韓新強(qiáng)，王 柱,王文明,徐英江,盛玉國,馬 超,紀(jì)心剛,趙夢鵬

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256603)

經(jīng)脛前靜脈途徑多介入模式聯(lián)合治療下肢深靜脈血栓

韓新強(qiáng)，王 柱,王文明,徐英江*,盛玉國,馬 超,紀(jì)心剛,趙夢鵬

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256603)

目的探討經(jīng)脛前靜脈途徑多介入模式聯(lián)合治療急性下肢深靜脈血栓(DVT)的療效。方法回顧性分析10例急性DVT患者臨床及影像學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其介入治療過程。結(jié)果10例DVT患者均在臨時(shí)性下腔靜脈濾器保護(hù)下同期行機(jī)械血栓清除，7例血栓清除率達(dá)Ⅲ級，3例達(dá)Ⅱ級。7例行狹窄髂靜脈成形治療，5例同期行濾器取出，其余4例行二期行濾器取出，1例放棄濾器取出。術(shù)后患肢腫脹明顯緩解，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間4～7天，平均(6.00±0.94)天。患者隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，平均(3.60±1.84)個(gè)月，隨訪期內(nèi)無病變血管管腔血栓復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)脛前靜脈途徑治療急性DVT操作簡便、安全、有效，聯(lián)合機(jī)械血栓清除裝置可快速減輕血栓負(fù)荷，同期予以狹窄血管球囊或支架成形術(shù)可鞏固治療效果，縮短總治療時(shí)間。

靜脈血栓形成；脛前靜脈；介入治療；血栓切除術(shù)

圖1 患者女，63歲，左下肢腫脹3天 A、B.患肢順行靜脈造影示下肢深靜脈內(nèi)廣泛血栓形成(A)，透視下定位穿刺脛前靜脈成功，并置入6F導(dǎo)管鞘(B)； C～E.吸栓后造影示腘靜脈及髂股靜脈內(nèi)血栓完全清除(C、D)，支架植入后造影(E)示管腔通暢； F.經(jīng)脛前靜脈導(dǎo)管溶栓后造影示脛前靜脈內(nèi)血栓消失 圖2 患者女，58歲，左下肢腫脹1天，造影示左側(cè)髂靜脈受壓狹窄(A)、支架植入后造影示狹窄消失；并同期回收濾器(B)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是常見的周圍血管疾病，發(fā)病率逐年增高。臨床治療DVT的目標(biāo)為預(yù)防靜脈血栓蔓延和致死性肺動(dòng)脈栓塞，減少深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombosis syndrome, PTS)的發(fā)生[1]。臨床治療DVT的方法較多且穿刺置管途徑多樣[2]。本研究回顧性分析我院經(jīng)脛前靜脈途徑多介入模式聯(lián)合治療10例急性下肢DVT患者的臨床資料，以探討該治療方式的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年8月—2017年3月我科收治的急性下肢DVT患者10例，其中男4例，女6例，年齡46～73歲，平均(59.5±7.9)歲。病程1～7天，平均(3.00±1.89)天。中央型DVT 4例、混合型DVT 6例。所有患者術(shù)前均接受下肢靜脈CDFI明確診斷，且既往無血栓、腫瘤及血液病史。

1.2方法 經(jīng)健側(cè)股靜脈于下腔靜脈內(nèi)植入1枚濾器(先健科技)，經(jīng)患肢足背靜脈行下肢靜脈順行造影以確定血栓部位及類型。應(yīng)用止血帶結(jié)扎患肢腳踝部，經(jīng)足背靜脈留置針推注對比劑顯示小腿部靜脈，透視下定位。采用Seldinger技術(shù)于患肢小腿中下段脛前區(qū)穿刺顯影的脛前靜脈，置入6F導(dǎo)管鞘，經(jīng)260 cm導(dǎo)絲引入6F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管至血栓處；自血栓遠(yuǎn)心端開始抽吸至髂總靜脈血栓處，抽吸術(shù)后即刻造影，對殘余血栓行多次抽吸，如存在髂靜脈匯入下腔靜脈處明顯受壓狹窄，則予以球囊擴(kuò)張及支架植入(圖1、2)。

患者出院后口服華法林或利伐沙班治療至少1年。服用華法林者維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3；服用利伐沙班者前3周按 15 mg、2次/日服用；3周～3個(gè)月按20 mg、1次/日服用；3個(gè)月后調(diào)整為華法林抗凝。行支架植入者輔以拜阿司匹林至少1年，下床活動(dòng)后患肢穿彈力襪。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查下肢靜脈CDFI。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者住院時(shí)間、血栓清除率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。術(shù)后隨訪重點(diǎn)觀察患肢有無水腫、色素沉著及血栓有無復(fù)發(fā)。血栓清除評判標(biāo)準(zhǔn)[3]：血栓清除率>90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，<50%為Ⅰ級。

