李玲玲

（528437 廣東省中山市中山百靈生物技術(shù)有限公司 廣東 中山）

審理醫(yī)療糾紛案件過程中的鑒定問題

李玲玲

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)在2013年全國醫(yī)療鑒定工作研討會(huì)上也提出各地醫(yī)學(xué)會(huì)要積極開展醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。據(jù)此，在醫(yī)療糾紛訴訟領(lǐng)域，醫(yī)療損害鑒定有兩種方式：一種是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定；另一種是由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的醫(yī)療損害司法鑒定。[1]法官一般不懂醫(yī)學(xué)，對(duì)于醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性問題難以把握，在訴訟中很難形成自己的內(nèi)心確信，因此只能高度依賴醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療損害鑒定意見甚至可以左右一場醫(yī)療糾紛訴訟的成敗，因而被稱為醫(yī)療糾紛訴訟的“準(zhǔn)判決書”。然而，我國現(xiàn)有的醫(yī)療損害鑒定體制弊端重重，被社會(huì)廣為垢病，成為制約我國醫(yī)療糾紛訴訟的一個(gè)瓶頸問題。

司法鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

近年來，醫(yī)患糾紛已成為社會(huì)的熱點(diǎn)﹑難點(diǎn)問題，如何公正處理醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)學(xué)科學(xué)健康發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定﹑進(jìn)步?！稐l例》作為一部專門處理醫(yī)療事故爭議的行政法規(guī)，在醫(yī)療事故概念界定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序和內(nèi)容，醫(yī)療事故的行政處理，賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，患者權(quán)利的保護(hù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展等方面的規(guī)定，具有很強(qiáng)的嚴(yán)謹(jǐn)性和公正性，具有明顯的進(jìn)步意義。因此，2003年最高人民法院也頒布了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》），從而確立了人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，適用《條例》的司法原則。

醫(yī)療損害司法鑒定是指在訴訟過程中，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的專門性問題，由司法機(jī)關(guān)或當(dāng)事人委托法定鑒定單位，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)作出鑒別和判斷的一種活動(dòng)。負(fù)責(zé)醫(yī)療損害司法鑒定的機(jī)構(gòu)屬于自收﹑自支的社會(huì)中介組織，相對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)而言其獨(dú)立性﹑中立性能夠得到較好保證，并且其鑒定目的明確﹑針對(duì)性強(qiáng)，可出庭接受質(zhì)詢，更為社會(huì)﹑法官所認(rèn)可。但醫(yī)療損害司法鑒定也存在先天不足。[2]因?yàn)?，醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性決定了從事醫(yī)療損害鑒定的人員必須有相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)積累與知識(shí)儲(chǔ)備，要緊跟醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)更新的腳步，時(shí)刻面對(duì)新疾病和變化中的疾病帶來的挑戰(zhàn)。而司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)們脫離臨床一線，既無法積累足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，又不能應(yīng)對(duì)日新月異的醫(yī)學(xué)發(fā)展，由其進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，實(shí)現(xiàn)的僅僅可能是形式意義上的公正，而離實(shí)質(zhì)正義的道路漸行漸遠(yuǎn)。近年來，一些鑒定機(jī)構(gòu)也會(huì)邀請(qǐng)臨床專家參加鑒定，但無論是臨床專家人選的產(chǎn)生過程，還是專家意見的采納情況都處于保密狀態(tài)，其科學(xué)性﹑公正性也就無從談起。

從隨機(jī)收集的法院判決書中看，有78.8%例完全采信了醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，有63.7%例適用了《條例》有關(guān)條款進(jìn)行判決，但認(rèn)真分析有關(guān)內(nèi)容，我們發(fā)現(xiàn)，在法院審理醫(yī)療糾紛案件的訴訟中，鑒定的二元化，醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)不一，法律適用之間沖突和混亂，高額賠償存在仍是不容忽視的突出問題。《條例》第四十九條規(guī)定的不屬于醫(yī)療事故不予賠償內(nèi)容及屬于醫(yī)療事故進(jìn)行賠償?shù)挠?jì)算方法和內(nèi)容，與民法的基本原則和《解釋》相沖突或不一致是造成鑒定“二元化”和賠償標(biāo)準(zhǔn)不一的法律原因。

在醫(yī)療事故鑒定中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)方的醫(yī)療過失行為是顯而易見的，如患者因嚴(yán)重疾病而需要特殊的醫(yī)療治療時(shí)，醫(yī)方未全面履行告知義務(wù)，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定。例如一案例：醫(yī)方行手術(shù)搶救治療時(shí)，術(shù)前與患方談話內(nèi)容不詳，雙方?jīng)]有簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書，也沒有簽手術(shù)同意書，術(shù)后出現(xiàn)患者因大出血搶救無效死亡。醫(yī)患糾紛因此發(fā)生。市省兩級(jí)鑒定之所以認(rèn)為“不屬于醫(yī)療事故’，是因?yàn)獒t(yī)方雖有沒有簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書，也沒有簽手術(shù)同意書等過失，但這些過失不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血而死亡，按照醫(yī)療事故的定義鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故，也符合法學(xué)的因果關(guān)系論。按照《條例》第四十九條規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)方這種未全面履行告知義務(wù)的過失行為是一種剝奪患者的治療選擇權(quán)和心理準(zhǔn)備的違法行為，給患方造成的精神痛楚和物質(zhì)損失是巨大的，醫(yī)方應(yīng)基于人道主義的原則給予患方一定經(jīng)濟(jì)賠償。[3]但第四十九條否決了患方通過這種渠道獲取救濟(jì)途徑，顯然有失于公平﹑合理的原則，因此，患方通過其它方式如司法鑒定改變訴訟事由尋求賠償是必然的了。

此外《條例》關(guān)于醫(yī)療損害賠償內(nèi)容如精神損害撫慰金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和方法，與最高人民法院《解釋》不盡一致，也是造成醫(yī)療糾紛案件賠償標(biāo)準(zhǔn)不一的另一重要原因。[4]以深圳地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成患者死亡為例，分別按《解釋》和《條例》進(jìn)行計(jì)算賠償金額，前者賠償金為478117.8元，后者為71904元，由此可見兩者的賠償標(biāo)準(zhǔn)相差太遠(yuǎn)。

總之，在司法訴訟活動(dòng)中要維護(hù)我國法制的統(tǒng)一性和嚴(yán)肅性，避免醫(yī)療糾紛案件賠償標(biāo)準(zhǔn)不一和處理不公，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)識(shí)，正確地對(duì)醫(yī)療糾紛案件的處理進(jìn)行法律適用，進(jìn)一步明確醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律地位，仍是擺在法律工作者﹑衛(wèi)生行政管理者和醫(yī)鑒工作者面前亟待解決的問題。

[1]郭慶文，陳新山. 醫(yī)療糾紛處理適用法律回顧及展望[J].解放軍醫(yī)院管理,2003.10 (2)：182-183.

[2]俞飛. 淺析醫(yī)療糾紛訴訟中的法律問題[M]. 中國科技信息,2005.15：237.

[3]齊樹潔主編:《民事訴訟法》，中國人民大學(xué)出版社,2013年版，第172頁。

[4]龔賽紅. 醫(yī)療損害賠償立法研究[M]. 北京:法律出版社,2001.122.