吳金鑫， 雷 闖， 侯金林

(1 中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院， 山東 青島 266100； 2 廣州市越秀區(qū)益友愛(ài)肝公益發(fā)展中心， 廣州 510275；3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝病中心， 廣州 510515)

綜述

我國(guó)333個(gè)地級(jí)市慢性乙型肝炎醫(yī)保報(bào)銷及對(duì)策調(diào)查

吳金鑫1， 雷 闖2， 侯金林3

(1 中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院， 山東 青島 266100； 2 廣州市越秀區(qū)益友愛(ài)肝公益發(fā)展中心， 廣州 510275；3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝病中心， 廣州 510515)

通過(guò)對(duì)全國(guó)333個(gè)地級(jí)市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診特殊慢性病政策的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)78%的地級(jí)市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和57%的地級(jí)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)保報(bào)銷范圍。但是存在慢性乙型肝炎相關(guān)病種診斷表述不統(tǒng)一、鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一、報(bào)銷程序不規(guī)范、侵犯患者隱私、門診慢性病一次開藥量偏少等問(wèn)題。為此，建議由國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)統(tǒng)一政策，將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)保報(bào)銷范圍，統(tǒng)一疾病診斷名稱和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范慢性乙型肝炎的報(bào)銷程序并適當(dāng)增加開藥量等。

肝炎， 乙型， 慢性； 保險(xiǎn)， 健康； 衛(wèi)生保健調(diào)查； 綜述

1 研究目的

慢性乙型肝炎在我國(guó)廣泛流行，嚴(yán)重危害人民健康，給患者、家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)不容忽視的影響，是我國(guó)現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。我國(guó)現(xiàn)有9000多萬(wàn)慢性HBV感染者，其中約2800萬(wàn)為需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者[2]。根據(jù)疾病的自然轉(zhuǎn)歸進(jìn)程，這部分感染人群是肝硬化和肝癌的高危人群。如果不采取積極有效的治療和管理干預(yù)措施，預(yù)計(jì)20年內(nèi)將有800萬(wàn)～1000萬(wàn)人因罹患終末期肝病肝癌而死亡，并將為此承受巨大的疾病負(fù)擔(dān)[3]。慢性乙型肝炎治療費(fèi)用較高，用藥時(shí)間長(zhǎng)，而絕大多數(shù)患者通常不需住院治療，因此乙型肝炎門診醫(yī)保報(bào)銷是促進(jìn)患者藥物可及性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要醫(yī)療政策。當(dāng)前，我國(guó)慢性乙型肝炎的門診醫(yī)保報(bào)銷主要有兩種方式：一是將慢性乙型肝炎納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、門診大病或者門診慢性病(以下統(tǒng)稱為門診特殊慢性病)病種，通過(guò)門診途徑報(bào)銷，比如2011年合肥市人社局出臺(tái)《關(guān)于將慢性乙型肝炎納入門診特殊病管理的通知》；二是將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍，慢性乙型肝炎通過(guò)普通門診便可報(bào)銷，比如2013年杭州市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則的通知》規(guī)定“參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)一定的比例”。慢性乙型肝炎的門診醫(yī)療保障以第一種方式為主，只有少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地級(jí)市采取第二種方式a。由于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以地級(jí)行政單位為統(tǒng)籌單位b，為準(zhǔn)確掌握中國(guó)慢性乙型肝炎的門診報(bào)銷現(xiàn)狀，本文對(duì)333個(gè)地級(jí)市c的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診特殊慢性病政策進(jìn)行了調(diào)查d。

2 調(diào)查方法

本文于2014年9月-2015年10月，通過(guò)政府信息公開申請(qǐng)、查閱政府網(wǎng)站、查閱權(quán)威媒體報(bào)道及電話咨詢等途徑調(diào)查了全國(guó)333個(gè)地級(jí)市的門診特殊慢性病政策。

(1)政府信息公開申請(qǐng)。2014年9月，本文共向全國(guó)279個(gè)地級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門遞交政府信息公開申請(qǐng)，申請(qǐng)內(nèi)容為“將慢性乙型肝炎納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的慢性病門診或特殊病門診的相關(guān)政策性文件的名稱及具體內(nèi)容”。通過(guò)該方法得到了百余份有價(jià)值的信息公開答復(fù)。

