董玉強(qiáng)　郭鳳　毛曾喜　楊光　孫國舉

[摘要] 電燒傷通過電弧燒傷和電流通過人體引起燒傷，一般都是Ⅲ度燒傷，具有壞死組織面積小、深度深、壞死組織邊界不清楚的特點(diǎn)，這給清創(chuàng)、創(chuàng)面治療造成困難；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，再生醫(yī)療技術(shù)被廣泛用于臨床創(chuàng)面，它具有操作簡單，安全易行，療效可靠，殘廢率低的特點(diǎn)。該文將原位再生醫(yī)療技術(shù)很好地運(yùn)用在電燒傷創(chuàng)面，有效的解決了電燒傷早期清創(chuàng)，創(chuàng)面處理的難題。采用再生醫(yī)療技術(shù)治療電燒傷能最大限度的保留機(jī)體間生態(tài)組織，降低致殘率。

[關(guān)鍵詞] 電燒傷；臨床治療；再生醫(yī)療技術(shù)

[中圖分類號] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0190-03

[Abstract] The electric burn was the burn caused by the electric arc burn and electrical current， Ⅲ degree of burn in general， with the features of small necrotic tissue area， deep depth and unclear necrotic tissue boundary， bringing the difficulty to the debridement and wound healing， with the development of medical technology， the regenerative medical technology is widely used in the clinical wound， with the features of simple operation， feasible safety， reliable curative effect and low disability rate， and the paper applies the regenerative medical technology to the electric burn wound better thus effectively solving the early debridement of electric burn and wound handling， and it can reserve the inter organism ecological organization and reduce the disability to a largest degree.

[Key words] Electronic burn； Clinical treatment； Regenerative medical technology

電燒傷可分為電弧所引起的熱燒傷和電流通過人體所引起的電接觸燒傷，前者其特點(diǎn)和熱力燒傷基本相同，后者是電流進(jìn)入人體，電在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐傻募∪?、神?jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼的損傷。不同的部位和組織器官電阻不同，所以，電流通過人體時(shí)，各組織所受到的損傷亦有差別，人體各組織的電阻大小主要是與含水量有關(guān)系，以骨組織最大，依次為脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)。此外，損傷程度和電流的強(qiáng)度、接觸時(shí)間有密切關(guān)系。電弧燒傷，臨床表現(xiàn)大致同熱力燒傷，以皮膚損害為主。高壓電電流燒傷入口處可顯示炭化中心，形成1個(gè)口小底大、外淺內(nèi)深的椎體型凹陷創(chuàng)面，似葫蘆口形。入口創(chuàng)面可有1個(gè)或者數(shù)個(gè)，且比出口創(chuàng)面大，入口創(chuàng)面與出口創(chuàng)面大小之間沒有比例關(guān)系。出口創(chuàng)面多為圓形干燥創(chuàng)面，似電流向皮膚外“爆破”形成，表現(xiàn)為組織干枯、炭化、感覺消失，創(chuàng)面中心凹陷或呈點(diǎn)狀傷口?；颊吒邏弘娪|電后容易形成跳躍式損傷，顯現(xiàn)多處電流出口創(chuàng)面，上肢?？梢娨?、肘、腕多處跳躍性創(chuàng)面，下肢多在腘窩和腹股溝等處，而這些創(chuàng)面之間的皮膚則完好無損，出現(xiàn)跳躍性壞死、高壓電電燒傷所致的肌肉組織“夾心性壞死”也是一種跳躍行損傷[1]，臨床上常不易徹底清除壞死組織。

1 早期處理

1.1 現(xiàn)場急救及判斷病情

現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)觸電者，首先要脫離電源，迅速了解病史，掌握電壓、電源、入口、出口、受傷情況等信息，還要警惕有無顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、骨折、氣胸等，以進(jìn)一步檢查確診和作相應(yīng)的處理。對于呼吸、心跳驟停觸電者，應(yīng)立即就地行心肺復(fù)蘇。

1.2 補(bǔ)液抗休克

由于電燒傷常伴有深部肌肉等組織的廣泛損傷，同時(shí)電燒傷表面創(chuàng)口范圍小，所謂口小底大呈瓶頸形，滲出多在組織間隙，與創(chuàng)面不成比例，輸液量往往容易低估，故液體復(fù)蘇量不能僅根據(jù)皮膚的燒傷面積計(jì)算，而應(yīng)該在一般燒傷的基礎(chǔ)上根據(jù)具體病情予以增加和調(diào)整。總體上應(yīng)使患者無煩躁，呼吸平穩(wěn)，心率<120次/min，足背動脈搏動有力，肢端溫暖。特別是有血紅蛋白尿者，在血容量得以恢復(fù)的同時(shí)，宜用甘露醇利尿，以防腎小管阻塞，并酌情使用堿性藥。開始第一個(gè)24 h應(yīng)使尿量應(yīng)維持在200～300 mL/h，以后維持尿量70～100 mL/h，并記錄甘露醇利尿及肌紅蛋白尿消失的時(shí)間。如果肌紅蛋白尿持續(xù)存在，要及時(shí)對燒傷病灶進(jìn)行手術(shù)探查。對于有顱腦外傷合并腦水腫或持續(xù)昏迷不醒者，物理降溫，靜脈內(nèi)推注50%葡萄糖60～100 mL。同時(shí)早期應(yīng)注意利尿、堿化尿液保護(hù)腎功能。

