蔣立會(huì)，毛瑞濤，叢樂(lè)樂(lè)，周梅香，修英菊

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海201306；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

發(fā)熱門診患者炎癥指標(biāo)變化與抗生素應(yīng)用分析

蔣立會(huì)1，毛瑞濤2，叢樂(lè)樂(lè)2，周梅香1，修英菊2

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海201306；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

發(fā)熱是常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)熱患者抗菌藥物的使用是否合理是一所醫(yī)院醫(yī)療水平的有力表現(xiàn)[1]。我們分析了106例發(fā)熱門診患者炎癥指標(biāo)的變化，據(jù)此判定是否為細(xì)菌感染，以期能夠用最簡(jiǎn)便可行且經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)支持抗生素的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月-12月發(fā)熱門診就診的成年患者106例，其中男性57例，女性49例，年齡18-85歲，平均年齡37.3±16.6歲。同期醫(yī)院健康體檢人群94例，其中男性49例，女性45例。年齡15-96歲，平均年齡42.5±18.5歲。

1.2 檢測(cè)方法

采集2 ml全血用EDTA．K2抗凝，每份采集血樣均檢測(cè)PCT、CRP及血常規(guī)中WBC數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比。血清PCT采用化學(xué)發(fā)光法(Roche Hotline)定量測(cè)定，正常值<0.5 ng/ml。CRP采用放射比濁法(深圳普門有限公司Lifotronic)定量測(cè)定，正常值<10 mg/L。WBC計(jì)數(shù)采用SYSMex XS-800i分析儀測(cè)定。血常規(guī)正常值為：白細(xì)胞(WBC)(3.5-9.5)×109/L，中性粒細(xì)胞(NC)百分比40%-75%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組人群相關(guān)炎癥指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表1。

2.2 抗生素的應(yīng)用情況

106患者中，CRP、WBC、中性粒細(xì)胞同時(shí)升高的患者占47.17%(50/106)，應(yīng)用了抗生素，而單獨(dú)CRP升高的14例患者中，CRP≥20 mg/L的8例應(yīng)用了抗生素。其發(fā)熱門診抗生素的應(yīng)用為54.7%(58/106)，遠(yuǎn)超出急診抗生素應(yīng)用低于40%的指標(biāo)。

表1 2組人群炎癥指標(biāo)變化

表2 2組人群炎癥指標(biāo)異常率的比較

2組患者的血常規(guī)及CRP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05,而PCT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05.

3 討論

抗菌藥物濫用已經(jīng)成為全球共同問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸道感染治療的70%處方為抗菌藥物，而大部分實(shí)際為病毒感染[2]。在我國(guó)，老百姓對(duì)抗生素情有獨(dú)鐘，是應(yīng)用極為普遍的藥物，普通的感冒發(fā)熱乃至身體不適通常會(huì)第一時(shí)間服用抗生素。據(jù)WHO資料顯示,我國(guó)抗生素使用率中,門診感冒患者75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占58%,遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)每年有8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量[3]。

發(fā)熱是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，在醫(yī)院的各科室均可見(jiàn)到。發(fā)熱門診的患者多數(shù)是流感樣發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容為對(duì)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的疫情暴發(fā)的監(jiān)測(cè)[4]。我們?cè)谂R床問(wèn)診過(guò)程中了解到多數(shù)患者就診前已經(jīng)對(duì)癥處理，包括應(yīng)用退熱藥、抗生素等，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)才到醫(yī)院就診,其中一部分患者到門診后主動(dòng)要求輸抗生素，多見(jiàn)于來(lái)自農(nóng)村的患者或者是文化層次相對(duì)低的患者，發(fā)熱越高的患者要求用抗生素的愿望越強(qiáng)烈。如果醫(yī)生不滿足他們的要求，他們通常認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，或?qū)︶t(yī)生的診療不滿，存在著潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。Stolz等[5]提出根據(jù)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查決定是否采用抗菌藥物治療，而不是預(yù)測(cè)病原菌。因此，發(fā)熱門診首要職責(zé)是簡(jiǎn)便快速地做出發(fā)熱的初篩診斷，決定是否采用抗菌藥物治療。對(duì)發(fā)熱門診患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)可以輔助判斷是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染，這對(duì)臨床指導(dǎo)用藥有著重要的意義[6]。血常規(guī)是臨床最簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)項(xiàng)目，隨時(shí)隨地可以檢驗(yàn)，無(wú)創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，用時(shí)短，費(fèi)用低，如果臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地掌握血常規(guī)中各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義，將對(duì)抗生素的應(yīng)用產(chǎn)生有價(jià)值的指導(dǎo)作用。血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高通常說(shuō)明有細(xì)菌感染，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在感染性和非感染性疾病中均有不同變化，因此在許多疾病診斷中均有重要價(jià)值[7]。白細(xì)胞總數(shù)沒(méi)有明顯變化、僅中性粒細(xì)胞異常的患者，往往處于疾病的初期，或是感染很局限且輕微，這種情況治療方法較為明確，一般抗生素治療有效[8]。但僅僅應(yīng)用血常規(guī)進(jìn)行判定感染，其特異性和敏感性均不如人意，且血常規(guī)的結(jié)果可能受多種因素(老年人、應(yīng)激情況，機(jī)體免疫力等)影響，因此我們還要考慮其他指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的意義。CRP作為一種眾所周知的急性期所產(chǎn)生的特種蛋白，一直作為急性細(xì)菌性感染的輔助診斷的指標(biāo)[9,10]。CRP雖然可以協(xié)助區(qū)分細(xì)菌和病毒的感染,但是不適合作為細(xì)菌感染患者嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)[11]。我們的結(jié)果表明，發(fā)熱患者中47.12%(50/106)CRP、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞同時(shí)升高，有較為明確的抗生素應(yīng)用指征。與健康人群有顯著性差異P<0.05。文獻(xiàn)報(bào)道，3.8%的發(fā)熱患者表現(xiàn)為CRP升高而WBC計(jì)數(shù)正常，但多數(shù)被證實(shí)有細(xì)菌感染[12]。我們的結(jié)果顯示13.2%(14/106)的發(fā)熱患者單獨(dú)CRP升高，可能存在細(xì)菌感染。但無(wú)論是血常規(guī)還是CRP,對(duì)炎癥指標(biāo)的預(yù)測(cè)都差強(qiáng)人意，臨床工作中需要我們選擇更多的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。PCT選擇性地對(duì)細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)[13]。嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥時(shí)，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，血清中PCT的濃度可明顯升高，并且升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。PCT的高低是細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對(duì)病情嚴(yán)重程度的早期判斷和預(yù)后有提示作用[15]。有多篇文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道PCT在診治急性發(fā)熱患者中臨床的價(jià)值，認(rèn)為PCT檢測(cè)時(shí)間短，血清敏感度高，適合急性發(fā)熱患者的需求，而我們觀察到的發(fā)熱門診就診的患者大多數(shù)是普通發(fā)熱患者，以上呼吸道感染最常見(jiàn)，次之腹瀉及尿路感染及肺部感染，極少存在嚴(yán)重的全身感染和膿毒血癥，PCT檢測(cè)結(jié)果在發(fā)熱患者和普通健康體檢人群中無(wú)顯著性差異。因此血常規(guī)聯(lián)合CRP檢測(cè)能夠作為發(fā)熱門診患者細(xì)菌感染的初篩，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，而PCT檢測(cè)的意義不大。

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