劉 璐 ，魏 欣，許家宣，祝海濱

ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布和耐藥性分析

劉 璐 ，魏 欣，許家宣，祝海濱

目的 了解我院ICU呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的病原菌分布和耐藥性狀況，為臨床合理應用抗菌藥物提供病原學依據。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月我院ICU診斷為VAP的118例患者的基本資料，并分析氣管深部分泌物的病原菌的構成比和藥敏試驗結果。結果 從118例VAP確診患者氣管深部分泌物中共檢出130株病原菌。其中革蘭陰性菌103株（79.23%），革蘭陽性菌20株（15.38%），真菌7株（5.38%）。革蘭陰性菌主要包括：鮑曼溶血不動桿菌33株（32.04%），粘質沙雷菌20株（19.42%）、肺炎克雷伯桿菌18株（17.47%），銅綠假單胞菌11株（10.68%），大腸埃希菌10株（9.71%）；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌10株（50.00%）。其中粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均低于10.00%，而鮑曼溶血不動桿菌對多種常見抗生素的耐藥率均超過80.00%（美羅培南81.97%、阿米卡星83.61%、頭孢曲松88.33%、左氧氟沙星80.33%）。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感。結論 我院ICU中VAP患者感染主要以革蘭陰性菌為主，且存在多重耐藥現象。了解VAP的病原菌分布和耐藥性，對于合理應用抗生素、提高治愈率等方面有極大幫助。

ICU；呼吸機相關性肺炎；耐藥性

ICU是醫(yī)院感染的高危部門，機械通氣是ICU使用率較高的操作，也是成功搶救危重患者的重要前提，但是因其直接將患者的呼吸系統(tǒng)與外界環(huán)境相通，常常導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）院內感染的發(fā)生，造成患者病情加重，費用增加，住院時間延長，甚至死亡。導致VAP的病原菌常常具有多重耐藥性，有些甚至泛耐藥或全耐藥，因此，了解 ICU中VAP患者的病原菌分布及耐藥情況，有利于對呼吸機應用患者的診治及預后具有指導作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集淮南市第一人民醫(yī)院ICU 2014年1月—2016年12月期間診斷為VAP的118例患者，且均接受呼吸機機械通氣48 h以上。118例患者中，男82例，女36例，年齡為21～88歲，平均為（61.2±18.6）歲。單純氣管插管40例，氣管插管后氣管切開78例。診斷標準參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。該指南中指出：使用呼吸機機械通氣（包括氣管插管和氣管切開）48 h以上或是撤離呼吸機48 h以內，胸部影像學提示患者存在進行性增大或新發(fā)的肺部浸潤性陰影，且患者具有實質性體征變化或可聞及肺部濕性啰音。并具備下列4種條件之一。①體溫＞37.5 ℃；②白細胞計數＞10×109/L；③呼吸道有膿性分泌物；④呼吸道的分泌物經培養(yǎng)有新的病原菌。同時，對于人工氣道培養(yǎng)出的定植菌（如鮑曼溶血不動桿菌、銅綠假單胞菌），要求標本重復送檢，并結合血培養(yǎng)或其他無菌體液（如胸腔積液、腦脊液等）培養(yǎng)結果綜合評定其是否為致病菌。

1.2 方法 痰涂片合格（痰涂片進行革蘭染色，在低倍鏡下檢測20～40個視野，觀察白細胞數量和上皮細胞數量的多少來初步判斷標本是否合格，至少達到B等級要求：白細胞＞25 個/低倍視野，上皮細胞＜25 個/低倍視野）標本才進行痰培養(yǎng)；質量控制菌株、金黃色葡萄球菌（ATCC 25913）、大腸埃希菌（ATCC 25922）均購自中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會生物鑒定所。將呼吸道分泌物標本接種于麥康凱培養(yǎng)基、血瓊脂平板、巧克力平板，37 ℃，5%CO2環(huán)境下培養(yǎng)18～24 h，采用Phoenix100全自動細菌鑒定分析儀（美國BD公司）及其配套的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌鑒定和藥敏綜合反應板進行細菌鑒定和藥敏試驗。只有檢測出致病菌以及異常優(yōu)勢生長的條件致病菌才認為培養(yǎng)結果為陽性。采用MIC法進行藥敏試驗。結果參照“美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）文件2017版”[2]的標準判讀。

2 結 果

2.1 病原菌分布結果 從118例VAP患者中分離出130份病原菌標本，其中革蘭陰性菌103株，占79.23%；革蘭陽性菌20株，占15.38%；真菌7株，占5.38%。革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分布構成比分別見表1和表2。7株真菌中，3株為白色念珠菌，2株為克柔氏念珠菌，2株為曲霉菌。

表1 ICU送檢標本分離革蘭陰性菌分布構成比（%）Table 1 Distribution ratio of Gram negative bacteria isolated from ICU specimens(%)

表2 ICU送檢標本分離革蘭陽性菌分布構成比（%）Table 2 Distribution ratio of Gram positive bacteria isolated from ICU specimens(%)

