劉軼++張曉光++陳曉雯

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.007

[摘要] 目的 探討小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。方法 研究對象選自在2013年1月—2017年1月階段該科室收治的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者92例共106患眼，將入選的研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組，分為兩組進(jìn)行對照研究，即觀察組（46例患者共52患眼）和對照組（46例患者54患眼）。對照組患者行小梁切除術(shù)，觀察組患者行小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 兩組患者的術(shù)前眼壓水平比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后眼壓，明顯低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)前視力、中央前房深度、周邊前房深度的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后視力明顯優(yōu)于對照組，中央前房深度明顯大于對照組，周邊前房寬度明顯大于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的角膜水腫、前房纖維素滲出等并發(fā)癥發(fā)生率，與對照組患者比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的手術(shù)成功率為98.08%，明顯高于對照組的87.04%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.673，P=0.018）。結(jié)論 小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，能夠顯著降低患者術(shù)后眼壓，提高患者術(shù)后視力，顯著提高患者的手術(shù)治療成功率，且不會增加患者的手術(shù)并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性閉角型青光眼；白內(nèi)障，小梁切除術(shù)；超聲乳化術(shù)

[中圖分類號] R779 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（b）-0007-04

Analysis of Effect of Trabeculectomy and Phacoemulsification in Treatment of Primary Angle Closure Glaucoma and Cataract

LIU Yi， ZHANG Xiao-guang， CHEN Xiao-wen

Department of Ophthalmology， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of trabeculectomy and phacoemulsification in treatment of primary angle closure glaucoma and cataract. Methods 92 cases（106 affected eyes） with primary angle closure glaucoma and cataract admitted and treated in our department from January 2013 to January 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 46 cases （ 52 affected eyes） in each， the control group adopted the trabeculectomy， while the observation group were treated with trabeculectomy and phacoemulsification. Results The difference in the preoperative eye pressure level between the two groups was not obvious（P>0.05）， and the postoperative eye pressure in the observation group was obviously lower than that in the control group and the difference was obvious（P<0.05）， and the differences in the preoperative vision， central anterior chamber depth and surrounding anterior chamber depth between the two groups were not obvious， and the surrounding anterior chamber width was bigger than that in the control group， and the difference was obvious（P<0.05）， and the difference in the incidence rate of complications between the two groups was not obvious（P>0.05） and the success rate of operation in the observation group was obviously higher than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance， （98.08% vs 87.04%）， （χ2=13.673，P=0.018）. Conclusion The trabeculectomy and phacoemulsification in treatment of primary angle closure glaucoma and cataract can obviously reduce the postoperative eye pressure of patients， improve the postoperative vision， obviously improve the treatment success rate without increasing the operative complications and it is of higher clinical application value.endprint

[Key words] Primary angle closure glaucoma； Cataract； Trabeculectomy； Phacoemulsification

