尹迎輝，王 玫

新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對慢性HBV感染孕婦母嬰阻斷及母兒結(jié)局的影響

尹迎輝，王 玫

目的 探討新產(chǎn)程管理模式下第二產(chǎn)程時長對慢性HBV感染孕婦母嬰阻斷率及母兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放軍第三〇二醫(yī)院婦產(chǎn)中心住院待產(chǎn)的401例初產(chǎn)單胎足月慢性HBV感染孕婦病例。將2014年6月31日前按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)）管理的137例分為舊產(chǎn)程組，將2015年1月1日后按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的264例分為新產(chǎn)程組，分析新、舊產(chǎn)程組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。進(jìn)一步將新產(chǎn)程組按照第二產(chǎn)程時長分為2組：新二產(chǎn)程≥2 h組（58例）和新二產(chǎn)程＜2 h組（206例），分析2組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。結(jié)果 新、舊產(chǎn)程組，新二產(chǎn)程≥2 h組及新二產(chǎn)程＜2 h組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率均為100%。新產(chǎn)程組自然分娩率（88.6%）顯著高于舊產(chǎn)程組（78.8%），而產(chǎn)鉗助產(chǎn)率（4.9%）和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（6.4%）低于舊產(chǎn)程組（分別為10.2%、12.4%）（P均＜0.05）；新產(chǎn)程組與舊產(chǎn)程組比較，產(chǎn)后出血（13.6% vs. 11.7%）、產(chǎn)后尿潴留（3.4% vs. 2.2%）、產(chǎn)褥病率（12.9% vs. 10.2%）和新生兒窒息（1.9% vs. 1.5%）的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。新二產(chǎn)程≥2 h組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率（10.3%）和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（18.97%）均高于新二產(chǎn)程＜2 h組（分別為3.4% 、2.91%）（P均＜0.05）；新二產(chǎn)程≥2 h組產(chǎn)后出血（20.7%）、產(chǎn)后尿潴留（8.6%）和產(chǎn)褥病率（20.7%）發(fā)生率均高于新二產(chǎn)程＜2 h組（分別為11.7%、1.9%、10.7%）（P均＜0.05），而新生兒窒息發(fā)生率（5.2% vs. 1.5%）2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時限的延長顯著降低了剖宮產(chǎn)率，不影響HBV母嬰阻斷率，從整體上未增加母兒并發(fā)癥風(fēng)險。

產(chǎn)程，第二；妊娠結(jié)局；HBV；母嬰垂直傳播

我國是HBV感染高發(fā)國家，2006年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國HBV感染率為7.18%，其中女性感染者約占41.60%～47.60%，妊娠女性中5.00%為慢性HBV感染者，其中50.00%以上為HBeAg陽性。母嬰傳播是我國HBV傳播最重要的傳播途徑，估計30%～50%的HBV感染者來自母嬰傳播。既往研究表明，聯(lián)合免疫方案阻斷成功率可達(dá)90%，對于HBV DNA高載量孕婦孕中晚期給予核苷類抗病毒可使母嬰阻斷成功率接近100%[1-3]。2014年7月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組提出了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)重新定義了第二產(chǎn)程時限，放寬了第二產(chǎn)程時長[4]。然而放寬第二產(chǎn)程時長是否增加了乙型肝炎（乙肝）孕婦母兒風(fēng)險，尤其對母嬰阻斷的影響尚待探討。現(xiàn)回顧性分析2013年7月—2016年3月在我院分娩的單胎初產(chǎn)足月頭先露的慢性HBV感染孕婦的病例資料，初步探討新產(chǎn)程模式下第二產(chǎn)程時長對乙肝孕婦母嬰阻斷成功率、分娩方式及母兒結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放軍第三〇二醫(yī)院婦產(chǎn)中心住院入產(chǎn)房待產(chǎn)的401例初產(chǎn)單胎足月慢性HBV感染孕婦病例，但2014年7月1日—2015年1月1日之間為新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理過渡期，故未將此時間段患者納入研究。將2014年6月31日前按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)）管理的137例患者分為舊產(chǎn)程組。將2015年1月1日后按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的264例患者分為新產(chǎn)程組，分析新、舊產(chǎn)程組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。因為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理主要區(qū)別在于重新定義了第二產(chǎn)程時限，放寬了第二產(chǎn)程時長（≥2 h），因此本研究進(jìn)一步將新產(chǎn)程組按照第二產(chǎn)程時長分為2組：新二產(chǎn)程≥2 h組（58例）和新二產(chǎn)程＜2 h組（206例）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 慢性HBV感染孕婦；年齡20～35歲；HBsAg陽性；HBeAg陽性；ALT≤40 U/L。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化或肝癌；合并 HIV、HCV、梅毒、TORCH、HAV、HEV等其他病原體感染；凡瘢痕子宮、頭盆不稱、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥等不具備陰道試產(chǎn)條件者。

