盛云建，何鴻雁

CYP2E1和NAT2基因多態(tài)性與抗結(jié)核藥物誘導(dǎo)的藥物性肝損傷關(guān)系的薈萃分析

盛云建，何鴻雁

目的 明確細(xì)胞色素氧化酶P450 2E1（cytochrome P450 2E1, CYP2E1）和 N-乙?；D(zhuǎn)移酶-2（N-acetyltransferase-2,NAT2）基因多態(tài)性與抗結(jié)核藥誘導(dǎo)的藥物性肝損傷（anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity, ATDH）之間的關(guān)系。方法 計(jì)算機(jī)檢索Medline/Pubmed、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和Cochrane圖書館中所有有關(guān)CYP2E1基因多態(tài)性與ATDH關(guān)系的研究文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用OR及95% CI作為分析療效的統(tǒng)計(jì)量。采用Revman 5.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共計(jì)納入研究文獻(xiàn)9篇，入選2049例研究對(duì)象。CYP2E1基因PstI/RsaI多態(tài)性中， c1/c1型比c1/c2和c2/c2型有更高的ATDH發(fā)生率（OR=1.38，95% CI： 1.08～1.77，P=0.01）；在DraI多態(tài)性中各型之間無差異（OR=0.78，95% CI： 0.51～1.18，P=0.23）。與攜帶NAT2快速或中速乙?；腸1/c1型人群比較，攜帶NAT2慢速乙酰化的c1/c1型人群具有更高的ATDH風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.10，P＜0.0001）。結(jié)論 CYP2E1基因c1/c1型是ATDH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，且合并慢速乙?；腘AT2基因型時(shí)可進(jìn)一步增加ATDH發(fā)生率。

細(xì)胞色素氧化酶P450 2E1；基因多態(tài)性；結(jié)核；藥物性肝損傷；薈萃分析

結(jié)核病目前在全球?qū)е滤劳龅膫魅静≈信琶?位，標(biāo)準(zhǔn)的成人肺結(jié)核采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇進(jìn)行治療[1]?？菇Y(jié)核治療最常見的不良反應(yīng)有肝損傷、胃腸道反應(yīng)和皮疹等?？菇Y(jié)核藥物誘導(dǎo)的肝損傷（anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity, ATDH） 在結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療中發(fā)生率約為2%～28%[2]，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止用藥，將導(dǎo)致患者肝衰竭甚至死亡。新近多篇文獻(xiàn)報(bào)道了細(xì)胞色素氧化酶P450 2E1（cytochrome P450 2E1, CYP2E1）基因型與ATDH的關(guān)系，但各研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)議，且單個(gè)研究樣本量偏小，不能提供高級(jí)別的循證依據(jù)。本研究的目的是通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確CYP2E1和 N-乙?；D(zhuǎn)移酶-2（N-acetyltransferase-2, NAT2）基因多態(tài)性與ATDH間的關(guān)系，以期提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例對(duì)照研究，病例組為有肝損傷結(jié)核病患者，對(duì)照組為無肝損傷結(jié)核病患者；②基因檢測(cè)方法描述清楚，研究方案和設(shè)備描述清楚；③研究對(duì)象有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病和ATDH有清楚的定義；④有足夠數(shù)據(jù)來分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為兒童；②重疊HBV或HCV或HIV感染；③非英文發(fā)表文獻(xiàn)；④單純治療而無CYP2E1基因多態(tài)性分布數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline/Pubmed、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和Cochrane圖書館公開發(fā)表的文獻(xiàn)，并追蹤所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索年限均從建庫(kù)到2017年1月。檢索詞包括“cytochrome P450 2E1”或“CYP2E1”，“polymorphism”， “tuberculosis”或“TB”。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 資料提取由2位作者獨(dú)立進(jìn)行，結(jié)果有分歧時(shí)應(yīng)由2位作者商議決定。按照Little核對(duì)表[3]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：①設(shè)計(jì)合理；②清晰的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；③說明了研究對(duì)象信息；④說明了結(jié)核病和ATDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤基因檢測(cè)方法；⑥正確的統(tǒng)計(jì)分析；⑦有邏輯的討論。滿足1條標(biāo)準(zhǔn)為1分，大于4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Revman 5.3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算OR及95% CI。各效應(yīng)量計(jì)算合并效應(yīng)量前先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，無異質(zhì)性（P≥0.1）時(shí)采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。敏感性分析為對(duì)種族進(jìn)行分層分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)分 檢索總共得到文獻(xiàn)105篇，最終納入研究文獻(xiàn)9篇[4-12]，總共納入研究對(duì)象2049例，其中有ATDH 506例，無ATDH 1543例。納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic feature of studies included in this meta-analysis

