文／本刊記者 寧艷陽(yáng)

正向作用期

新中國(guó)剛成立時(shí)，公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠國(guó)家財(cái)政投入以及少部分的醫(yī)療服務(wù)收入。隨著物價(jià)的變化和政府財(cái)力不足問(wèn)題的加劇，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助逐漸收緊，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院的醫(yī)療耗材費(fèi)用、醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用和人員工資發(fā)放等開(kāi)銷(xiāo)。

1954年，國(guó)家出臺(tái)“醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策”，并在全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷(xiāo)售藥品時(shí)，在批發(fā)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行加成，形成藥品零售價(jià)格，藥品批零差價(jià)即為藥品加成，采取免稅政策，所得全部收入都留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)時(shí)規(guī)定的藥品加成率，西藥不得超過(guò)15％，中成藥不得超過(guò)16％，中草藥不得超過(guò)29％。該政策日后被稱為“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

異化期

改革開(kāi)放以后，中國(guó)政府開(kāi)始運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)。1979年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，給醫(yī)院較大的自主權(quán)和機(jī)動(dòng)權(quán)，以便充分發(fā)揮醫(yī)療單位的主觀能動(dòng)作用。1988年，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，提出要增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生機(jī)和活力，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性和技術(shù)、設(shè)備潛力，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為社會(huì)多作貢獻(xiàn)。1992年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主；該文件貫徹過(guò)程中一度出現(xiàn)“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的言論導(dǎo)向。

這一階段，政府財(cái)政投入不見(jiàn)增長(zhǎng)，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念轉(zhuǎn)向，逐漸開(kāi)始強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)。雖然一系列的衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)了醫(yī)院收入不足，但是影響了醫(yī)院公益性的發(fā)揮，醫(yī)院逐利行為普遍存在且愈演愈烈。面對(duì)人民群眾的不滿和質(zhì)疑，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制開(kāi)始被列為醫(yī)院逐利行為的誘因。

矛盾爆發(fā)期

鑒于以藥補(bǔ)醫(yī)作用的異化，國(guó)家開(kāi)始重視其帶來(lái)的不利影響，并先后出臺(tái)了多個(gè)應(yīng)對(duì)政策。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)進(jìn)步的要求還不相適應(yīng)，衛(wèi)生投入不足，存在醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲的現(xiàn)象。文件指出，政府對(duì)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任；新時(shí)期衛(wèi)生改革與發(fā)展應(yīng)堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會(huì)效益放在首位。2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門(mén)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，明確實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理。隨后，國(guó)家又陸續(xù)出臺(tái)了10余個(gè)配套政策，其中《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見(jiàn)》《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》5個(gè)文件與改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制直接相關(guān)。

這一時(shí)期，雖然上述文件在部分地區(qū)開(kāi)展了試點(diǎn)，但是改革必然觸及多個(gè)群體的切身利益，實(shí)際操作過(guò)程中遇到了很多困難，此輪改革并沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。與此同時(shí)，看病難、看病貴現(xiàn)象更為突出，“大處方、貴處方”日漸盛行，患者看病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，公立醫(yī)院公信力逐漸下降。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的社會(huì)藍(lán)皮書(shū)《2007年：中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》顯示，看病難、看病貴、就業(yè)失業(yè)問(wèn)題，收入差距過(guò)大、貧富分化是當(dāng)時(shí)最突出的社會(huì)問(wèn)題。

試點(diǎn)改革期

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，將改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制納入“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制”部分。文件提出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益的原則，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制。緊接著，伴隨國(guó)務(wù)院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在了近60年的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，真正拉開(kāi)了改革大幕。

2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道；醫(yī)院由此減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。文件提出，在全國(guó)選擇300個(gè)左右縣（市）作為改革試點(diǎn)。2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于確定縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革第二批試點(diǎn)縣的通知》，新增縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣（市）700個(gè)。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，提出所有縣級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步改革。參與改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，由此減少的收入，通過(guò)理順醫(yī)藥價(jià)格、增加政府投入、醫(yī)院挖潛節(jié)約等途徑予以補(bǔ)償，確保公立醫(yī)院良性發(fā)展、基本醫(yī)保持續(xù)運(yùn)行、群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加。城市公立醫(yī)院改革從試點(diǎn)起步，由點(diǎn)及面，穩(wěn)步推進(jìn)，從2010年的17個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)展到2015年的100個(gè)，2016年增至200個(gè)。

全面改革期

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）?！锻ㄖ芬螅⑷蝿?wù)臺(tái)賬，明確時(shí)間表、路線圖；建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，把全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革作為全面深化改革的重點(diǎn)任務(wù)，納入政府績(jī)效考核內(nèi)容；考核結(jié)果與中央財(cái)政補(bǔ)助資金掛鉤，對(duì)真抓實(shí)干、成效明顯的地方加大激勵(lì)支持力度，對(duì)改革不力、落實(shí)不到位的地方問(wèn)責(zé)追責(zé)。

按照相關(guān)文件要求，各地積極響應(yīng)落實(shí)。截至2017年9月，全國(guó)所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制正式退出歷史舞臺(tái)。同時(shí)，公立醫(yī)院綜合改革工作全面開(kāi)啟。