范 卉，劉 鋒，孔榮珍，于 晶，劉盈盈

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎病內(nèi)科， 吉林 長(zhǎng)春130033)

血尿酸與IgA腎病臨床及病理相關(guān)性分析

范 卉，劉 鋒，孔榮珍，于 晶，劉盈盈*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎病內(nèi)科， 吉林 長(zhǎng)春130033)

IgA腎病(IgAN)是我國(guó)常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，占比高達(dá)36.66%[1]，20%至40%的患者在疾病發(fā)病20年內(nèi)進(jìn)展到終末期腎病(ESRD)[2]。尿酸是人類(lèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L，即稱(chēng)為高尿酸血癥 (Hyperuricemia)。 相關(guān)研究表明高尿酸血癥是IgA腎病病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本文通過(guò)分析IgA腎病患者血尿酸水平與相關(guān)臨床指標(biāo)及病理分級(jí)的關(guān)系，探討高尿酸血癥與IgA腎病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月1日-2015年12月31日于我院腎內(nèi)科行腎活檢并明確診斷為IgA腎病的患者68例(14歲-64歲)(診斷符合WHO 1995年對(duì)原發(fā)性腎小球疾病的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))，平均年齡32.01歲，其中男性32例，女性36例，收集選取患者的各項(xiàng)臨床及病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可能導(dǎo)致繼發(fā)性IgA沉積腎損害及IgA腎病伴有惡性高血壓、腎移植后診斷的IgA腎病患者；腎組織活檢結(jié)果腎小球少于8個(gè)；臨床病理資料不齊全的患者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 按血尿酸水平將選取的68例患者分為尿酸升高組及尿酸正常組，尿酸升高界定為男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L。

1.2.2 臨床資料 包括患者性別，年齡，從發(fā)病到腎活檢時(shí)病程，血肌酐(Scr)，血尿酸(UA)，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，胱抑素C(CysC)，腎小球率過(guò)濾(eGFR)(估算的eGFR采用MDRD公式)，血紅蛋白(Hb)，甘油三酯(TG)，膽固醇(TC)，白蛋白(Alb)，高血壓比例(兩組患者中高血壓患者在該組中所占比例)[高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH)及美國(guó)高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)有關(guān)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)]。

1.2.3 病理資料 腎活檢病理分級(jí)根據(jù)Lee(1982)IgA腎病的病理分級(jí)：Ⅰ級(jí)，腎小球大多正常、偶爾輕度系膜增寬(節(jié)段)伴/不伴細(xì)胞增生；Ⅱ級(jí)，<50%的腎小球呈現(xiàn)局灶性系膜增生和硬化，罕見(jiàn)小新月體;Ⅲ級(jí)，彌漫系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增寬(偶爾局灶節(jié)段)，偶見(jiàn)小新月體和粘連，局灶腎間質(zhì)水腫，偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，罕見(jiàn)腎小管萎縮;Ⅳ級(jí)，顯著地彌漫系膜細(xì)胞增生和硬化，<45%的腎小球出現(xiàn)新月體，常見(jiàn)腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥和纖維化;Ⅴ級(jí)，病變性質(zhì)類(lèi)似IV級(jí)，但更重，腎小球新月體形成>45%，腎小管間質(zhì)病變類(lèi)似IV級(jí)，但更重。同時(shí)根據(jù)katafuchi半定量評(píng)分對(duì)2組病理結(jié)果腎小管間質(zhì)病變及血管病變進(jìn)行評(píng)分[4]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及臨床指標(biāo) 68例IgAN患者中高尿酸血癥患者共18例，占26.5%，其中男性10例，女性8例；尿酸正常組50例，占73.5%，其中男性22例，女性28例。兩組性別比例、病程、年齡、Alb、TG、TC、Hb、高血壓患病比例、24小時(shí)尿蛋白定量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；Scr、Cys C、RBP IgAN高尿酸組明顯高于尿酸正常組，eGFR尿酸升高組明顯低于尿酸正常組(P值均<0.05，表1,2)。

2.2 病理資料比較

2.2.1 Lee氏分級(jí)整體病變程度比較 IgA腎病患者尿酸正常組Lee氏分級(jí)Ⅰ+Ⅱ級(jí)占32.0%，尿酸升高組Ⅰ+Ⅱ級(jí)占11.1%，血尿酸正常組Ⅳ+Ⅴ級(jí)占26.0%，而尿酸升高組Ⅳ+Ⅴ占44.4%。IgAN尿酸升高組Lee氏分級(jí)Ⅳ+Ⅴ級(jí)所占比例明顯高于尿酸正常組(表3)。

2.2.2 小管間質(zhì)積分及血管積分比較 IgAN尿酸升高組小管間質(zhì)及血管積分均高于尿酸正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 兩組IgA腎病患者一般情況比較

表2 化驗(yàn)指標(biāo)比較

表3 兩組IgA腎病患者Lee氏分級(jí)構(gòu)成比較(n，%)

