原HBsAb 乙型肝炎病毒表面抗體HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原HBV 乙型肝炎病毒HCV 丙型肝炎病毒HDL-C 高密度脂蛋白膽固醇HDV 丁型肝炎病毒HEV 戊型肝炎病毒HGB 血紅蛋白HIV 人類免疫缺陷病毒HLA 人類白細(xì)胞抗原ICU 重癥監(jiān)護(hù)室IBIL 間接膽紅素IFN 干擾素IgG 免疫球蛋白G IgM 免疫球蛋白M IL 白細(xì)胞介素LDH 乳酸脫氫酶LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇MIC 最小抑菌濃度MRI 磁共振成像NF-kB 核因子kB NK細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞PA 凝血酶原活動(dòng)度PBS 磷酸鹽緩沖液PCR 酶聯(lián)免疫法PLT 血小板計(jì)數(shù)PT 凝血酶原時(shí)間RBC 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RNA 核糖核酸ROC曲線 受試者工作特征曲線RT-PCR 逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)SARS 嚴(yán)重急性呼吸綜合征TBIL 總膽紅素TC 總膽固醇TG 甘油三酯Th 輔助性T淋巴細(xì)胞TNF 腫瘤壞死因子WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)WHO 世界衛(wèi)生組織

敬請(qǐng)關(guān)注：國(guó)內(nèi)首部現(xiàn)代傳染病領(lǐng)域縮略語工具書——《英漢傳染病學(xué)相關(guān)縮略語》近期出版發(fā)行

由《傳染病信息》雜志社編輯的國(guó)內(nèi)首部現(xiàn)代傳染病領(lǐng)域縮略語工具書——《英漢傳染病學(xué)相關(guān)縮略語》將于近期出版發(fā)行。

該書共收錄縮略語9449個(gè)，詞匯近萬條。收錄詞條主要涉及傳染病以及與傳染病學(xué)密切相關(guān)的領(lǐng)域，包括與傳染病相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)學(xué)科的縮略語，同時(shí)包含新/突發(fā)傳染病、生物恐怖、自然災(zāi)害等方面的縮略語。該書以新穎、較全面、準(zhǔn)確、實(shí)用為特點(diǎn)，可以作為現(xiàn)代傳染病及相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)學(xué)編輯、翻譯等方面工作人員的工具書。

Interpretation of measles diagnostic criteria(2017 Edition)

JIANG Rong-meng*
Second Department of Infectious Diseases, Diagnostic and Research Center for Infectious Diseases, Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University, 100015, China

Measles is a highly contagious, serious disease caused by virus. It remains one of the leading causes of death among young children globally, despite the availability of a safe and effective vaccine. The National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China has issued a new "Measles Diagnostic Criteria" (WS 296-2017) on 24th July, 2017, in order to achievemeasles elimination targets for 2020 and early detection of measles patients, while avoiding misdiagnosis. The diagnosis basis of measles,the definition of probable cases, excluded cases and other contents have been modified.

measles; diagnostic criteria; measles antibodies; excluded cases

R186；R392.1；R-05

A

1007-8134(2017)04-00Ⅸ-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.002

北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃新發(fā)突發(fā)傳染病專業(yè)（AYLX201602）；感染病科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?/p>

100015，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染性疾病診治和研究中心感染二科（蔣榮猛）

蔣榮猛，E-mail： 13911900791@163.com

*Corresponding author, E-mail： 13911900791@163.com