(2)查閱政府網(wǎng)站。比如通過(guò)查閱山西省人力資源和社會(huì)保障廳的網(wǎng)站獲得山西省臨汾市將慢性病毒性肝炎納入城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種的信息。

(3查閱權(quán)威媒體報(bào)道。比如通過(guò)2013年12月15日新華網(wǎng)發(fā)布的《寧夏17個(gè)病種被納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病范圍》的新聞報(bào)道，獲得寧夏將慢性病毒性肝炎(乙型和丙型)統(tǒng)一納入自治區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病范圍的信息。

(4)電話咨詢。對(duì)于通過(guò)以上方式均無(wú)法獲取有效信息的地級(jí)市，則通過(guò)電話咨詢獲得有關(guān)信息。比如通過(guò)電話咨詢獲取安徽省黃山市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息。

3 中國(guó)慢性乙型肝炎門診報(bào)銷政策現(xiàn)狀

通過(guò)調(diào)查得知，中國(guó)慢性乙型肝炎在門診報(bào)銷方面存在四個(gè)問(wèn)題。

3.1 慢性乙型肝炎的相關(guān)慢性病病種名稱不規(guī)范 當(dāng)前，全國(guó)各地級(jí)市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診特殊慢性病政策中涉及慢性乙型肝炎的病種表述主要有慢性肝炎、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎(伴肝功能損害)、慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性肝炎(活動(dòng)期)、慢性乙型肝炎(包括活動(dòng)型和遷延型)、慢性遷移性乙型肝炎、中(重)度病毒性肝炎、慢性傳染性肝炎、肝炎(甲型肝炎除外)、慢性肝炎肝功能明顯改變及肝硬化、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、肝硬化失代償期(包括慢性中和重度病毒性肝炎)、重癥肝炎、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性乙型肝炎適應(yīng)證抗病毒治療、慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療、慢性活動(dòng)性乙型肝炎抗病毒治療、慢性肝炎治療鞏固期和乙型肝炎患者使用干擾素等20余種，以上部分病種名稱不規(guī)范e。

3.2 仍有較多地級(jí)市未將慢性乙型肝炎納入門診報(bào)銷范圍 根據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，259個(gè)地級(jí)市的職工醫(yī)保將涉及慢性乙型肝炎的相關(guān)病種納入門診特殊慢性病病種，或者可通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷，占所有地級(jí)市的比例為78%；對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共有191個(gè)地級(jí)市，占所有地級(jí)市的比例為57%。

當(dāng)前，全國(guó)共有74個(gè)地級(jí)市職工醫(yī)保未將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)療保障范圍，142個(gè)地級(jí)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未納入。其中，海南、福建、河南和貴州的絕大多數(shù)乃至全部地級(jí)市的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)療保障范圍。黑龍江、云南和新疆等省份的絕大多數(shù)乃至全部地級(jí)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)療保障范圍。各省地級(jí)市未將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)療保障范圍的情況見(jiàn)表1。

3.3 部分地級(jí)市的門診慢性病一次開藥量偏少 2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))第十九條規(guī)定：“處方一般不得超過(guò)7 d用量；急診處方一般不得超過(guò)3 d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由?！彪m然規(guī)定“對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”，但是不少城市仍盡可能地限制門診1次開藥量，甚至1次開藥量不得超過(guò)7 d。因?yàn)槁圆』颊咝枰L(zhǎng)期服藥，導(dǎo)致患者不得不常年奔波，每周去醫(yī)院1次，花費(fèi)大量時(shí)間和精力排隊(duì)掛號(hào)和取藥。鑒于此，云南、北京、上海等地已經(jīng)允許1次開藥量最多1個(gè)月，詳見(jiàn)表2。

