胡少林

摘 要：目的 掌握各種血管通路在維持性血液透析中的應(yīng)用，根據(jù)不同的血管通路給予相應(yīng)的護(hù)理。方法觀察120例維持性血液透析的血管通路，針對不同通路進(jìn)行有針對性的護(hù)理。結(jié)果 選用自體動靜脈瘺血液透析102例，上腔靜脈長期置管8例，人造血管內(nèi)瘺10例。結(jié)論 血液透析中嚴(yán)格無菌操作，做好病員宣教工作，精心護(hù)理患者的血管通路，可最大限度地延長各種血管通路的使用壽命。

關(guān)鍵詞：血液透析血管通路護(hù)理

1 臨床資料

2010年5月一2015年5月.在醫(yī)院血液透析室進(jìn)行維持性血液透析患者120例，其中男58例，女62例.平均年齡56歲。選用自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析患者102例.上腔靜脈長期置管患者8例.人造血管內(nèi)瘺患者10例。

2 應(yīng)用與護(hù)理

2.1 自體動靜脈內(nèi)瘺的選擇內(nèi)瘺是指患者自體動靜脈在皮下吻合建立的血管通路.是維持性血液透析患者最常選擇的血管通路。做內(nèi)瘺手術(shù)前要先向患者做好衛(wèi)生宣教和心理護(hù)理工作.告訴患者血液透析前后的注意事項(xiàng)和維持性血液透析患者必須做動靜脈瘺的目的、內(nèi)瘺的保護(hù)方法，取得患者的合作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)?；颊咝g(shù)前需保留一側(cè)前臂靜脈，盡量選用非慣用側(cè)上肢，以免影響患者的日常生活。應(yīng)在血液透析前2～6個(gè)月制作動靜脈內(nèi)瘺。一般動靜脈內(nèi)瘺均選擇在患者非慣用側(cè)肢體上臂前側(cè).即腕部的撓動脈和頭靜脈內(nèi)瘺。

對于老年患者.動脈粥樣硬化、糖尿病或靜脈較細(xì)的患者多采用“端端吻合”的方法，靜脈血流量大。內(nèi)瘺充盈度好.能達(dá)到理想的血液透析效果。對于年輕、血管條件好的患者。一般采用“端側(cè)吻合”的方法.即頭靜脈與撓動脈側(cè)壁切口吻合，就能達(dá)到理想的內(nèi)瘺效果，進(jìn)行充分血液透析。要密切觀察患者傷口的變化.注意切口有無滲血.包扎不易過緊.以免影響靜脈側(cè)的血液循環(huán)。在動靜脈內(nèi)瘺的靜脈端能聽到血管雜音，能捫到血流的震顫，表示內(nèi)瘺通暢：若無雜音和震顫.應(yīng)懷疑內(nèi)瘺內(nèi)是否有血栓形成.需及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、止痛劑和溶栓劑，防止內(nèi)瘺感染和血栓形成。注意抬高患者術(shù)側(cè)肢體.手部間斷做彎曲和伸展動作，以促進(jìn)靜脈的血液回流，減少末梢浮腫。局部敷料包扎不宜過緊.避免吻合口和靜脈m管受壓.影響靜脈血回流。睡眠時(shí)采用健側(cè)臥位，避免瘺側(cè)肢體受壓，影響血液循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞。禁止在瘺側(cè)肢體上靜脈注射、輸液、測血壓等處置，術(shù)后3天換藥，觀察傷口有無紅腫、感染，術(shù)后7。10天拆線，避免用瘺側(cè)肢體提拉重物.防止皮膚感染。做好局部清潔。動靜脈內(nèi)瘺原則上應(yīng)在“成熟”后使用。動靜脈內(nèi)瘺的“成熟”是指在動脈血流的沖擊下.內(nèi)瘺血管的動脈壁擴(kuò)張和肥厚。有充足的血流量通過.一般需8周左右。此前通常不應(yīng)使用；對于血管條件好、內(nèi)瘺充盈的患者.一般可提前到6周左右使用。內(nèi)瘺使用不宜過早，待完全“成熟”后使用.可延長內(nèi)瘺的使用壽命。內(nèi)瘺“成熟”后即可常規(guī)穿刺進(jìn)行血液透析。穿刺針一般選用15.16號針。動脈側(cè)穿刺點(diǎn)應(yīng)距離吻合口至少5 cm.動靜脈針之間的間距不應(yīng)少于10 cm.以減少血液再循環(huán)的可能.提高透析的效率。動脈穿刺針應(yīng)逆血流方向穿刺.靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向.以提高透析的血流量，保證透析的質(zhì)量。動靜脈穿刺部位應(yīng)定期更換.呈繩狀階梯狀.減少局部皮膚和血管壁的瘢痕。透析結(jié)束拔針后立即壓迫止血10～15分鐘.壓迫部位應(yīng)在順穿刺針針尖方向距進(jìn)針點(diǎn)0.5.1.0 cm.此處正是針尖進(jìn)入血管壁的穿刺點(diǎn)。如患者凝血功能較差.肝素代謝時(shí)間延長.應(yīng)延長壓迫止血的時(shí)間至l小時(shí)左右.用止血松緊帶壓迫，但20分鐘應(yīng)放松1次，以免壓迫時(shí)間過長，造成內(nèi)瘺的閉塞。內(nèi)瘺開始使用后，要注意保持局部皮膚的清潔。避免感染，在透析后的第2天開始濕熱敷局部涂抹喜遼妥軟膏軟化血管.減少感染和局部瘢痕的形成.

