趙銀龍，郝婷婷，陳 雪，宋曉良，熊曉亮，鐘莉莉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子與化學(xué)遺傳學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·研究中心，吉林 長春130041)

99mTc-MAA下肢深靜脈顯像和99mTc-DX下肢淋巴顯像鑒別診斷患者不明原因下肢水腫1例報(bào)道

趙銀龍1，郝婷婷1，陳 雪2，宋曉良1，熊曉亮1，鐘莉莉3*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子與化學(xué)遺傳學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·研究中心，吉林 長春130041)

核素下肢深靜脈顯像是通過足背靜脈注入顯像劑锝[99mTc] 聚合白蛋白(99mTc-MAA)后,顯像劑隨回心血流流經(jīng)小、中、大各級(jí)靜脈,使其全程顯影,從而可以觀察到全程靜脈血管的走行、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)功能性變化情況[1]。锝[99mTc] 右旋糖酐99mTc-DX淋巴顯像對(duì)診斷肢體淋巴性水腫具有簡便、快速、靈敏和無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)[2]。在觀察淋巴管通暢和淋巴結(jié)功能方面較優(yōu)越,對(duì)選擇手術(shù)患者及術(shù)后療效監(jiān)測(cè)有獨(dú)特的臨床價(jià)值。近期我院收治了1例不明原因右側(cè)下肢水腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，61歲，因二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)右下肢腫脹3個(gè)月，于2015-05-05入我院血管外科，腫脹以右小腿為著，曾行下肢深靜脈彩超檢查未見明顯異常，經(jīng)對(duì)癥消腫治療右下肢腫脹略緩解。近日右下肢腫脹明顯加重，血管外科以“右下肢淋巴水腫”收入院。

1.1 ?？魄闆r

雙下肢不對(duì)稱，右下肢腫脹，小腿較重，右腹股溝區(qū)可見長約3 cm手術(shù)瘢痕。下肢凹陷性水腫(-)，下肢皮色暗紅，皮溫正常，皮膚張力較大，觸痛不明顯，厚韌感明顯，皮膚略硬，局部皮膚無破潰，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙側(cè)泛紅實(shí)驗(yàn)(-)。

1.2 輔助檢查

雙下肢深靜脈彩超(吉大二院，2015-03-10，設(shè)備采用PHILIPS)：雙側(cè)下肢股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后靜脈血流速度略偏低，壓之能閉合。右側(cè)下肢小腿肌層增厚，回聲明顯減低。影像診斷：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常(圖1A)。

右下肢深靜脈彩超(入院后，2015-05-06，設(shè)備采用PHILIPS公司的iu22型彩色多普勒超聲儀)：右側(cè)股總靜脈至髂外靜脈相延續(xù)處，瘢痕組織后方未見明確靜脈主干回聲。右側(cè)髂外靜脈內(nèi)徑偏細(xì)，壓之能閉合。右側(cè)股深、股淺、腘、脛前、脛后靜脈血流自然充盈，壓之能閉合。右側(cè)小腿背側(cè)中段肌肉層回聲明顯減低。影像診斷：右側(cè)股總靜脈與髂外靜脈相延續(xù)處血流充盈不良(圖1B)。

99mTc-DX 雙下肢淋巴顯像(吉大二院，2015-05-22，設(shè)備采用西門子SymbiaT2型雙探頭SPECT/CT，DX購自北京欣科思達(dá)，99mTc購自原子高科)：于雙足第1，2趾間皮下注射99mTc-DX 共6mCi，15分鐘及60分鐘行全身掃描，ANT及POST位采集。15分鐘圖像見雙下肢淋巴管及腹股溝淋巴結(jié)顯影清晰。60分鐘見雙下肢及腹股溝淋巴結(jié)更為清晰，未見淋巴管中斷及淋巴結(jié)異常腫大影像。影像診斷：雙下肢淋巴顯像未見明顯異常(圖2)。

99mTc-MAA雙下肢深靜脈顯像(吉大二院，2015-05-25，設(shè)備采用西門子SymbiaT2型雙探頭SPECT/CT，MAA購自北京欣科思達(dá)，99mTc購自原子高科)：雙下肢足背靜脈同時(shí)注射99mTc-MAA 3.0 mCi，即刻及5 min后行雙下肢靜脈顯像：即刻影像見左側(cè)下肢深靜脈、髂靜脈及下腔靜脈顯像清晰通暢；右下肢相當(dāng)于脛深靜脈處明顯迂曲折返，未見明顯側(cè)支循環(huán)影像，折返后方腘靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈影像淡于對(duì)側(cè)；5 min后延遲顯像見：右側(cè)下肢軟組織腫脹，雙下肢未見局灶性放射性滯留影；雙肺顯影清晰，左肺形態(tài)正常，邊界清晰，放射性分布基本均勻；右肺放射性分布不均，右肺中下葉可見片狀放射性分布稀疏區(qū)。SPECT/CT融合影像示：雙肺紋理增強(qiáng)，右肺中下葉可見多發(fā)片狀及條索狀高密度影，以后基底段為著。影像診斷：左下肢深靜脈顯像未見明顯異常；右下肢深靜脈顯像改變，考慮右下肢深靜脈局部走行異常所致；左肺灌注成像未見明顯異常；右肺中下葉灌注缺損與CT影像基本匹配；右肺改變，請(qǐng)結(jié)合臨床(圖3)。