表4 兩組IgA腎病患者腎小管間質(zhì)及血管損害積分比較

3 討論

尿酸是嘌呤合成的代謝產(chǎn)物，約70%經(jīng)腎臟排泄，腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎小管重吸收增加及分泌減少將導(dǎo)致高尿酸血癥。Ching-Wei Tsai[5]等對(duì)739例患者血尿酸及eGFR相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，UA水平每增加1 mg/dL，進(jìn)展為腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了7%，且大量研究顯示，尿酸與心血管疾病(CVD)及慢性腎臟病(CKD)關(guān)系密切，尿酸增加CVD、CKD發(fā)病率、全因死亡率及住院費(fèi)用[6-10]。

IgA腎病是一組以系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。Cheng等研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是IgA腎病進(jìn)展及影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴高尿酸血癥的IgA腎病患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[11-14]。Domrongkitchaiporn等對(duì)3499例志愿者長(zhǎng)達(dá)12年的隊(duì)列研究顯示血尿酸是腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。Yasuyuki Nagasawa[16]對(duì)935例IgA腎病患者長(zhǎng)期隨訪(直至隨訪至血清肌酐水平較腎活檢時(shí)增加50%)研究中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行年齡和血清肌酐匹配和傾向評(píng)分分析后，在女性患者中，尿酸對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響不受基礎(chǔ)腎功能影響，血清尿酸水平升高是IgA腎病女性患者腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Danhua Shu[17]等對(duì)50例IgA腎病生存期少于十年的ESRD患者及100例生存期大于十年的IgA腎病患者對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，計(jì)算和比較隨訪期間每個(gè)臨床特征的平均水平，實(shí)驗(yàn)組TA-UA(時(shí)間平均尿酸)較對(duì)照組明顯高 [7.8±1.7比5.8±1.4 mg / dl;P<0.001]，提示IgA腎病患者TA-UA較高者更有可能進(jìn)展為ESRD。

本研究發(fā)現(xiàn)血尿酸升高組腎功能損害指標(biāo)eGFR、CysC、RBP等均明顯高于血尿酸正常組，提示IgA腎病患者血尿酸與腎功能損害程度密切相關(guān)，Chonchol[18]等在心血管健康研究中發(fā)現(xiàn)，尿酸水平每升高1 mg/dl，腎功能下降14%。GOICOECHEA[19]等研究結(jié)果顯示在調(diào)整了年齡、 糖尿病、 蛋白尿和血管緊張素阻滯劑的使用情況后，使用別嘌呤醇治療可顯著改善患者的血壓、GFR及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，具有延緩腎臟疾病進(jìn)展和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。Chen[20]等對(duì)降尿酸治療對(duì)高尿酸血癥患者全因死亡率的研究中發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了高血壓、糖尿病和肥胖等合并癥之后，降尿酸治療有效降低高尿酸患者全因死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn)尿酸與IgA腎病病理改變程度密切相關(guān)。腎臟病理分級(jí)對(duì)腎臟病評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值，分級(jí)高者往往預(yù)后不良。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[21]，高尿酸血癥可誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致正常大鼠腎入球動(dòng)脈壁增厚、腎小動(dòng)脈硬化，并可誘發(fā)腎間質(zhì)出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化。國(guó)外[22]病理統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示高尿酸血癥是小管萎縮、間質(zhì)炎性改變和纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ZHOU[23]等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示eGFR正常水平的IgA腎病患者尿酸越高，小管間質(zhì)損害也就越嚴(yán)重。程根陽(yáng)[24]等人對(duì)384例IgA腎病患者統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示高尿酸對(duì)eGFR下降和終末期腎衰竭的發(fā)生率均有顯著影響，其機(jī)制可能與高尿酸水平導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，氧化應(yīng)激，線粒體功能障礙，上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和血管平滑肌細(xì)胞增殖，這些變化導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，腎小球性高血壓，腎小球硬化和腎間質(zhì)改變[25,26]有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者尿酸正常組Lee氏分級(jí)Ⅰ+Ⅱ級(jí)占32.0%，尿酸升高組Ⅰ+Ⅱ級(jí)占11.1%，血尿酸正常組Ⅳ+Ⅴ級(jí)占26.0%，而尿酸升高組Ⅳ+Ⅴ占44.4%。IgAN尿酸升高組小管間質(zhì)(3.94±1.92比2.12±1.77)及血管積分(1.00±0.97比0.40±0.67)均高于尿酸正常組。

根據(jù)本資料結(jié)果，IgA腎病患者血尿酸升高可能會(huì)加重腎臟功能及病理?yè)p害，由此可推測(cè)高尿酸是IgA腎病預(yù)后不良的因素，且與IgA腎病嚴(yán)重程度相關(guān)。 因此，我們應(yīng)重視IgA腎病患者高尿酸血癥的管理，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，以延緩IgA腎病進(jìn)展。

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吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目[吉教科合字(2015)第512號(hào)]；吉林省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題(2015Q043)

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1373-03

2016-04-17)