洪 洋，于天宇，孫 輝，付言濤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，吉林 長春130033)

甲狀腺乳頭狀癌合并侵襲性纖維瘤病1例報道

洪 洋，于天宇，孫 輝，付言濤*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，吉林 長春130033)

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺癌最常見病理類型。侵襲性纖維瘤病(AF)又稱纖維瘤病，也有稱硬纖維瘤、肌肉腱膜纖維瘤或韌帶樣型纖維瘤，是一種起源于肌肉、深筋膜和腱膜等處的富含膠原纖維成分的纖維組織腫瘤，雖為良性病變，但無包膜，常有類似惡性腫瘤的局部浸潤性生長的生物學行為。其僅占所有腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%。美國AF年發(fā)病率為(2-4)/100 000[1]。其可發(fā)生于全身各處，局部復發(fā)率高，但無遠處轉(zhuǎn)移。本文報道1例甲狀腺癌合并甲狀腺侵襲性纖維瘤病病例并復習相關文獻，對其特征、診療方式及預后進行探討。

1 病例資料

患者，女，34歲，3年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙葉腫物，2年前于筆者所在醫(yī)院門診行局麻下細針穿刺細胞學檢查，結果示：(甲狀腺左葉)見異型細胞，傾向乳頭狀癌。遂收入院擬行手術治療。甲狀腺雙葉未觸及明顯腫物，雙側頸部及鎖骨上區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結。入院行甲狀腺及頸部淋巴結彩色多普勒超聲檢查：右葉下極腺體層內(nèi)可見1個等回聲結節(jié)，大小0.8 cm×0.5 cm，邊界清，可見血流信號。左葉下極腺體淺層被膜下可見范圍2.0 cm×0.5 cm回聲減低區(qū)。中部腺體內(nèi)可見1個低回聲結節(jié)，大小0.5 cm×0.5 cm，邊界不清，無血流(如圖1)。雙側頸部扁平淋巴結，皮髓質(zhì)結構清晰。

圖1 甲狀腺結節(jié)及AF超聲圖像

完善術前檢查后于入院第4天行手術治療。手術前行淋巴結穿刺細胞學及洗脫液檢查以評估左側頸部IV區(qū)淋巴結，未見癌細胞，洗脫液Tg值為0.04 ng/ml。取頸部低領弧形切口，探查見甲狀腺左葉下極術前超聲定位腺體表面低回聲區(qū)可見類似肉芽腫性炎癥改變，表面與甲狀舌骨肌稍黏連，考慮穿刺出血形成炎性肉芽腫的可能，術中神經(jīng)監(jiān)測技術(IONM)定位、解離喉返神經(jīng)并采用精細化被膜外操作技術保護甲狀旁腺，將甲狀腺左葉腺體組織連同黏連的甲狀舌骨肌一并切除。切除組織送冰凍病理檢查，結果示:甲狀腺左葉乳頭狀癌(直徑0.5cm)，另見梭形細胞增生結節(jié)(大小1.3×0.6×0.5 cm)。向家屬交代病情，行甲狀腺全切除術及中央組淋巴結清掃術。

術后石蠟病理檢查示：甲狀腺左葉乳頭狀癌(直徑0.3 cm，非外科緣)，另見梭形細胞增生結節(jié)(大小1.3 cm×0.6 cm×0.5 cm)，形態(tài)學及免疫標記結果符合AF，局部累及橫紋肌，外科緣陰性。免疫組化：Vimentin(+)、β-catenin(+)及SMA(+)，CD34(血管+),Ki67(5%+),cytokeratins(-)、S-100(-)及Bcl-2(-)，中央組淋巴結未見轉(zhuǎn)移。甲狀腺右葉結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤，散在灶狀淋巴細胞。術后患者恢復良好，無聲音嘶啞及低血鈣癥狀，術后第4天出院。密切進行隨訪2年，至今AF及甲狀腺癌均未復發(fā)。

2 討論

患者術前甲狀腺細針穿刺抽吸(FNA)檢查，甲狀腺左葉結節(jié)考慮為甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2012年甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌的診治指南，甲狀腺癌伴對側葉甲狀腺結節(jié)，選擇甲狀腺全切加中央組淋巴結清掃術。術前彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉下極表面可見一低回聲區(qū)，術中探查考慮FNA穿刺出血造成肉芽腫性炎癥可能，術中快速病理提示梭形細胞，考慮未提示惡性病變，未給予足夠重視。術后病理回報術前彩超發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)為纖維瘤病。術中誤診的原因，主要是對此病缺乏足夠的認識，警惕性不足。

AF最早由Muller報道并命名。黃飛龍等[2]對中國近20年報道的969例AF的統(tǒng)計顯示，男女比例為1∶1.71，高發(fā)于10-40歲，平均年齡29歲，復發(fā)率為24.54%。按發(fā)病部位分為： 腹部外型AF(50%-60%)、 腹壁型AF(約25%)及腹內(nèi)型AF(約15%)[3]。國外有報道認為還有多發(fā)性 AF及Gardner綜合征相關性 AF兩種較少見類型[4]。Kruse 等[5]對1968-2008年有明確報道的179例患者的研究顯示，腹部外型病例中僅12%位于頭頸部，其中下顎骨、頸部及上頜骨所占比例分別為32%、27%及10%。