原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障是一種臨床常見的眼科疾病，多發(fā)于老年人群體。原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障是一種具有致盲性的眼部疾病[1]。據(jù)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大約20%左右的原發(fā)性閉角型青光眼患者同時(shí)合并有白內(nèi)障，并且隨著患者年齡的增加，這一合并發(fā)生率隨之增高[2]。原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者由于同時(shí)合并發(fā)生了兩種眼部疾病，兩病之間有相互影響相互促進(jìn)發(fā)展的關(guān)連，均會致盲，因此加大了臨床的治療難度，目前臨床對青光眼白內(nèi)障大都采取手術(shù)治療，有單純小梁切除虹膜周切，后再考慮2期白內(nèi)障手術(shù)，有僅行白內(nèi)障手術(shù)治療的，該研究應(yīng)用小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療方案對2013年1月—2017年1月期間該院收治的46例原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者實(shí)施了治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象方便選取該院收治的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者92例共106患眼，入院診斷符合青光眼白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前藥物控制眼壓不理想，平均眼壓35 mmHg，其中原發(fā)性急性閉角型青光眼79例，慢性閉角型青光眼27例，所有患者均可見晶狀體混濁。將入選的研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組，分為兩組進(jìn)行對照研究，即觀察組（46例患者共52患眼）和對照組（46例患者54患眼）。觀察組46例患者，男23例，女23例，患者年齡57～86歲，平均年齡（65.9±2.7）歲，術(shù)前平均視力：（0.20±0.07），白內(nèi)障核硬度（Emery分級標(biāo)準(zhǔn)）不超過4級，周邊前房角黏連程度>180°的10只眼，≤180°的42只眼。對照組46例患者，男24例，女22例，患者年齡59～88歲，平均年齡（66.4±3.4）歲。術(shù)前平均視力：（0.22±0.06），白內(nèi)障核硬度不超過4級，周邊前房角黏連程度>180°的13只眼，≤180°的41只眼臨床研究前，兩組患者采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件在性別比，年齡，術(shù)前眼壓，前房深度，周邊前房角黏連程度等方面對兩組研究對象的基本資料進(jìn)行了分析，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組：手術(shù)前完善術(shù)前相關(guān)檢查。根據(jù)患者入院時(shí)眼壓情況采取不同降眼壓措施，根據(jù)患者入院時(shí)眼壓情況給予縮瞳劑、β受體阻滯劑等藥物控制眼壓，術(shù)前30 min予以20%甘露醇靜脈快速滴注，將術(shù)前眼壓控制在30 mmHg之內(nèi)。手術(shù)過程：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，球后2%利多卡因阻滯麻醉，眼表奧布卡因表麻，上直肌掛線固定。軟化眼球。沿角膜緣十一點(diǎn)半鐘至一點(diǎn)半鐘方向剪開結(jié)膜，做以彎窿部為基底的結(jié)膜瓣，制作以角膜緣為基底的4 mm×4 mm大小的厚度為1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，60周歲以下使用 0.25 mg/mL的絲裂霉素棉片鞏膜瓣下置放5 min；生理鹽水沖洗干凈。在九點(diǎn)鐘至十一點(diǎn)鐘之間區(qū)域使用3.2 mm角膜穿刺刀做主切口，2點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1 mm內(nèi)做輔助切口，向內(nèi)注入粘彈劑，壓平前囊膜并利用粘彈劑的軟推壓行360°房角粘連分離，環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶體核，吸除殘余晶體皮質(zhì)，植入折疊式人工晶體，卡巴膽堿縮瞳。而后行1 mm×3 mm大小的小梁網(wǎng)切除，切除區(qū)域周邊虹膜切除，間斷縫合鞏膜瓣，主切口水密關(guān)閉，輔助切口注水觀察有無滲漏，縫合結(jié)膜瓣，術(shù)眼下方結(jié)膜下注射地塞米松2 mg。典必殊眼膏涂眼。單眼包扎。

對照組患者行小梁切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同前，沿角膜緣十一點(diǎn)半鐘至一點(diǎn)半鐘方向剪開結(jié)膜，做以彎窿部為基底的結(jié)膜瓣，制作以角膜緣為基底的4 mm×4 mm大小的厚度為1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，分離到透明角膜內(nèi)1 mm，60周歲以下使用 0.25 mg/mL的絲裂霉素C棉片鞏膜瓣下置放5 min；生理鹽水沖洗干凈，2點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1 mm內(nèi)做輔助切口，向內(nèi)注入粘彈劑，利用粘彈劑的軟推壓行360°房角粘連分離，鞏膜瓣下切開穿刺入前房，前房沖洗，吸除粘彈劑，切除鞏膜瓣下小梁組織3 mm×1 mm，周邊虹膜切除，對位縫合鞏膜瓣，同時(shí)在鞏膜瓣雙側(cè)做一條或兩條可調(diào)整縫線，輔助切口注水觀察前房恢復(fù)和外濾過，對位縫合結(jié)膜。加壓包眼。術(shù)后根據(jù)眼壓情況擇期拆除可調(diào)整縫線。

1.3 手術(shù)治療成功標(biāo)準(zhǔn)