1.2 研究方法 孕婦妊娠24～28周時檢測血清HBV DNA載量，若HBV DNA≥106IU/ml，給予替比夫定600 mg/d或替諾福韋300 mg/d抗病毒治療至產(chǎn)后42 d酌情停藥。所有產(chǎn)后服用抗病毒藥產(chǎn)婦分娩嬰兒采用人工喂養(yǎng)，未服用抗病毒藥產(chǎn)婦分娩嬰兒采用母乳喂養(yǎng)。所有嬰兒出生12 h內(nèi)在不同部位注射乙肝疫苗10 μg和乙肝免疫球蛋白100 IU，出生后21 d再次注射乙肝免疫球蛋白200 IU，出生后1個月及6個月注射第2針及第3針乙肝疫苗 10 μg。

1.3 觀察指標(biāo) 各組新生兒出生后7個月和12個月的HBsAg定性結(jié)果；孕婦的分娩方式以及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)褥病率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理?；颊叩哪挲g、分娩孕周、產(chǎn)前HBV DNA載量、新生兒出生體質(zhì)量為計量資料且呈正態(tài)分布，以±s表示，2組的比較采用獨立樣本t檢驗。其余資料為計數(shù)資料，采用四格表χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新、舊產(chǎn)程組比較

2.1.1 一般情況 新、舊產(chǎn)程組在年齡、分娩孕周、孕次、新生兒出生體質(zhì)量、分娩前孕婦血HBV DNA水平、使用抗病毒藥之間、第二產(chǎn)程時長方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。（P均＜0.05）。見表1。

表1 新、舊產(chǎn)程組一般情況Table 1 Baseline information of new-stage group and oldstage group

2.1.2 HBV母嬰阻斷情況 新、舊產(chǎn)程組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率為100%。

2.1.3 分娩方式 新產(chǎn)程組自然分娩率顯著高于舊產(chǎn)程組，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于舊產(chǎn)程組（P均＜0.05）。見表2。

表2 新、舊產(chǎn)程組分娩方式[例（%）]Table 2 Labor method of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

2.1.4 母兒并發(fā)癥 新、舊產(chǎn)程組在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥病率和新生兒窒息發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.2 新二產(chǎn)程≥2 h組與新二產(chǎn)程＜2 h組比較

2.2.1 一般情況 新二產(chǎn)程≥2 h組與新二產(chǎn)程＜2 h組在年齡、分娩孕周、孕次、新生兒出生體質(zhì)量、分娩前孕婦血HBV DNA水平、使用抗病毒藥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組第二產(chǎn)程時長差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 新、舊產(chǎn)程組母兒并發(fā)癥[例（%）]Table 3 Maternal and child complication of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

表4 新二產(chǎn)程≥2 h組及＜2 h組一般情況Table 4 Baseline information of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

2.2.2 HBV母嬰阻斷情況 新二產(chǎn)程≥2 h組與新二產(chǎn)程＜2 h組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率為100%。

2.2.3 分娩方式 新二產(chǎn)程≥2 h組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均高于新二產(chǎn)程＜2 h組（P均＜0.05）。見表5。