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 CYP2E1-PstI/RsaI基因多態(tài)性 CYP2E1-PstI/RsaI基 因 型c1/c1、c1/c2+c2/c2在ATDH和無ATDH分布頻率分別為72.47%、27.53%和67.64%、32.36%。基因型c1/c1在ATDH組中的分布頻率高于無ATDH組。當(dāng)純合子的野生型（c1/c1）與有c2攜帶的基因型（c1/c2+c2/c2）比較，整體的ATDH的OR為1.38（95% CI: 1.08～1.77，P=0.010）。結(jié)果顯示CYP2E1 c1/c1基因型將增加發(fā)生ATDH的風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

2.2.2 CYP2E1-DraI 基因多態(tài)性 本研究也對(duì)基因CYP2E1-DraI多態(tài)性進(jìn)行了分析。CYP2E1-DraI D/D基因型在有ATDH和無ATDH分布頻率分別為35.10%、37.10%。基因型D/D與C/D+C/C比較，ATDH的合并OR為0.78（95%CI: 0.51～1.18，P=0.230）。結(jié)果表明CYP2E1-DraI基因型與ATDH的發(fā)生之間無明顯的相關(guān)性（圖2）。

2.2.3 NAT2乙?；癄顟B(tài)與CYP2E1基因型的聯(lián)合效應(yīng) CYP2E1 c1/c1 基因型的NAT2 慢乙酰化與中速、快速乙?；容^，合并的ATDH OR為3.10（95% CI: 1.83～5.26， P＜0.0001）。在基因c1/c2+c2/c2中，慢乙?；c中速、快速乙酰化比較，合并的ATDH OR為5.14 （95% CI: 2.32～11.40，P＜0.0001）。表明慢乙?；瘯?huì)增加ATDH的風(fēng)險(xiǎn)。 見表2。

圖1 CYP2E1 c1/c1基因型與c1/c2+c2/c2基因型發(fā)生ATDH比較的森林圖Figure 1 A forest map of CYP2E1 c1/c1 genotype versus c1/c2+c2/c2 genotype for ATDH

圖2 CYP2E1 D/D基因型與C/D+C/C基因型發(fā)生ATDH比較的森林圖Figure 2 A forest map of CYP2E1 D/D genotype versus C/D+C/C genotype for inducing ATDH

表2 CYP2E1基因型與NAT2乙?；癄顟B(tài)合并發(fā)生ATDH的風(fēng)險(xiǎn)Table 2 ATDH risk of NAT2 acetylator status combined with CYP2E1 genotype

2.3 敏感性分析 對(duì)種族進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn)，CYP2E c1/c1基因型在亞洲人群中能明顯增加發(fā)生ATDH的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.41，95% CI: 1.09～1.82，P=0.008）（圖3）。

3 討 論

藥物代謝酶的基因多態(tài)性可明顯影響酶的活性。在CYP2E1基因多態(tài)性中，僅PstI/RsaI、DraI基因多態(tài)性被研究發(fā)現(xiàn)與ATDH的發(fā)生相關(guān)[13]。有等位基因c1的個(gè)體在蛋白水平和酶活性上，比c2等位基因顯示出來更高的轉(zhuǎn)錄活性；DraI位于CYP2E1的6號(hào)內(nèi)含子，與外顯子區(qū)域的其他多態(tài)性位點(diǎn)相關(guān)[14]。

本研究分析了 CYP2E1（PstI/RsaI、DraI）基因多態(tài)性與ATDH發(fā)生之間的關(guān)系。CYP2E1-PstI/RsaI c1/c1基因型在ATDH患者中的分布頻率明顯高于無ATDH組。研究結(jié)果顯示CYP2E1-PstI/RsaI c1/c1野生型基因型具有更高的ATDH發(fā)生易感性。本研究同時(shí)進(jìn)行了敏感性分析，在進(jìn)行分層分析中發(fā)現(xiàn)，亞洲人群中該基因型也具有更高的ATDH發(fā)生的易感性。Chamorro等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)c1/c1基因型在阿根廷和玻利維亞人群中與ATDH的發(fā)生無明顯相關(guān)性。本文推測(cè)CYP2E1-PstI/RsaI c1/c1基因型不是非亞洲人群發(fā)生ATDH的危險(xiǎn)因素，但需更多關(guān)于非亞洲人群的研究文獻(xiàn)來證實(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)CYP2E1-DraI基因多態(tài)性與ATDH的發(fā)生有相關(guān)性，因研究?jī)H納入了3篇關(guān)于該基因的研究，樣本量和統(tǒng)計(jì)效能偏小，需要更多相關(guān)研究來進(jìn)一步明確DraI多態(tài)性與ATDH風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