3.4 部分地級(jí)市的報(bào)銷程序不規(guī)范、侵犯患者隱私 部分地級(jí)市雖然將乙型肝炎納入本地醫(yī)保門診報(bào)銷范圍，但是要求城鎮(zhèn)職工患者在申請(qǐng)門診報(bào)銷時(shí)須經(jīng)單位或社區(qū)審核。對(duì)于糖尿病等慢性病，此項(xiàng)規(guī)定并無(wú)不妥。但是當(dāng)前我國(guó)乙型肝炎歧視仍然嚴(yán)重，不少用人單位私下仍然拒錄乙型肝炎群體，導(dǎo)致乙型肝炎患者為了不向用人單位泄露個(gè)人健康隱私往往放棄申報(bào)門診特殊慢性病報(bào)銷，患者并不能真正享受門診報(bào)銷這一惠民政策。由于該現(xiàn)象是本文在調(diào)研過(guò)程中才發(fā)現(xiàn)的，所以難以掌握全國(guó)范圍內(nèi)需要單位審核的地級(jí)市數(shù)量，但該現(xiàn)象具有一定普遍性和代表性。以安徽省為例，銅陵、馬鞍山、黃山、阜陽(yáng)等4個(gè)地級(jí)市均有類似規(guī)定，詳見(jiàn)表3。門診報(bào)銷須單位審核，致員工個(gè)人隱私泄露，極有可能導(dǎo)致就業(yè)歧視，有違《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目、維護(hù)HBsAg攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知》等中央文件的精神。

4 全國(guó)各省在乙型肝炎門診醫(yī)保報(bào)銷方面可借鑒的經(jīng)驗(yàn)

雖然存在以上諸多問(wèn)題，但已有云南、西藏、江西和湖北等9個(gè)省份出臺(tái)文件統(tǒng)一和規(guī)范本省的門診特殊慢性病病種、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，此外，廣東和廣西也出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，詳見(jiàn)表4。

在這9個(gè)省份中，有的省份僅將慢性乙型肝炎納入職工醫(yī)保門診報(bào)銷范圍，有的則同時(shí)納入職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。比如《江西省關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(贛勞社醫(yī)〔2008〕24號(hào))，要求各統(tǒng)籌地區(qū)原則上城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病病種不得少于12種，其中應(yīng)包括慢性肝炎等10種。湖北省除了出臺(tái)《湖北省人社廳關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見(jiàn)》(鄂人社發(fā)〔2012〕60號(hào))將慢性重型肝炎抗病毒治療納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病病種管理外，還制訂了《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，在全省范圍內(nèi)不僅統(tǒng)一了門診特殊慢性病病種管理范圍，還統(tǒng)一了準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

表1 全國(guó)未將慢性乙型肝炎納入門診報(bào)銷范圍的情況匯總

注：湖北、江西、陜西、西藏、青海和寧夏6省份的各地級(jí)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均已將慢性乙型肝炎納入門診醫(yī)保范圍

表2 云南、北京、上海慢性病開藥量

海南、河南等其他省份也出臺(tái)過(guò)相關(guān)文件，將其他門診特殊慢性病在全省范圍進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。這些省份在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診報(bào)銷方面的實(shí)踐和探索很有價(jià)值，也很有現(xiàn)實(shí)需求，值得借鑒推廣。

表3 安徽省門診慢性病報(bào)銷需要單位或社區(qū)審核的地級(jí)市

表4 統(tǒng)一發(fā)文規(guī)范門診特殊慢性病管理(以慢性乙型肝炎為例)的省份

5 完善慢性乙型肝炎門診醫(yī)療保障的對(duì)策

通過(guò)調(diào)研，可知我國(guó)在乙型肝炎門診報(bào)銷方面已經(jīng)基本做到了廣覆蓋。但不同地級(jí)市對(duì)門診特殊慢性病病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷程序等方面多有不同，導(dǎo)致數(shù)以千萬(wàn)的常見(jiàn)慢性病患者因?yàn)榈貐^(qū)差異實(shí)際上不能享受這一惠民利民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。總的來(lái)說(shuō)我國(guó)乙型肝炎門診報(bào)銷還存在不少問(wèn)題，也有諸多好的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。為了推進(jìn)國(guó)家層面的慢性病防控，針對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)，建議在國(guó)家層面，由人力資源和社會(huì)保障部牽頭制訂全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理制度。具體建議如下：

(1)全國(guó)統(tǒng)一門診特殊慢性病病種范圍。國(guó)家層面應(yīng)當(dāng)將包括慢性乙型肝炎在內(nèi)的常見(jiàn)慢性病納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診特殊慢性病病種范圍，各地也可以根據(jù)本地情況增加其他常見(jiàn)病種。對(duì)于貧困地區(qū)財(cái)政確有困難的，可考慮由中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，予以保障。