完全成功：術(shù)后最后隨訪時(shí)不用任何降壓藥物眼壓≤21 mmHg；條件成功：術(shù)后眼壓>21 mmHg，使用局部降壓藥物情況下術(shù)后眼壓≤21 mmHg；手術(shù)失敗：手術(shù)后應(yīng)用降壓藥物（2種以上），眼壓仍>21 mmHg，需再次進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該試驗(yàn)采取 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后眼壓比較

兩組患者的術(shù)前眼壓水平比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后眼壓，明顯低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)如表1。

2.2 兩組患者治療前后視力和中央前房深度及房角黏連范圍比較

兩組患者的術(shù)前視力、中央前房深度、周邊前房黏連范圍的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后視力明顯優(yōu)于對照組，中央前房深度明顯大于對照組，周邊前房黏連范圍縮小改善明顯大于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)如表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的角膜水腫、前房纖維素性滲出等并發(fā)癥發(fā)生率，與對照組患者比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。數(shù)據(jù)如表3。endprint

2.4 兩組患者隨訪情況比較

隨訪1年，觀察組患者手術(shù)完全成功率86.54%（45/52），條件成功率11.54%（6/52），失敗率1.92%（1/52）；對照組患者手術(shù)完全成功率70.37%（38/54），條件成功率16.67%（9/54），失敗率12.96%（7/54）。觀察組患者的手術(shù)成功率為98.08%，明顯高于對照組的87.04%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.673，P=0.018）。

3 討論

青光眼的患者，其主要的特征就是病理性眼內(nèi)壓升高，當(dāng)其眼內(nèi)壓升高到一定水平，超過了視神經(jīng)耐受性時(shí)，就會引起患者視神經(jīng)萎縮，視野缺損。并且不管患者的眼內(nèi)壓升高是持續(xù)性的，還是間斷性的，均會引起患者視力下降問題，嚴(yán)重影響患者的視力健康。原發(fā)性閉角型青光眼為我國臨床上最常見的青光眼類型，指的是青光眼患者周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或者與其產(chǎn)生粘連，最終導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高的一類青光眼。而臨床相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障發(fā)生的概率較高，特別是膨脹期白內(nèi)障，由于晶體的結(jié)構(gòu)變化，眼前部組織通道狹窄，容易出現(xiàn)虹膜周邊粘連和瞳孔阻滯，房水引流不暢眼壓升高。白內(nèi)障也是一種致盲性眼部疾病，高發(fā)群體為老年人。原發(fā)性閉角型青光眼與白內(nèi)障兩種疾病伴隨發(fā)生，不僅會加重對患者視力的危害，同時(shí)也給臨床治療帶來難度。目前，臨床對于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療有單純小梁切除虹膜周切后再考慮2期白內(nèi)障手術(shù)，有僅摘除白內(nèi)障手術(shù)治療。雖然單純應(yīng)用小梁切除術(shù)能夠取得一定的臨床療效[3]。但是國內(nèi)研究指出，單純應(yīng)用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，雖然可降低患者的術(shù)后眼壓，但是卻會加劇患者的白內(nèi)障癥狀，導(dǎo)致視力下降[4]。如果對采取小梁切除術(shù)的患者行二次白內(nèi)障手術(shù)治療，則會面臨手術(shù)切口重新選擇、增加眼內(nèi)組織損傷，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，從而顯著增加手術(shù)治療難度[5]，而同時(shí)進(jìn)行超乳加小梁手術(shù)從臨床綜合考慮來說不失為安全、有效的治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療方案[6]。