有數(shù)篇文獻(xiàn)分析了NAT2與ATDH之間的關(guān)系，結(jié)果顯示NAT2慢乙酰化是發(fā)生ATDH的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[4，16]。本研究也探討了NAT2乙?；癄顟B(tài)與CYP2E1基因型聯(lián)合的效果，結(jié)果顯示在基因c1/c1中，慢乙酰化狀態(tài)較中速、快速乙?；懈叩腁TDH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而且在基因c1/c2+c2/c2中也有同樣的研究結(jié)果。當(dāng)患者為慢乙?；癄顟B(tài)時(shí)，乙酰肼的脫毒作用將減弱，更多的將被CYP2E1氧化為有毒性的中間物[13]。因此基因c1/c1型合并NAT2慢乙?；瘜?huì)進(jìn)一步增加發(fā)生ATDH的風(fēng)險(xiǎn)。在結(jié)核病的聯(lián)合治療中，與單用異煙肼比較，發(fā)生ATDH的幾率明顯增高。因?yàn)槔Ｆ酵瑯邮歉闻KCYP450的酶誘導(dǎo)劑，而且可以降低NAT2的活性，導(dǎo)致其他多種化合物的代謝。

圖3 CYP2E1 c1/c1基因型與c1/c2+c2/c2基因型在亞洲人群中發(fā)生ATDH比較的森林圖Figure 3 A forest map of CYP2E1 c1/c1 genotype and c1/c2+c2/c2 genotype for inducing ATDH in Asian population

本研究存在一些不足：納入的研究相對(duì)較少；排除不符合哈迪-溫伯格平衡的文獻(xiàn)后，結(jié)論發(fā)生了改變；僅僅納入了英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能會(huì)有語言偏倚；納入的文獻(xiàn)大部分來自亞洲，尚須跟蹤非亞洲人群的研究。盡管有以上缺點(diǎn)，本研究也證明了NAT2慢乙?；癄顟B(tài)和CYP2E1 c1/c1基因型的并存效應(yīng)。

本研究表明CYP2E1 c1/c1基因型是發(fā)生ATDH的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且當(dāng)合并存在NAT2慢乙酰化狀態(tài)時(shí)，會(huì)進(jìn)一步增加這種風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在亞洲人群中。需要進(jìn)一步的研究來明確在非亞洲人群中的這種基因型和ATDH發(fā)生的相關(guān)性。

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（2017-03-15收稿 2017-04-25修回）

（本文編輯 張?jiān)戚x）

Association between CYP2E1 and NAT2 polymorphisms and hepatotoxicity due to anti-tuberculosis drugs: a meta-analysis

SHENG Yun-jian, HE Hong-yan*
Department of Infectious Diseases, The Affiliated Hospital of Southwest University College, Luzhou 646000, China

Objective To explore the potential association between cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) and N-acetyltransferase-2(NAT2) polymorphisms and the risk of anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity. Methods Medline/PubMed, EMBASE, Web of Science, and the Cochrane Library for the literatures about CYP2E1 polymorphism and anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity were retrieved. All literatures were screened according to the inclusive and exclusive criteria, and the quality was measured. The efficacy was analyzed by odds ratios (OR) and 95% confidence interval (CI) using Revman 5.0 software. Results A total of 9 literatures involving 2049 cases were included. Compared with the c1/c2 and c2/c2 genotypes, the c1/c1 genotype induced a higher risk of anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity (OR=1.38, 95% CI： 1.08-1.77, P=0.01) for the PstI/RsaI polymorphism, and there was no significant difference for the DraI polymorphism (OR=0.78, 95% CI： 0.51-1.18, P=0.23). Compared with individuals with NAT2 fast or intermediate acetylator genotype and c1/c1 genotype, patients who were NAT2 slow acetylators and carried the high activity CYP2E1 c1/c1 genotype had higher risk for anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity (OR=3.10, P＜0.0001). Conclusions CYP2E1 c1/c1 genotype is a risk factor for anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity, and the concomitant presence of slow acetylator NAT2 genotype may further increase this risk.

CYP2E1; polymorphisms; tuberculosis; drug-induced hepatotoxicity; meta-analysis

R52

A

1007-8134(2017)04-0212-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.007

四川省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目資助（SZD0421）

646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科（盛云建）；西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心（何鴻雁）

何鴻雁，E-mail： hehongyanboy@163.com

*Corresponding author, E-mail： hehongyanboy@163.com