(2)制訂統(tǒng)一的門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?？梢杂扇肆Y源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合制訂，避免各地出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不一、千差萬(wàn)別的現(xiàn)象。

(3)規(guī)范報(bào)銷程序，保障患者隱私。要求各地人力資源和社會(huì)保障部門審查特殊慢性病申報(bào)程序，取消申請(qǐng)乙型肝炎等特殊慢性病需要單位或社區(qū)審核的規(guī)定，改為直接向相關(guān)業(yè)務(wù)部門申請(qǐng)。

(4)增加開藥量，方便患者就醫(yī)，利于慢性病防控。

注釋：

a：為便于統(tǒng)計(jì)，本文把將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶姆绞降韧趯⒙砸倚透窝准{入門診特殊慢性病病種范圍。

b: 北京、上海、天津和重慶4個(gè)直轄市則是以省級(jí)行政單位為統(tǒng)籌單位。北京、上海和天津3個(gè)直轄市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均通過(guò)將普通門診醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶姆绞絹?lái)降低慢性乙型肝炎患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，而重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均未將慢性乙型肝炎納入門診特殊慢性病病種范圍。

c: 據(jù)民政部《2012年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，全國(guó)共有333個(gè)地級(jí)行政單位，包括288個(gè)地級(jí)市、12個(gè)地區(qū)、30個(gè)自治州、3個(gè)盟。本文將333個(gè)地級(jí)行政單位統(tǒng)稱為333個(gè)地級(jí)市。本文調(diào)研范圍不包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

d: 當(dāng)前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(分別簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合)。根據(jù)中央部署，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將逐步統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目前至少有7個(gè)省份已統(tǒng)一，因此本文未考慮新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保本文等同于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

e: 感謝中國(guó)工程院院士、北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系教授莊輝先生在病種名稱方面給予的指導(dǎo)建議。

[1] Notice on the printing and distribution of Key Knowledge of the Prevention and Control of Hepatitis B by General Office of Ministry of Health[J]. Bulletin of Ministry of Health of the People′s Republic of China, 2006, 10: 40-41. (in Chinese) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《預(yù)防控制乙肝宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)》的通知[J]. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào), 2006, 10: 40-41.

[2] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31(12)： 1941-1960.

[3] The prevalence of hepatitis remains grim [EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. (in Chinese) 肝炎流行態(tài)勢(shì)依然嚴(yán)峻[EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. 引證本文：WU JX, LEI C, HOU JL. Current status of medical reimbursement for chronic hepatitis B and related countermeasures: an investigation in 333 prefecture-level cities[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1789-1793. (in Chinese) 吳金鑫, 雷闖, 侯金林. 我國(guó)333個(gè)地級(jí)市慢性乙型肝炎醫(yī)保報(bào)銷及對(duì)策調(diào)查[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1789-1793.

(本文編輯：朱 晶)

CurrentstatusofmedicalreimbursementforchronichepatitisBandrelatedcountermeasures:aninvestigationin333prefecture-levelcities

WUJinxin,LEIChuang,HOUJinlin.

(Law&PoliticsSchoolofOceanUniversityofChina,Qingdao,shandong266100,China)

An investigation of the special policies for chronic diseases in medical insurance for urban employees and residents has been conducted in 333 prefecture-level cities in China, and the results showed that 78% of all cities included chronic hepatitis B (CHB) in medical reimbursement for urban employees and 57% included CHB in medical reimbursement for urban residents. However, there are still some issues to be resolved, such as inconsistent descriptions of the diagnosis of CHB-related diseases, inconsistent diagnostic criteria, lack of standardization of reimbursement process, infringement of patient privacy, and inadequate dose prescribed for CHB patients in the outpatient service. Therefore, we suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should introduce unified policies to include CHB in medical reimbursement, unify disease name and diagnostic criteria, standardize the reimbursement process for CHB, and increase the prescribed dose.

hepatitis B, chronic； insurance, health； health care surveys; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.036

2017-04-03；

：2017-06-07。

吳金鑫(1990-)，男，主要從事信息公開研究。

雷闖，電子信箱：leichuang@yiyougongyi.org。

R512.62

：A

：1001-5256(2017)09-1789-05