2.2上腔靜脈長期置管的選擇及置管方法

因維持性血液透析病人往往身患多種疾病.常并發(fā)動脈硬化、心力衰竭、凝血機(jī)制障礙？，周圍血管條件較差，而且內(nèi)瘺經(jīng)長時(shí)間使用.常發(fā)生血流量減少或閉塞。心靜脈I臨時(shí)插管雖能立即投入血液透析，但容易感染、出血。血流量不夠，不能長期使用。我院血液透析室5年來為8名患者做了埋植式上腔靜脈長期置管，進(jìn)行血液透析，取得很好的效果，回抽通暢后以肝素200 mg封管，也可以立即進(jìn)行血液透析。

靜脈留置管在每次血液透析前均要察看局部有無滲血.導(dǎo)管是否脫出，如發(fā)現(xiàn)滲血、脫出應(yīng)及時(shí)查找原因，給予相應(yīng)處置。血液透析前取下動靜脈封口的肝素帽，先用絡(luò)合碘消毒管口后，用注射器依次從動靜脈封口端回抽管內(nèi)封管液2 ml丟棄，同時(shí)觀察是否有血栓，回抽時(shí)如有阻力，切勿加壓沖洗，以免將血栓推入血管內(nèi)，可用5 000～15 000 u尿激酶加入5 ml生理鹽水中，分別注入留置導(dǎo)管的動靜脈腔內(nèi)保留30～60分鐘。讓血栓盡量浸泡在溶栓液中.回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。溶栓時(shí)需密切觀察病人全身有無出血情況。透析結(jié)束后，先用20 ml生理鹽水采用脈沖式?jīng)_洗，使之在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，將導(dǎo)管徹底清洗干凈后，再注入100 mg的肝素原液，速度要慢，劑量要充足，一般比相應(yīng)導(dǎo)管的管腔容量多0.1 ml，正壓封管，防止血液回流，最后更換新的肝素帽封口。

每次透析前擰下肝素帽后和透析后注入封管液封管時(shí).均用絡(luò)合碘消毒管口，每次均要更換新的肝素帽。每次透析時(shí)用絡(luò)合碘消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚，之后用無菌紗布覆蓋。有報(bào)道[2]絡(luò)合碘能逐步釋碘持續(xù)滅菌，同時(shí)用絡(luò)合碘消毒局部皮膚，可形成一層薄痂起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，對防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道進(jìn)入血液有肯定作用。如懷疑導(dǎo)管有 感染時(shí)，可用肝素鈉100 mg加慶大霉素8萬u混合封管，可 起到控制炎癥的作用[3]。此外.更要注意養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管處皮膚清潔、干燥，如需淋浴，一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水膠貼密封.以免淋浴后引起感染。如局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，防止炎癥擴(kuò)散。深靜脈長期置管，一般不作其他用，如抽血、輸液等。如一定要用（如患者需大量補(bǔ)液或無其他輸液通路等），使用前后必須按血液透析時(shí)導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞[4]。

3討論

血液透析中嚴(yán)格遵循無菌操作。不同的血管通路遵照不同的連接方法，自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺均要爭取一次性穿刺成功，內(nèi)瘺的使用早期先由操作嫻熟的護(hù)士穿刺，避免因技術(shù)問題造成穿刺失敗引起血腫，形成血栓，造成血管閉塞。透析結(jié)束壓迫止血力量要適中.既不要用力過輕引起血液外滲.也不要太用力而阻斷血流影響血流量。長期留置管在透析前后要注意動靜脈封口和入皮隧道處的消毒。防止局部感染，封管的肝素劑量要充足，防止血栓的形成。另外，從事血液透析工作的護(hù)理人員必須具有高度的事業(yè)心、責(zé)任感和敬業(yè)精神，不斷總結(jié)血透經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)血透過程中出現(xiàn)的各種問題，及時(shí)采取措施，杜絕問題的發(fā)生，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，使血液透析工作不斷完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜浩昌，李慶春·經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置埋藏式雙腔導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用·中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，5：4

[2]張國秀，孫渝清·固定碘伏消毒皮膚黏膜效果的觀察？中國消毒 學(xué)雜志，1995，12：3

[3]許家美 應(yīng)波 血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染原因分析及護(hù)理對策。實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志2001.17：11

[4]梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊，第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2003.66