表5 新二產(chǎn)程≥2 h組及＜2 h組分娩方式[例（%）]Table 5 Labor method of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group[cases(%)]

2.2.4 母兒并發(fā)癥 新二產(chǎn)程≥2 h組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)褥病率發(fā)生率均高于新二產(chǎn)程＜2 h組（P均＜0.05），而新生兒窒息發(fā)生率2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 新二產(chǎn)程≥2 h組及＜2 h組母兒并發(fā)癥Table 6 Maternal and child complication of new secondstage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

3 討 論

3.1 第二產(chǎn)程時長與母嬰阻斷成功率 本研究結(jié)果表明，應(yīng)用新產(chǎn)程模式管理產(chǎn)程，第二產(chǎn)程≥2 h組母嬰阻斷成功率亦達(dá)100%。目前已知陰道分娩過程中胎兒通過產(chǎn)道時接觸或吞咽含HBV的母血、羊水、陰道或?qū)m頸分泌物，子宮收縮時胎盤絨毛血管破裂致使少量母血滲入胎兒血循環(huán)，以及分娩過程中胎兒皮膚、黏膜擦傷等諸多環(huán)節(jié)均增加了胎兒感染機會[10]。既往研究表明，HBsAg攜帶產(chǎn)婦，其臍血中的HBsAg含量與產(chǎn)程密切相關(guān)，且隨產(chǎn)程延長而增加，當(dāng)產(chǎn)程持續(xù)5 h左右，臍血中的HBsAg含量增加23.4%，持續(xù)16 h以上，含量可增加66.6%[11-12]，說明產(chǎn)程的延長可能增加母嬰傳播的風(fēng)險。然而較早期的這些研究未將慢性HBV感染孕婦分娩前血清HBV DNA水平考慮在內(nèi)，此后的大量研究證實HBV母嬰垂直傳播率隨HBV DNA載量的升高而顯著增加，對于高病毒載量孕婦，于妊娠早中期應(yīng)用核苷（酸）類似物降低分娩前HBV DNA水平能顯著降低母嬰傳播風(fēng)險[13-19]。

本研究中，所有基線HBV DNA≥106IU/ml者均于妊娠24～28周加用替比夫定或替諾福韋抗病毒治療，分娩前HBV DNA均降至較低病毒載量，各組母嬰阻斷成功率均達(dá)100%。

由此可見，產(chǎn)程時長雖然是HBV母嬰傳播的影響因素，但阻斷成功的關(guān)鍵在于產(chǎn)婦分娩前血清HBV DNA水平。故對于分娩前HBV DNA＜106IU/mL者，產(chǎn)程延長對母嬰傳播的影響不大。然而對于HBV DNA高載量孕婦且孕期未用抗病毒藥或孕期雖用抗病毒藥但分娩前HBV DNA水平尚未降到較低水平患者，產(chǎn)程中對于分娩方式及產(chǎn)程時限的決策仍須慎重。

3.2 第二產(chǎn)程時長與陰道分娩率 高剖宮產(chǎn)率一直是國際關(guān)注的熱點，伴隨我國二孩政策的放開，大量的瘢痕妊娠，兇險型前置胎盤等嚴(yán)重威脅母兒健康的并發(fā)癥接踵而來，降低剖宮產(chǎn)率更迫在眉睫。自從新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施以來，國內(nèi)外研究已經(jīng)表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可以降低首次剖宮產(chǎn)率或者陰道試產(chǎn)失敗率[5-7]。還有研究顯示，第二產(chǎn)程時長≥2 h的產(chǎn)婦陰道分娩率仍可達(dá)50.0%～97.8%[8-9]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程時長≥2 h的慢性HBV感染孕婦陰道分娩率仍可達(dá)70.7%，使得陰道分娩率由原來的78.8%上升到88.6%，故可知如將產(chǎn)程限制在2 h之內(nèi)，將會使一部分本可經(jīng)陰道分娩的孕婦接受不必要的剖宮產(chǎn)或困難產(chǎn)鉗術(shù)。