2 結(jié)果

10例患者透視下接受脛前靜脈穿刺，技術(shù)成功率100%，均經(jīng)脛前靜脈途徑行機(jī)械血栓抽吸治療，術(shù)中造影示7例靜脈血栓完全再通，血栓清除率達(dá)Ⅲ級；3例血栓清除率達(dá)Ⅱ級。術(shù)后患肢腫脹均明顯緩解或消失。7例患者行狹窄髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入治療，其中4例經(jīng)穿刺患肢股靜脈植入支架，3例經(jīng)脛前靜脈入路行球囊擴(kuò)張。

4例混合型DVT介入術(shù)后經(jīng)左側(cè)脛前靜脈導(dǎo)管鞘泵入尿激酶溶栓治療(25萬U，2次/日，2～3天；圖1F)，并輔以拜阿司匹林聯(lián)合常規(guī)低分子肝素過渡至華法林或利伐沙班治療。5例造影提示血栓完全清除者同期行濾器取出術(shù)(圖2)，3例經(jīng)溶栓后取出，1例抗凝3天后取出，1例70歲以上患者放棄取出。

患者住院時(shí)間4～7天，平均(6.00±0.94)天，患肢脛前區(qū)穿刺處無明顯出血、血腫，無脛前靜脈破裂出血發(fā)生，無致死性肺栓塞、臟器內(nèi)出血、濾器內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；穿刺部位拔除導(dǎo)管鞘后徒手壓迫 10 min，然后用紗布塊及彈力繃帶壓迫24 h，無拔管后出血或血腫發(fā)生。

所有患者術(shù)后均隨訪，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，平均(3.60±1.84)個(gè)月，隨訪期內(nèi)無病變血管內(nèi)血栓復(fù)發(fā)、無患肢皮膚色素沉著；患肢無腫脹者8例，活動(dòng)后患肢輕度腫脹者2例。

3 討論

下肢DVT急性期若得不到及時(shí)有效治療，多會(huì)發(fā)展為PTS，出現(xiàn)患肢腫脹、皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬化，甚至潰瘍形成等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前臨床治療下肢DVT的方法包括導(dǎo)管接觸溶栓治療、機(jī)械性血栓清除、球囊擴(kuò)張或支架植入血管成形等，均可取得較好的臨床效果[2,5-6]。介入治療穿刺置管途徑多樣，常見穿刺入路包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈、腘靜脈、大隱靜脈、脛后靜脈及脛前靜脈[2,7]。本研究10例下肢DVT患者均在DSA透視下穿刺脛前靜脈，操作簡單、方便，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后拔除鞘管壓迫亦比較簡單，無穿刺點(diǎn)出血、血腫。通過脛前靜脈內(nèi)6F導(dǎo)管鞘可進(jìn)行AngioJet機(jī)械血栓清除，迅速減輕血栓負(fù)荷，快速緩解下肢淤血癥狀。左下肢DVT多存在髂靜脈受壓狹窄，雖然AngioJet裝置可清除大部分血栓，但無法改變解剖學(xué)上的異常，因此需應(yīng)用球囊或支架從解剖學(xué)角度對其矯正。球囊擴(kuò)張后是否植入支架仍存爭議[8]，多數(shù)臨床研究[9-10]支持球囊擴(kuò)張后植入支架，可降低血栓再發(fā)概率，提高介入治療效果。經(jīng)脛前靜脈導(dǎo)管鞘造影可判斷血栓清除效率，如血栓清除率>90%，可同期經(jīng)健側(cè)股靜脈取出濾器；但由于還存在未完全清除干凈的細(xì)小血栓，故術(shù)后規(guī)范足量的抗凝至關(guān)重要。

