楊見林， 季慧范， 韓 飛， 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a. 肝膽胰內(nèi)科； b. 神經(jīng)外科， 長春 130021)

IgG4陰性的自身免疫性胰腺炎2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊見林a， 季慧范a， 韓 飛b， 郭曉林a

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a. 肝膽胰內(nèi)科； b. 神經(jīng)外科， 長春 130021)

免疫球蛋白G； 胰腺炎； 病例報告

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種炎癥組織中伴IgG4陽性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，血清IgG4水平升高的自身免疫相關(guān)特殊類型慢性胰腺炎，AIP發(fā)病率較低，約占慢性胰腺炎的4%～6%，發(fā)病率約為0.82/10萬[1]，其特點為胰腺彌漫性腫大，胰管和膽管狹窄，胰腺不同程度的內(nèi)分泌或外分泌功能異常，伴有血清免疫學(xué)指標(biāo)IgG4陽性，胰腺組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。目前AIP的診斷主要依靠組織學(xué)病理、特征影像學(xué)表現(xiàn)、其他器官受累、臨床和實驗室檢查等4個方面，IgG4陽性的AIP較易診斷，而IgG4陰性胰腺炎診斷難度較大。本文報道了2例IgG4陰性的AIP的臨床診治并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

病例1：患者女性，44歲，因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深2個月余”于2017年3月25日收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴有尿色加深，呈濃茶樣，偶有惡心、無嘔吐，無腹脹、腹瀉、腹痛等不適癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)CT檢查后，考慮胰腺癌可能性大。為求進(jìn)一步診治，到本院肝膽外科就診，經(jīng)過腹部CT及磁共振增強(qiáng)掃描檢查，診斷為“梗阻性黃疸、胰腺改變(不除外占位)”，予以保肝、降黃等對癥處置，同時行膽囊穿刺引流，患者黃染減輕后出院。出院后2個月患者上述癥狀持續(xù)存在，時輕時重。此次入院前6天上述癥狀再次加重入本院肝膽外科，復(fù)查腹部磁共振檢查后，考慮IgG4相關(guān)性疾病可能性大，遂轉(zhuǎn)至本科進(jìn)一步就診。病程中無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，曾出現(xiàn)皮膚瘙癢，無灰白便，食欲可，納差，近2個月體質(zhì)量減輕約12.5 kg。既往史：入院前2個月于外院診斷為糖尿病，現(xiàn)應(yīng)用胰島素治療，血糖控制尚可。查體：皮膚、鞏膜黃染，腹部平坦，可見膽囊穿刺引流管一枚，引流液為黃綠色清亮液體，腹壁未見靜脈曲張，腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 2.97×1012/L，Hb 93 g/L；肝功能：AST 41.6 U/L，ALT 102.2 U/L，GGT 313.2 U/L，ALP 668.0 U/L，ChE 2422 U/L，總蛋白62.5 g/L，Alb 29.4 g/L，γ-Glo 3.5 g/L，TBil 83.1 μmol/L，DBil 46.9 μmol/L，IBil 36.2 μmol/L?？崭寡?.84 mmol/L，血沉45 mm/h，凝血常規(guī)、降鈣素原、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶均大致正常。IgG4、抗核抗體、自身免疫性肝病IgG抗體、免疫五項、抗線粒體M2抗體，核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均正常。腫瘤標(biāo)志物：CA 19-9 42.32 U/ml。磁共振肝脾平掃+三期增強(qiáng)掃描提示：(1)肝右葉前下段膽囊旁囊腫；(2)肝左葉外上段、肝右葉前上段近肝門海綿狀血管瘤；(3)胰腺所見，IgG4相關(guān)硬化性疾病可能，胰腺病變累及膽總管胰頭段，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；(4)符合膽囊造瘺術(shù)后，考慮膽囊炎，膽囊管低位匯入膽總管。PET-CT提示：胰頭飽滿伴代謝增高，待除外占位性病變。肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強(qiáng)提示(圖1)：(1)肝S2段、S5段異常強(qiáng)化影，血管瘤可能性大；(2)肝S6段異常強(qiáng)化，考慮異常灌注；(3)胰腺呈臘腸樣彌漫性腫大，IgG4相關(guān)性疾病可能，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；(4)脾大；(5)肝門區(qū)、門腔間隙淋巴結(jié)略大。入院后初步診斷：梗阻性黃疸、膽囊造瘺術(shù)后、低蛋白血癥、2型糖尿病、懷疑AIP、自身免疫性膽管炎?；颊吖Ｗ栊渣S疸診斷明確，結(jié)合臨床特點，考慮AIP可能性大。為進(jìn)一步確診，建議行胰腺細(xì)針穿刺活組織檢查，但患者及家屬拒絕。