3.3 第二產(chǎn)程時長與母兒并發(fā)癥 本研究顯示，隨第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留及產(chǎn)褥病率的發(fā)生風(fēng)險增加，但第二產(chǎn)程≥2 h組無嚴(yán)重母兒合并癥發(fā)生，僅第二產(chǎn)程＜2 h組1例因不完全子宮破裂行子宮切除術(shù)，且新、舊產(chǎn)程管理下的2組母兒并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與大多數(shù)國內(nèi)外研究結(jié)果相符[8-9，20]。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中放寬第二產(chǎn)程時限的初衷在于促進(jìn)產(chǎn)婦陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。故宮口開全后應(yīng)積極指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮用力，及時手轉(zhuǎn)胎頭糾正枕位異常，適時評估決策分娩方式，而不應(yīng)消極等待，徒然增加母兒不良結(jié)局風(fēng)險。

綜上，新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時限的延長顯著降低了剖宮產(chǎn)率，不影響HBV母嬰阻斷率，從整體上未增加母兒并發(fā)癥風(fēng)險。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，尚需前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步驗證。

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（2017-05-09收稿 2017-07-21 修回）

（本文編輯 閆晶晶）

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Effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes after application of new partogram

YIN Ying-hui, WANG Mei*
Center of Maternal Health, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Objective To investigate the effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes under new partogram. Methods A retrospective analysis was performed on 401 nulliparous single full-term pregnant patients with HBV infection at the Center of Maternal Health of 302 Military Hospital of China from July 1st,2013 to March 31st , 2016. Among them, 137 patients under the old labor standard (Friedman labor standard) before July 31st in 2016 served as the old-stage group, and 264 patients under the new labor standard after January 1st, 2015 served as the new-stage group. The new-stage group was further divided into 2 groups according to second-stage duration： new second-stage≥2 h group (n=58 cases) and new second-stage＜2 h group (n=206 cases). The rates of mother-to-child transmission, delivery mode and complication in mother and infant between the new-stage group and the old-stage group, as well as between the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group were analyzed. Results Whether the new-stage group and the old-stage group, or the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group, the HBsAg was all negative for 7-month-old and 12-month-old infants, the success rate of mother-to-child transmission was 100%. The new-stage group had a significantly higher delivery rate (88.6%) than the old-stage group (78.8%), but lower forceps delivery rate (4.9%) and cesarean rate (6.4%) than the old-stage group (10.2%, 12.4%) (P＜0.05). There were no significant differences in the rate of postpartum hemorrhage (13.6% vs. 11.7%), uroschesis (3.4%vs. 2.2%), puerperal infection (12.9% vs. 10.2%) and neonates with asphyxia (1.9% vs. 1.5%), between the new-stage group and the old-stage group. The new second-stage≥2 h group had a higher forceps delivery rate (10.3% vs. 3.4%) and cesarean rate (18.97% vs. 2.91%) than the new second-stage＜2 h group (P＜0.05). Compared with the new second-stage＜2 h group, the new second-stage≥2 h group had higher rates of postpartum hemorrhage (20.7% vs. 11.7%), uroschesis (8.6% vs. 1.9%) and puerperal infection (20.7% vs. 10.7%). The neonatal asphyxia rate showed no significant difference between 2 groups (5.2% vs. 1.5%). Conclusions Under new partogram, the prolonged duration of the second labor stage significantly decreases the rate of cesarean section. It does not increase the risk of maternal-infant transmission of HBV and maternal and child complication.

labor stage, second; pregnancy outcome; HBV; mother-to-child vertical transmission

R714

A

1007-8134(2017)04-0216-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.008

北京市科技計劃項目（D161100002716004）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院婦產(chǎn)中心（尹迎輝、王玫）

王玫，E-mail： wangmei1965@126.com

*Corresponding author, E-mail： wangmei1965@126.com