1.3 早期清創(chuàng)

電擊傷患者常有心、腦、腎等臟器的嚴(yán)重合并癥。應(yīng)首先采用抗休克及保護(hù)心、腎等治療措施，待其全身情況基本穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)探查清創(chuàng)時(shí)，首先切除壞死皮膚，然后向上下兩端尤其是向腫脹的近心端延長切口，充分暴露燒損的深部組織。對于肌肉壞死電燒傷者，盡可能保持神經(jīng)、肌腱的解剖連續(xù)性，術(shù)中見到的水腫、色澤稍蒼白但切割有收縮反應(yīng)或出血活躍的肌肉組織應(yīng)予保留，對色澤暗紅、切割無收縮的肌肉、明顯液化、感染、壞死的神經(jīng)、肌腱組織應(yīng)予無損傷性切除、對清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面，外用濕潤燒傷膏厚度<1 mm，4～6 h換藥1次，促進(jìn)壞死組織繼續(xù)液化排除，待肉芽形成后應(yīng)用自體皮簇內(nèi)植皮方法促使創(chuàng)面早日愈合。馬銀振等[2]采用采用再生醫(yī)療技術(shù)與早期清創(chuàng)相結(jié)合的方法治療重度電擊傷獲得了獨(dú)特療效，與其他方法相比，最大限度地保留肢體長度。endprint

1.4 無損傷性筋膜切開減壓

高壓電燒傷后焦痂形成，深部組織壞死，體液大量滲出，造成筋膜下水腫、靜脈回流障礙，壓力增加又加重和促進(jìn)了肌肉等壞死的惡性循環(huán)。因此若肢體腫脹明顯，進(jìn)行性加重，需急診行焦痂無損傷性筋膜切開減壓術(shù)，以免因肌肉的腫脹造成筋膜室綜合癥。在手腕部要將腕管徹底打開，創(chuàng)面或切口涂濕潤燒傷膏或用濕潤燒傷膏制成油紗填塞，無菌敷料包扎治療。但臨床上必須注意，焦痂壞死組織無損傷性筋膜切開范圍要足夠，減張要徹底，深度以不出血為原則，才能達(dá)到減張效果。

1.5 預(yù)防創(chuàng)面大出血

電擊傷因創(chuàng)面深，可能有大血管受損，在休克糾正、血壓升高，或壞死組織溶解時(shí)，都可以引起損傷的血管破裂，導(dǎo)致大出血。故應(yīng)在筋膜減壓術(shù)中，牢固穩(wěn)妥地結(jié)扎受損的血管，床邊應(yīng)備止血帶、手術(shù)縫合包以備急用，以免因發(fā)生大出血時(shí)措手不及，定時(shí)觀察殘端滲血情況。當(dāng)患者極度煩躁不安時(shí)，要警惕電燒傷創(chuàng)面出入口血管破裂出血，尤其是夜間出血不易被發(fā)覺，因此，要特別對患者加強(qiáng)夜間巡視，發(fā)現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予正確止血。

2 創(chuàng)面處理

2.1 電弧燒傷

電弧致傷以暴露部位為主，一般均有雙手燒傷，伴有面部或/及前臂燒傷。電弧燒傷后創(chuàng)面因高溫導(dǎo)致表皮壞死多呈焦黑狀，極易誤認(rèn)為深度燒傷而行不必要的手術(shù)治療。對于輕度電弧燒傷，直接涂MEBO治療，一般1周左右淺表壞死層可自行脫落清除，新生表皮層光滑、紅嫩，后期伴有輕度色素沉著，1個(gè)月后會逐漸恢復(fù)正常膚色；對于重度電弧燒傷，涂藥前應(yīng)先耕耘，每次涂藥前，均需輕輕拭除排出的混合物再重新涂藥，直至創(chuàng)面愈合。

2.2 低壓電燒傷

對急診入院的低壓觸電燒傷患者，如伴有休克或者合并傷者，先積極抗休克或處理合并傷，待病情穩(wěn)定后，力爭盡早地進(jìn)行清創(chuàng)，切除壞死組織。如肢體腫硬，宜做深筋膜切開減壓術(shù)，以減少肢體壞死。對入院較晚，或急診入院時(shí)全身情況不允許而錯(cuò)過急診清創(chuàng)的病人，應(yīng)擇期手術(shù)清創(chuàng)。清創(chuàng)后，淺在創(chuàng)面直接涂濕潤燒傷膏，嚴(yán)格按照MEBT的要求涂藥，較深創(chuàng)面無法直接涂藥者，可用濕潤燒傷膏油紗填塞，每12～24 h更換1次，確保創(chuàng)面引流通暢。隨創(chuàng)面液化反應(yīng)的逐步加強(qiáng)，壞死組織逐漸減少，一般在15～20 d創(chuàng)面壞死組織液化排凈。對于深Ⅱ度或小面積Ⅲ度創(chuàng)面，繼續(xù)涂藥，直至愈合。大面積Ⅲ度創(chuàng)面，待肉芽組織新鮮后，可選用自體游離皮簇內(nèi)植術(shù)[3]或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2.3 高壓電電擊傷