經(jīng)全科會診，考慮患者為IgG4陰性AIP可能性大，建議激素試驗性治療。遂予以醋酸潑尼松30 mg，1次/d，口服，同時密切監(jiān)測血糖。應(yīng)用激素3 d后患者面黃、目黃減輕，尿色變淺。3 d后復(fù)查肝功能：AST、ALT正常，GGT 199.7 U/L，ALP 322.3 U/L，ChE 2813 U/L，TBil 45 μmol/L，DBil 32.4 μmol/L，IBil 12.6 μmol/L，均較前明顯下降，于2017年4月10日復(fù)查肝膽脾胰多排CT平掃提示：膽管壁厚程度減輕，胰腺影變小，膽道擴(kuò)張程度減輕。考慮激素治療有效，進(jìn)一步支持AIP診斷?；颊甙Y狀改善后出院，出院后建議繼續(xù)口服醋酸潑尼松，并對患者進(jìn)行隨訪。2017年5月8日再次復(fù)查，肝功能指標(biāo)基本接近正常，肝膽脾胰多排CT平掃提示：膽管壁厚程度略減輕，胰腺形態(tài)正常(圖2)。

圖1 肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強(qiáng) 激素治療前胰腺呈臘腸樣彌漫性腫大

圖2 肝膽脾胰多排CT平掃激素治療40 d后胰腺形態(tài)大小恢復(fù)正常

病例2：患者男性，62歲，因“口干1個月，左中腹部疼痛20 d” 于2016年12月29日入本院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)口干，入院前20 d患者出現(xiàn)左中上腹持續(xù)樣鈍痛，疼痛可放散至腰背部，口服肝胃去痛片，癥狀未見好轉(zhuǎn)，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查提示尿淀粉酶增高，慢性淺表性胃炎。胰腺CT平掃+增強(qiáng)提示“AIP”，具體治療不詳，為求進(jìn)一步診治遂來本院。既往體健。入院時查體：皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，左中腹部壓痛，無肌緊張。肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)、IgG4、尿淀粉酶未見異常。凝血常規(guī)：PT 13.9 s，PTA 73%，纖維蛋白原 4.80 g/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉68 mm/h?？购丝贵w陽性(1∶320 )，均質(zhì)型。免疫五項：IgA 4.32 g/L，γ-Glo 4 g/ L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 66.95 U/ml。胰腺CT平掃+增強(qiáng)提示：AIP，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊形態(tài)略飽滿，肝臟及右腎囊腫；腹部超聲提示：胰腺增厚，回聲改變，膽汁淤積；胰腺多排CT平掃+二期增強(qiáng)(圖3)：(1)胰腺改變，累及膽總管胰頭段，繼發(fā)肝內(nèi)略膽管擴(kuò)張；(2)肝內(nèi)多發(fā)囊腫；(3)膽囊炎，腔內(nèi)密度增高；(4)上腹部多發(fā)淋巴結(jié)。

患者雖然IgG4陰性，但結(jié)合胰腺及膽管影像仍考慮AIP，遂給予激素治療(醋酸潑尼松30 mg，1次/d，口服)及對癥支持治療。1周后，復(fù)查CA19-9較前下降，且腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，于2017年1月9日出院。繼續(xù)口服醋酸潑尼松，2017年2月9日復(fù)查肝膽脾胰多排CT平掃提示：肝內(nèi)膽管、膽總管未見擴(kuò)張，胰腺形態(tài)規(guī)整(圖4)。治療效果佳，進(jìn)一步支持AIP診斷，繼續(xù)激素維持量治療，對患者進(jìn)行隨訪。2017年6月8日再次復(fù)查肝膽脾胰多排CT平掃提示：肝內(nèi)膽管、膽總管未見擴(kuò)張，胰腺形態(tài)正常(圖5)。