AF病因不明，可能與創(chuàng)傷、手術、內(nèi)分泌、結締組織生長調(diào)節(jié)異常及遺傳缺陷有關。研究表明其發(fā)病機制可能與編碼β-catenin 的 CTNNB1 基因及腺瘤性結腸息肉病(APC)等基因突變有關[3，6]。

臨床多表現(xiàn)為發(fā)病部位無痛性、不易推動的質(zhì)硬腫物及周圍神經(jīng)、血管等組織器官受壓、受侵導致的相應癥狀。本例患者為甲狀腺癌手術中誤切發(fā)現(xiàn)，并無相應的臨床癥狀。

影像學診斷首選MRI，多表現(xiàn)為肌肉組織占位性病變。可見腫瘤無包膜、邊緣不光整，爪樣浸潤，且無壞死、鈣化、瘤周水腫、骨質(zhì)破壞等改變。大多數(shù)學者認為其呈T1W1低信號，T2W1高信號。增強后明顯強化伴有T1W1及T2W1呈雙低信號的無強化區(qū)域，這一特點具有較強特異性，與僅呈T2W1高信號的絕大多數(shù)惡性腫瘤相鑒別[3，6-8]。超聲及CT具有其特征但難以準確鑒別，可作為輔助診斷措施。

以往確診依靠術后病理結果，鏡下可見梭形纖維母細胞、肌纖維母細胞及其間較多的膠原纖維；細胞核點彩狀染色，有少量核仁，幾乎無核分裂像和惡性細胞學特征。免疫組化：β-catenin 彌漫(+)為其特征性標志，vimentin(+)，SMA(+)，雄激素受體(+)、cathepsin D(+)，生長抑素(+)，Ki-67 (+)，80%的AF中雌激素受體β(+)；S-100(-)、CD34(-)、ERα(-)、孕酮受體(-)、Her2(-)、desmin(-)、cytokeratins(-)、c-kit(-)[3，9]。本例患者Vimentin(+)、β-catenin(+)及SMA(+),Ki67(5%+),cytokeratins(-)、S-100(-)及Bcl-2(-)，僅有CD34不符，符合AF免疫組化特征。近年超聲或CT引導下細針穿刺細胞學檢查聯(lián)合免疫組化染色技術的發(fā)展可幫助實現(xiàn)術前早期診斷[10]。

頸部有多個重要神經(jīng)、血管走形，因此頸部AF若不及時治療可對患者造成致命性傷害。首選治療方法是手術治療。李曉軍[11]等對127例AF患者進行了回顧性分析，結果顯示其復發(fā)率高達38.74%。Huang P W等[12]對46例AF患者的研究結果顯示，外科緣陽性為AF復發(fā)危險因素。因此外科手術切除范圍對于AF患者至關重要。大多數(shù)學者認為應行擴大切除，切緣應距腫瘤邊緣2-3 cm，并將受累組織一并切除。術中應行切緣快速冰凍病理檢查以確保切緣陰性[13]。但因頸部解剖復雜，且AF具有浸潤性生長特性，切除范圍未必可以實現(xiàn)，此時可將病變累及肌肉組織整體切除而無需強調(diào)腫瘤擴大切除范圍[14]，避免破壞頭頸部重要結構和功能，術后再輔以放射治療。該患手術中被誤認為瘢痕性肉芽腫，將甲狀腺連同累及甲狀舌骨肌一并切除，符合了頸部AF的切除原則。

對于外科緣陽性、術后腫瘤肉眼殘留、手術近切緣、局部復發(fā)等患者可采用放射治療。Micke O等[15]對13個臨床中心698例患者進行的meta分析顯示，切緣陽性及陰性的患者術后放療均可顯著提高局部控制率。但放療會產(chǎn)生疼痛、皮膚潰瘍、肢體纖維化、水腫及肌攣縮等并發(fā)癥，放療范圍及劑量使用尤為重要?；颊邽轭^頸部AF，無意中發(fā)現(xiàn)，切緣陰性，且合并甲狀腺癌，考慮放療副作用較大，給予定期復查。Ballo 等[16]推薦于病灶周圍5-8cm進行放療，劑量每次2Gy，共56Gy。除此之外，還可采用化療、他莫昔芬、 伊馬替尼、 非甾體類抗炎藥等姑息治療方式[17]以穩(wěn)定病情，實現(xiàn)長期帶瘤生存。對于某些不可切除及切除后會產(chǎn)生嚴重功能障礙的腫瘤，也有學者主張觀察等待治療。但頸部分布有氣管、神經(jīng)、血管等重要結構，一旦受到腫瘤侵襲將產(chǎn)生嚴重后果，觀察與等待是否適用有待進一步探討[4]。

由于AF具有復發(fā)率高的特點，術后需定期復查MRI、B超及CT，復發(fā)患者應及時行手術及其他治療，力求達到外科緣陰性標準。大部分頭頸部AF復發(fā)發(fā)生于術后2年內(nèi)，但持續(xù)時間在數(shù)月-10年以上不等。這提示隨訪時間應至少為2年，盡可能更長[4]。

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*通訊作者

1007-4287(2017)09-1452-03

2016-09-21)