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性結果 檢出率較高的前5位革蘭陰性菌分別為鮑曼溶血不動桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸桿菌。病原菌的耐藥率結果見表3。

2.3 主要的革蘭陽性菌耐藥性結果 在鑒定出的10株金黃色葡萄球菌中，有8株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但所有的金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，對阿莫西林/克拉維酸、青霉素、復方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星等耐藥性較高（＞50%）；對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢噻肟等耐藥性較低（＜10%）。

3 討 論

VAP的發(fā)病率為15%～65%，病死率為23%～47%[3-4]，是醫(yī)院獲得性肺炎重要的死亡原因。根據流行病學調查的結果，VAP病原菌的分布存在地區(qū)性差異[5-6]，不同區(qū)域、氣候條件、抗生素應用習慣等多種因素均可導致不同區(qū)域甚至同一區(qū)域的不同醫(yī)療機構之間VAP患者的病原菌分布存在差異。因此，臨床上在藥敏試驗結果報告前治療VAP時，除經驗性應用高效抗生素外，還應結合醫(yī)院動態(tài)病原菌監(jiān)測結果合理應用抗菌藥物。

本調查中發(fā)現在我院ICU的VAP患者中鑒定出的粘質沙雷菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌對典型β-內酰胺類及喹諾酮類抗生素均有較高的耐藥性，而對美羅培南和亞胺培南耐藥率相對較低，提示臨床應首選碳青霉烯類抗生素或與阿米卡星治療聯合應用，并注意氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性。鮑曼溶血不動桿菌幾乎對所有抗生素（除四環(huán)素外）的耐藥率均超過了80.00%，對美羅培南的耐藥率也高達81.97%，提示鮑曼溶血不動桿菌院內感染的多重耐藥非常嚴重。目前認為單一種類抗生素治療多重耐藥的鮑曼溶血不動桿菌的療效有限，提倡采用抗生素聯合應用的治療策略[7-8]。替加環(huán)素和多黏菌素B已經成為治療多重耐藥的鮑曼溶血不動桿菌的最后選擇[7,9]。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率（%）Table 3 Antimicrobial resistance of Gram negative bacteria(%)

VAP發(fā)病早期尚缺乏快速有效的病原學診斷方法。因此，如臨床高度懷疑VAP時，應經驗性使用抗生素，最初經驗治療抗生素的抗菌譜應覆蓋可能的致病菌，包括革蘭陰性菌和耐甲氧西林葡萄球菌，而后根據藥敏結果進行針對性調整。只有在VAP早期準確、及時使用抗生素，才能提高治愈率，降低病死率，達到最佳療效。

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（2017-06-09收稿 2017-07-10修回）

（本文編輯 胡 玫）

Distribution and drug resistance of pathogens in ventilator-associated pneumonia in ICU

LIU Lu, WEI Xin, XU Jia-xuan, ZHU Hai-bin*
Department of Infection Control, Huainan First People's Hospital, 232003, China

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia(VAP) in ICU of our hospital to provide the retional drugs for the clinical application. Methods A retrospective analysis of the basic data of 118 VAP patients from January 2014 to December 2016 in ICU of Huainan First People's Hospital, and the pathogens and drug resistance constituent ratio of the deep tracheal secretions of analysis the pathogenic bacteria and drug sensitivity results had been done.Results One hundred and thirty strains pathogenic bacteria were detected from the deep tracheal secretions of 118 patients with VAP,of which there were 103 strains Gram negative bacteria (79.23%), 20 strains Gram positive bacteria (15.38%) and 7 strains fungi (5.38%).Gram negative bacteria included： 33 strains Bauman Acinetobacter haemolyticus (32.04%), 20 strains Serratia marcescens (19.42%), 18 strains Klebsiella pneumoniae (17.47%), 11 strains Pseudomonas aeruginosa (10.68%), 10 strains Escherichia coli (9.71%). Gram positive bacteria were 10 strains Staphylococcus aureus (50.00%). And Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli resistant to imipenem and amikacin rate were lower than 10.00%, and Bauman Acinetobacter haemolyticus resistance to a variety of common antibiotic rate was more than 80.00% (meropenem 81.97%, amikacin 83.61%, ceftriaxone 88.33%. and levofloxacin 80.33%). Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli were sensitive to carbapenems and amikacin, and Bauman Acinetobacter haemolyticus generally was resistant to multiple antibiotics. Staphylococcus aureus was sensitive to vancomycin, linezolid and teicoplanin. Conclusions VAP infection in ICU of our hospital is mainly Gram negative bacteria, and there are variety of drug resistances. Understanding the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of VAP is of great help to the rational use of antibiotics and the improvement of cure rate.

ICU; ventilator-associated pneumonia; multidrug-resistant bacteria

R563.1

A

1007-8134(2017)04-0237-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.014

國家科技重大專項項目（2017ZX10204401-002-005）

232003，淮南市第一人民醫(yī)院感控辦（劉璐、許家宣、祝海濱）；710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院全軍感染病中心（魏欣）

祝海濱，E-mail： 64153843@qq.com

*Corresponding author, E-mail： 64153843@qq.com