2 討論

AIP是較為特殊的慢性胰腺炎，其概念由Yoshida于1995年首先提出[2]，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與免疫因素、細(xì)胞凋亡與炎癥、遺傳因素有關(guān)。AIP在老年、男性患者中多見，具有較為典型的臨床特點：(1)大多數(shù)患者具有輕微的上腹部疼痛或者不適癥狀，但一般情況下無急性胰腺炎表現(xiàn)；(2)大多數(shù)患者可見無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸；(3)γ-Glo升高，血清IgG水平升高，紅細(xì)胞血沉速度升高；(4)B超或者CT檢查可見患者胰腺呈彌漫性腫大；(5)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可見主胰管呈不規(guī)則性狹窄；(6)胰腺的內(nèi)外分泌功能呈可逆性受損；(7)可繼發(fā)糖尿病；(8)胰腺活組織檢查可見小葉纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；(9)CT檢查較少見到胰腺囊腫及鈣化；(10)對糖皮質(zhì)激素治療敏感。其按照病理學(xué)特點分為Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP。Ⅰ型AIP又稱為淋巴漿細(xì)胞增多硬化型胰腺炎，主要病理表現(xiàn)是胰腺組織內(nèi)廣泛纖維化、閉塞性靜脈炎、IgG4陽性細(xì)胞沉積；血清IgG4明顯升高。Ⅱ型AIP又稱為特發(fā)性導(dǎo)管中心型胰腺炎，主要病理表現(xiàn)為上皮細(xì)胞廣泛炎性細(xì)胞浸潤，通常出現(xiàn)胰管的破壞和閉塞，但組織中無或極少IgG4沉積，血清IgG4不高[3-4]。臨床上，Ⅰ型AIP多發(fā)生在老年男性，可有涎腺、膽管、肺、腎等其他器官受累的表現(xiàn)，激素治療后容易復(fù)發(fā)。Ⅱ型AIP發(fā)病人群較I型AIP年輕，且無明顯性別差異，但多易累及腸道，以潰瘍性結(jié)腸炎為多見，激素治療后多不容易復(fù)發(fā)。綜合實驗室、影像學(xué)檢查及治療后隨訪等資料，結(jié)合患者的病例特點，本文2例患者為I型AIP可能性大，第1例中年女性伴膽管受累明顯，第2例老年男性伴口干、涎腺受累可能性大，膽管亦受累。第1例血糖升高，胰腺外分泌部受累，隨訪患者經(jīng)過激素治療，癥狀及胰腺、膽管形態(tài)學(xué)均好轉(zhuǎn)。

圖3 胰腺多排CT平掃+二期增強(qiáng) 激素治療前胰腺彌漫性腫大

圖4 肝膽脾胰多排CT平掃(2017年2月9日) 激素治療2個月后胰腺形態(tài)恢復(fù)正常

圖5肝膽胰脾多排CT平掃(2017年6月8日) 激素維持量，胰腺形態(tài)正常

AIP臨床不常見，且較難與胰腺癌鑒別，以上2例初步診斷均不除外胰腺占位，治療棘手。二者從病理學(xué)和影像學(xué)上主要鑒別點為[5-6]：(1)AIP雖然表現(xiàn)為局部腫塊性病變，但其實質(zhì)是胰腺的慢性炎性細(xì)胞浸潤，對鄰近的血管等結(jié)構(gòu)較少發(fā)生侵襲；而胰頭癌的特點是侵襲性生長，大多會包繞、侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)；(2)AIP在影像學(xué)上表現(xiàn)為胰腺局部臘腸樣改變，胰腺邊緣呈低密度影，不規(guī)則的主胰管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描延遲期均勻強(qiáng)化，這與胰腺癌常見的影像學(xué)表現(xiàn)有較大差異。Moon等[7]提出在疑診AIP而不能完全排除胰腺癌時，可試用激素治療2 周以鑒別。

AIP對糖皮質(zhì)激素治療敏感，有研究[7-11]發(fā)現(xiàn)激素治療可提高AIP緩解率，降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短緩解所需時間，更有報道[10]稱激素治療可預(yù)防AIP繼發(fā)膽管病變，國外既往研究中起始劑量多經(jīng)驗性給予醋酸潑尼松30～40 mg/d[11]，殷濤等[2]指出AIP病情活動者進(jìn)行激素治療，口服潑尼松龍30～40 mg/d或按照0.6 mg·kg-1·d-1為起始劑量，治療3周～1個月后，根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)綜合評價，如效果好可逐漸減量，每1～2周減少5 mg，再根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查決定采用5 mg/d劑量維持或停藥，停藥指征為：臨床癥狀消失，胰腺CT顯示胰腺形態(tài)、密度正常，血清IgG4水平正常，胰外受累臟器病變消失。臨床醫(yī)生在實際治療過程中，要注意激素治療的禁忌證，對于老年患者伴有骨質(zhì)疏松癥、肺結(jié)核、腫瘤等激素治療禁忌證時采用激素治療要謹(jǐn)慎，有資料[12]報道，可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤等治療；治療時應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的臨床癥狀、關(guān)注患者的血清學(xué)水平及影像學(xué)檢測結(jié)果等，及時調(diào)整激素用量，以免造成患者體質(zhì)量增加、骨質(zhì)疏松、感染等繼發(fā)疾病。

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引證本文：YANG JL, JI HF, HAN F, et al. IgG4 - negative autoimmune pancreatitis: a report of 2 cases and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1784-1786. (in Chinese) 楊見林, 季慧范, 韓飛, 等. IgG4陰性的自身免疫性胰腺炎2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1784-1786.

(本文編輯：王 瑩)

IgG4-negativeautoimmunepancreatitis:areportof2casesandliteraturereview

YANGJianlin,JIHuifan,HANFei,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

immunoglobulin G; pancreatitis; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.034

2017-06-20；

：2017-07-03。

楊見林(1991-)，女，主要從事胰腺炎方面的研究。

郭曉林，電子信箱：guoxiaolin0324@126.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1784-03