原發(fā)性閉角型青光眼患者的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)比較特殊，患者晶體前移，前房較淺，手術(shù)難度較大、過程復(fù)雜[7]。因此，如何選擇合理的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療方案，是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作[8]。黃玉琴等人[9]的研究中應(yīng)用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)手術(shù)方案對原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者實(shí)施治療，患者術(shù)后視力達(dá)到了（0.70±0.12），效果顯著。該次研究中在改善患者視力方面取得了與黃玉琴等人一致的結(jié)果。龍艷[10]在研究中對小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的優(yōu)勢進(jìn)行了分析，認(rèn)為小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼之所以能夠取得優(yōu)秀的療效，主要是由于該治療方式具有切口小、損傷小，能夠保持前房深度和眼壓穩(wěn)定，降低了術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)結(jié)膜出血幾率等優(yōu)勢。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)不但可以建立常規(guī)小梁切除造瘺形成的房水流出通道，同時(shí)還利用了白內(nèi)障手術(shù)對周邊房角的松解，通過房角的開放來降低眼內(nèi)壓，由于解除了晶狀體的因素，術(shù)后可明顯加深中央和周邊前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移，有利于解決瞳孔的阻滯狀態(tài)。術(shù)中粘彈劑使用和眼內(nèi)的灌注，形成對房角粘連的鈍性分離作用，房角可不同程度的增寬或再開放，減少了小梁網(wǎng)的色素堆積等阻塞。改善了患者的房水流出動力學(xué)，利于濾過泡的形成，房水引流途徑更加流暢[11]。該次研究中，采取小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療的觀察組患者，其術(shù)后眼壓明顯低于單純采取小梁切除治療的對照組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后視力明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障能夠顯著降低患者術(shù)后眼壓，減少眼內(nèi)壓對視神經(jīng)的損傷，提高患者術(shù)后視力。同時(shí)觀察組患者術(shù)后中央前房深度明顯大于對照組，周邊前房粘連改善明顯大于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這充分地表明了小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療中能夠發(fā)揮有效降低患者眼壓，加深患者前房、開放房角，改善患者視功能的治療作用。

對于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者來說，患者具有前房較淺，晶狀體核硬度相對較高等特征，這些因素均會給手術(shù)治療帶來不利影響，增加手術(shù)難度，同時(shí)也加大了患者術(shù)后角膜水腫、前房纖維素滲出等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但是從該次研究結(jié)果來看，觀察組患者的角膜水腫、前房纖維素滲出等并發(fā)癥發(fā)生率，與對照組患者比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果表明，小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障具有較高的臨床治療安全性，并不明顯增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪期間，觀察組患者的手術(shù)治療成功率明顯高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果表明，小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療方案可顯著提高手術(shù)治療成功率。

綜上所述，小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，能夠顯著降低患者術(shù)后眼壓，提高患者術(shù)后視力，顯著提高患者的手術(shù)治療成功率，且不會增加患者的手術(shù)并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉海，劉建國，趙棟，等.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療閉角型青光眼伴白內(nèi)障60 例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（24）：2688-2689.

[2] 高付林，胡蓮娜.白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼效果觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：1925-1926.

[3] 于志濤，張文倩，鞏梅華.晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志（附眼科手術(shù)），2010，32（12）：932-935.

[4] 鄭巖，汪朝陽，祝肇榮.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角粘連分離術(shù)治療急性閉角型青光眼[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，30（11）：1365-1367.

[5] 蔣惠中，戴維葭，劉大川.多原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的聯(lián)合治療[J].中華眼科外傷職業(yè)眼病雜志，2011， 33（1）：28-30.

[6] 時(shí)少丹，劉景，張偉，等.原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)方式的系統(tǒng)評價(jià)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013，27（5）：84-90.

[7] 王芳，吳志鴻.超聲乳化人工晶狀體植入治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用眼科雜志，2014，32（8）：930-933.

[8] 雷霍，趙海燕，楊崢嶸.前后段聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障眼壓持續(xù)不降[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（12）：119-121.

[9] 黃玉琴，王林農(nóng)，王健.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)在慢性閉角型青光眼眼壓控制的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（9）：1073-1075.

[10] 龍艷.超聲乳化、人工晶體植入于小梁切除三聯(lián)治療青光眼合并白內(nèi)障臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（14）：1700-1701.

[11] 王梅，方敏，卓業(yè)鴻，等.原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的療效觀察[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010，31（6）：740-743，751.

[12] 洪穎，張純，李學(xué)民，等.超聲乳化術(shù)對小梁切除術(shù)后閉角型青光眼患者眼壓的長期影響[J].眼科研究，2010，28（11）：1063-1068.

（收稿日期：2017-04-13）endprint