圖1 入院前下肢深靜脈彩超A和入院后下肢深靜脈彩超B

圖2 99m T c-DX雙下肢淋巴顯像，A為15分鐘早期相，B為60分鐘延遲相

圖3雙下肢深靜脈顯像，分為前位相和后位相，紅色箭頭所示為靜脈影像迂曲折返處。A.肺部放射性缺損區(qū)的SPECT/CT融合圖像，第一行是核醫(yī)學(xué)圖像，第二行是CT圖像，第三行為核醫(yī)學(xué)和CT影像的融合圖像B

2 討論

淋巴水腫和下肢靜脈血栓引起的肢體腫脹均易產(chǎn)生于手術(shù)后期[3]，該患者于3個(gè)月前在股靜脈處介入行心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)下肢水腫，因此兩種可能性都不能排除，入院前下肢深靜脈超聲提示下肢血管通暢(圖1A)，入院后的下肢深靜脈彩超提示右側(cè)股總靜脈與髂外靜脈相延續(xù)處血流充盈不良(圖1B)，此種情況考慮為術(shù)后瘢痕黏連或陳舊性血栓所導(dǎo)致，但不至于引起下肢的水腫，因此兩次的雙下肢深靜脈彩超均排除了血管源性的水腫。下肢深靜脈的彩色多普勒超聲檢查對(duì)下肢靜脈血栓的位置、范圍、堵塞的程度及治療后療效評(píng)估均可給出較為明確的診斷，由于其具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性等諸多優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上可以作為下肢不明原因腫脹的首選檢查方法[4，5]。

99mTc-DX右旋糖酐雙下肢淋巴顯像診斷下肢淋巴性水腫，主要依據(jù)下肢淋巴管顯影的連續(xù)性、下肢軟組織影的顯像劑分布程度及有無側(cè)支循環(huán)等多方面因素來綜合評(píng)估，影像直觀地呈現(xiàn)了整個(gè)下肢的淋巴管的連續(xù)性、側(cè)支循環(huán)的數(shù)目及病變淋巴結(jié)的情況，同時(shí)可以明確評(píng)估肢體淋巴管路的中斷部位，對(duì)病因的診斷有一定優(yōu)勢(shì)，能為臨床的疾病診斷和進(jìn)一步治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[6]。本病例在99mTc-DX注射后的早期相和延遲相上均未見淋巴管中斷影像，也未見異常淋巴結(jié)影像(圖2)，因此完全可以排除最初的“右下肢淋巴水腫”的入院診斷。

99mTc-MAA雙下肢深靜脈顯像不但可以直觀的動(dòng)態(tài)了解雙下肢深靜脈的通暢情況，還可以配合肺灌注顯像提高肺栓塞患者的檢出率[7]，核素下肢深靜脈顯像是一種無創(chuàng)的檢查下肢深靜脈連續(xù)性及血栓部位的方法,因其無風(fēng)險(xiǎn)、簡單、結(jié)果可靠,又可以重復(fù)應(yīng)用和用于危重患者,能靈敏地反映下肢深靜脈病變。本病例在顯像過程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢脛深靜脈處有明顯的迂曲折返，但未見明顯側(cè)支循環(huán)形成，折返后的影像濃聚程度明顯低于了健側(cè)(圖3A)，說明其血流速度緩慢，血流量也不如對(duì)側(cè)，這也驗(yàn)證了入院后超聲提示的右側(cè)小腿背側(cè)中段肌肉層回聲明顯減低的診斷，同時(shí)也解釋了為什么患者右下肢腫脹但小腿較重的原因。由于患者同步進(jìn)行的肺灌注顯像發(fā)現(xiàn)右肺中下葉灌注呈現(xiàn)明顯的缺損，因此我們最開始考慮是下肢的靜脈血栓游走至肺部所致，但后續(xù)的SPECT/CT融合圖像發(fā)現(xiàn)與CT影像呈現(xiàn)明顯的“匹配”[8]，因此最終排除了肺栓塞的診斷(圖3B)。

通過這個(gè)病例我們可以得出，該患者雖然不存在下肢深靜脈血栓，但通過下肢深靜脈顯像我們發(fā)現(xiàn)了其明顯的走行異常，也許其心臟瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)的水腫只是一個(gè)誘因，因此，在臨床上不能單一的迷信一種檢測(cè)方法，也不能單一的僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和感覺診斷，以免延誤患者的病情，核醫(yī)學(xué)的核素下肢深靜脈顯像和核素下肢淋巴顯像值得臨床廣為利用。

[1]張紹蘭，王 丹，姚 云，等.不同給藥方式對(duì)99mTc-MAA下肢深靜脈顯像質(zhì)量的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(18)：2760.

[2]童冠圣,沈文彬,耿萬德，等.淋巴顯像評(píng)估婦科腫瘤治療后下肢淋巴系統(tǒng)損傷[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2011,31(1):19.

[3]劉長建.下肢水腫病因和鑒別診斷[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30(12)：1072.

[4]呂英功.彩超檢查在下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):7.

[5]張 樺，崔志英，嚴(yán)夢(mèng)寒，等.彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25(8)：1391.

[6]文 哲，項(xiàng) 睿，劉 勇，等.99mTc-右旋糖酐淋巴顯像診斷以淋巴水腫為首發(fā)癥狀的淋巴結(jié)惡性腫瘤[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2013，20(5)：311.

[7]王 進(jìn)，劉德峰，劉建中，等.核素下肢深靜脈顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，39(10)：923.

[8]楊瑞，邵國強(qiáng)，王麗，等.肺通氣/灌注SPECT-CT融合顯像在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2015，30(9)：27.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1438-03

趙銀龍，36歲，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師/副教授；主要從事輻射分子生物學(xué)及核素顯像研究。

2016-09-07)