經(jīng)脛前靜脈穿刺入路的技術(shù)要點(diǎn)及相對于其他穿刺途徑的優(yōu)勢為：①穿刺脛前靜脈前應(yīng)采用止血帶結(jié)扎患肢腳踝，然后順行造影以顯示小腿部靜脈，足尖向上，在透視下于小腿中下段脛腓骨間、與皮膚平面成約30°～45°、順靜脈走行方向進(jìn)針；本研究與王小凱等[11]穿刺40例脛前靜脈全部成功的方法基本相同。筆者認(rèn)為小腿部靜脈存在血栓的患肢更易于穿刺脛前靜脈成功，可能與靜脈血栓形成后造影劑充填時(shí)間較長、定位更好有關(guān)；②與腘靜脈穿刺相比[12]，穿刺脛前靜脈時(shí)無需搬動(dòng)或變換體位，操作更方便，減少再次消毒鋪單時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間；③經(jīng)脛前靜脈進(jìn)入AngioJet吸栓導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)管為順血流操作，有利于保護(hù)深靜脈瓣膜，可減少深靜脈功能不全的發(fā)生；④對于周圍型DVT，可部分增加溶栓范圍，與腘靜脈或股靜脈置管溶栓相比，脛前靜脈穿刺入路對關(guān)節(jié)制動(dòng)要求低[12]，導(dǎo)管鞘更易于管理及護(hù)理，患者可適當(dāng)活動(dòng)患肢，增加舒適度；⑤與頸內(nèi)靜脈途徑相比，患者緊張感有所降低，另外溶栓過程中即使穿刺點(diǎn)出血，也不會(huì)出現(xiàn)血腫壓迫氣管造成窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]；⑥與多數(shù)需在踝關(guān)節(jié)后方切開脛后靜脈置管相比[14]，透視下穿刺脛前靜脈無需切開皮膚，手術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)后基本不存在切口感染、出血等并發(fā)癥。⑦多介入模式聯(lián)合同期處理，可減少患者進(jìn)入手術(shù)室次數(shù)，減輕患者心理壓力。本研究10例患者經(jīng)脛前靜脈途徑行血栓抽吸、球囊擴(kuò)張，部分行支架植入，操作方便，手術(shù)及住院時(shí)間縮短。

經(jīng)脛前靜脈途徑穿刺入路的不足：①脛前靜脈管腔直徑多為3～4 mm，且為雙干，導(dǎo)管鞘有可能對管腔較細(xì)的脛前靜脈產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致其破裂；②因小腿深靜脈為多支，且單獨(dú)發(fā)生于脛前靜脈的血栓概率較低[15-16]，置管溶栓對小腿靜脈廣泛血栓形成的溶栓效果不如經(jīng)足背靜脈途徑；③部分支架如WALLSTENT操作桿長度較短，當(dāng)患肢長度較長時(shí)無法經(jīng)脛前靜脈入路到達(dá)髂靜脈，則需改經(jīng)患側(cè)股靜脈入路。

綜上所述，經(jīng)脛前靜脈入路多介入模式聯(lián)合治療下肢DVT，具有操作相對簡單、安全、易于管理及護(hù)理等特點(diǎn)。本研究經(jīng)脛前靜脈途徑穿刺全部成功，可能與選擇的患者多為周圍型血栓、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)，還需更多的臨床病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。另外，術(shù)中聯(lián)合機(jī)械吸栓及置管溶栓可增加血栓清除效率，聯(lián)合髂靜脈支架植入可進(jìn)一步鞏固治療效果，減少血栓復(fù)發(fā)，且患者總住院時(shí)間縮短，值得臨床嘗試。

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Multipleinterventionalmodelscombinedviaanteriortibialveinsintreatmentofacutedeepvenousthrombosis

HANXinqiang,WANGZhu,WANGWenming,XUYingjiang*,SHENGYuguo,MAChao,JIXingang,ZHAOMengpeng

(DepartmentofInterventionalMedicineandVascularSurgery,BinzhouMedicalUniversityHospital,Binzhou256603,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of multiple interventional models combined through anterior tibial veins approach in treatment of acute deep venous thrombosis (DVT).MethodsThe clinical data and the imaging materials of 10 patients with acute DVT were analyzed retrospectively, and the interventional treatment strategies were discussed.ResultsThe percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) was performed after a temporary inferior vena cava filter implanted in all patients, and thrombus clearance rate of grade Ⅲ was obtained in 7 patients while 3 patients reached grade Ⅱ criteria. There were 7 patients underwent angioplasty, then the inferior vena cava filter was retrieved during the same procedure in 5 patients while 4 patients in the second stage and 1 patient rejected to retrieve the filter. All swelling limbs alleviated significantly after those procedures. There was no critical complications occured. The total hospital stay ranged from 4 to 7 days, with a mean time of (6.00±0.94) days. All patients were followed up with a mean time of (3.60±1.84) months (ranged from 1 to 6 months). No thrombus recurrences of the previously affected vessels were reported.ConclusionThe multiple interventional models combined via anterior tibial veins for acute DVT is simple, safe and effective, combined with mechanical thrombectomy device can reduce thrombus burden quickly, and combined with angioplasty can consolidate the therapeutic effect, all those methods combined can shorten the overall hospitalization time.

Venous thrombosis; Anterior tibial vein; Interventional therapy; Thrombectomy

韓新強(qiáng)(1982—)，男，山東濱州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：血管疾病的介入診療。E-mail： hxq_0543@163.com

徐英江，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科，256603。E-mail： 304375020@qq.com

2017-04-11 [

] 2017-07-24

10.13929/j.1672-8475.201704012

R654.4; R816

A

1672-8475(2017)09-0530-04