高壓電電擊傷常常造成深部組織血管、神經(jīng)和肌肉的損害。深部組織、血管、神經(jīng)和肌肉等壞死范圍參差不齊，極為復(fù)雜。由于微血管進(jìn)行性栓塞引起一些間生態(tài)組織，尤其是肌肉的繼發(fā)性壞死，給電燒傷清創(chuàng)時(shí)識別燒損組織和健康組織之間的界限，以及確定切除范圍帶來很大的困難。辨認(rèn)健康組織和燒損組織可借助肉眼觀察、活體組織染色法及美藍(lán)染色法。燒損的肌肉呈熟肉樣蒼白或暗紅色，伴有水腫，鉗夾、切割或直流電刺激時(shí)無收縮反應(yīng)，上止血帶時(shí)，由于血管栓塞，血液不能排空，與正常肌肉對比，損傷的呈現(xiàn)紅色，而健康的肌肉由于驅(qū)血后血管排空而顯示蒼白缺血；活組織冰凍切片進(jìn)行病理檢查判斷較為準(zhǔn)確，但由于時(shí)間長、范圍廣，臨床上不多用。另外美藍(lán)染色亦可辨別壞死組織，即術(shù)前24～48 h于焦痂下注射亞甲藍(lán)2～4 mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死組織呈藍(lán)色，生理鹽水沖洗不褪色，有活力的組織一般不著色，由于有血循環(huán)存在，吸收后從尿中排出[4]。

對于高壓電電擊傷，在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織，減少毒素吸收，減少感染源。一般應(yīng)在傷后3～10 d內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，超過10 d即增加感染的機(jī)會，容易造成繼發(fā)性損傷。清創(chuàng)后，如條件允許，應(yīng)以皮瓣、肌瓣、肌皮瓣一次封閉創(chuàng)面。對于創(chuàng)面深，壞死組織多的創(chuàng)面以濕潤燒傷膏紗條填塞法和濕潤燒傷膏灌注法，采用半暴露或松散包扎治療為宜。嚴(yán)重受損的大血管，隨著濕潤燒傷膏紗條對壞死組織的引流清除，易破裂大出血，故需常規(guī)床頭備縫合包，血管結(jié)扎以正常平面2 cm以上較為安全。

3 創(chuàng)面治療規(guī)范

電燒傷創(chuàng)面治療原則是：第一次用碘伏消毒電燒傷創(chuàng)面，用無菌手術(shù)刀片清除壞死組織（以不出血為原則）及無損傷性切開減張，采用美寶濕潤燒傷膏（MEBO）、美寶瘡瘍貼聯(lián)合應(yīng)用，行濕潤包扎療法，換藥時(shí)做到“三個(gè)及時(shí)”，遵守“三不積留”原則[5]。

4 總結(jié)

電燒傷是一種常見的意外傷害，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生率約占8%～10%左右[6]。嚴(yán)重?zé)齻螅嬖谘鲃恿W(xué)的紊亂，潛在的低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三者相互影響的“致死三聯(lián)征”的危險(xiǎn)[7]。如何恢復(fù)電燒傷患者的功能，降低致殘率，是一個(gè)很值得重視的問題，有學(xué)者提出電燒傷早期急診手術(shù)[8]，最大限度地減輕創(chuàng)面進(jìn)行性壞死，保留一些受損不嚴(yán)重的神經(jīng)、肌腱組織，為創(chuàng)面愈合后的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但由于部分醫(yī)院醫(yī)療水平的限制，很多患者到最后不得不面臨截肢的困境。濕潤燒傷膏在臨床上治療電燒傷，取得了較好的效果[9-10]，基于①M(fèi)EBO能有效阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)，保持創(chuàng)面濕潤，有效的保護(hù)創(chuàng)面，使其維持在一個(gè)低氧張力環(huán)境中，有利于毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血流，防止微血栓形成，避免了包扎壓延，干燥脫水的影響。更好的保護(hù)間生態(tài)組織，促進(jìn)間生態(tài)組織恢生機(jī)，減少創(chuàng)面擴(kuò)大，為二期修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件[11]，最大限度的保留了肢體功能。②MEBO能有效激活皮膚受傷后殘留組織，在原位進(jìn)行激活、調(diào)控并使之變?yōu)楦杉?xì)胞，通過不斷激活，體內(nèi)原位培植以及與周圍組織的有機(jī)連接，使之形成良好的順應(yīng)性的生理性愈合，從而促進(jìn)組織和皮膚再生[12]。因此，對于電燒傷，采用再生醫(yī)療技術(shù)療法，對保留患者肢體，降低截肢率，恢復(fù)患者功能提供了有力的保障。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint