張 亮 王靜成 馮新民 陶玉平 王永祥 楊建東 張圣飛 蔡 俊 黃吉軍 張志強

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

高粘度骨水泥椎體成形術與普通粘度椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

張 亮 王靜成 馮新民 陶玉平 王永祥 楊建東 張圣飛 蔡 俊 黃吉軍 張志強

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的對比高粘度骨水泥椎體成形術與普通粘度骨水泥椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的臨床效果。方法選擇27例OVCF患者，隨機分為高粘度骨水泥椎體成形術組(高粘度骨水泥組14例)及普通粘度骨水泥椎體后凸成形術組(普通粘度骨水泥組13例)，比較兩組患者X線暴露時間、手術時間、骨水泥注射量、術后腰背部疼痛、腰背部功能、傷椎椎體高度%、傷椎后凸畸形角度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果兩組X線暴露時間及手術時間差異顯著(P<0.05)；骨水泥注射量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組術后疼痛明顯緩解，視覺模擬疼痛評分(VAS)及ODI評分明顯降低，傷椎椎體高度%及后凸畸形角度明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。高粘度骨水泥組骨水泥滲漏率(14.3%)與普通骨水泥組(30.8%)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論采用高粘度骨水泥椎體成形術治療OVCF，不僅可以達到與普通骨水泥椎體后凸成形術相同的臨床效果，還可以一定程度上減少骨水泥滲漏，減少X線暴露時間及手術時間。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；椎體成形術；后凸成形術；粘度；骨水泥滲漏

經(jīng)皮椎體成形術(PVP)目前已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)保守治療無效時的首選方法，臨床研究證實PVP治療OVCF可迅速緩解疼痛〔1～3〕。但是由于骨折椎體不同程度壓縮，普通PVP技術是在相對高壓環(huán)境下將骨水泥注入壓縮的骨折椎體，存在較高的骨水泥滲漏率〔4，5〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是在PVP基礎上發(fā)展起來的一種技術改良，能夠使得骨水泥在相對低壓環(huán)境下注入椎體，減少骨水泥滲漏率〔6，7〕。Zhao等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，在OVCF患者術后功能恢復方面，PKP明顯優(yōu)于PVP，尤其是在椎體高度恢復、后凸畸形矯正及低并發(fā)癥等方面。目前臨床PVP或PKP均為普通骨水泥，而骨水泥的粘度作為影響骨水泥性能的主要參數(shù)被認為是影響骨水泥滲漏的關鍵因素。Baroud等〔9〕通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用高粘度骨水泥行PVP可將高達50%的骨水泥滲漏率降低到10%。Georgy等〔10,11〕研究發(fā)現(xiàn)，在獲得相似手術效果基礎上，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥滲漏率可以與PKP相當。本文研究高粘度骨水泥及普通粘度骨水泥PKP治療OVCF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月至2014年3月入住蘇北人民醫(yī)院的確診為單節(jié)段OVCF者27例，具備PVP或PKP手術指征且患者本人同意。納入標準：①影像學證實為新鮮單節(jié)段OVCF；②局限性胸腰背部疼痛，經(jīng)過至少2 w的保守治療無效；③胸腰背部疼痛明確為OVCF所致；④傷椎至少一側椎弓根完整者；⑤神經(jīng)癥狀Frankle分級E者；⑥經(jīng)雙能X射線骨密度(BMD)測定T值≤-2.5，確診為骨質(zhì)疏松(OP)者〔12〕。排除標準：①陳舊性骨折者；②椎管內(nèi)有游離骨片者；③神經(jīng)癥狀Frankle A～D級者；④全身或脊柱局部感染；⑤有其他任何手術禁忌者；⑥多節(jié)段OVCF者〔12〕。按照入院先后順序?qū)⒉±S機分為高粘度骨水泥組(14例)及PKP普通粘度骨水泥組(13例)，所有手術由同一組醫(yī)師完成。

1.2手術方法 全麻后，患者俯臥于手術床上，胸前及髂前上棘處墊枕，C形臂X線機透視確定傷椎椎弓根的具體位置并標記，術者雙手重疊掌根置于傷椎棘突處緩慢用力按壓，使脊柱過伸部位復位。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在C形臂X線機透視下，采用高粘度骨水泥PVP系統(tǒng)(Confidence 美國強生)或普通粘度骨水泥PKP手術系統(tǒng)(上海凱利泰)從骨折壓縮較重一側進行單側穿刺(右側2點鐘方向，左側10點鐘方向)，刺入椎弓根內(nèi)下緣(對于透視下椎弓根影不清楚者，采用椎弓根旁入路)，雙向透視確認穿刺針到達椎體前1/3位置。高粘度骨水泥組即可行骨水泥注射，普通粘度骨水泥組進行球囊擴張后再行骨水泥注射。根據(jù)手術室環(huán)境溫度，從混合到開始注射的時間普通骨水泥為4～8 min，而高粘度骨水泥為30 s〔12，13〕，側位C形臂X線機透視監(jiān)視下注射調(diào)制好的骨水泥。普通粘度骨水泥組需待骨水泥固化后，拔除穿刺針；而高粘度骨水泥組在注射結束后即可拔除穿刺針。包扎傷口，手術結束。記錄骨水泥使用量、X線暴露及手術(切開皮膚至傷口縫合結束)時間。

1.3術后處理 術后給予正規(guī)抗OP治療，方案如下：口服活性維生素D+鈣劑，活性維生素D選擇骨化三醇(瑞士羅氏公司)，口服，0.5 μg/次，1次/d，鈣劑選擇鈣爾奇D(美國惠氏公司)，口服，600 mg/次，1次/d；對于符合條件者使用唑來膦酸(密固達)，不符合條件者術后1 w開始使用阿侖膦酸鈉(福善美)，口服70 mg，每周1次。術后第2天腰圍保護下下地負重。

1.4影像學評估及臨床評估指標 影像學評估：分別于術前、術后3 d及術后1年在正、側位X線片上觀察以下指標：① 傷椎椎體高度%：傷椎椎體前緣高度或中部高度/正常椎體前緣或中部高度×100%，其中正常椎體高度定義為傷椎上下非骨折椎體測得值的平均值；② 傷椎后凸角度：側位X線片上傷椎椎體上終板與下終板垂線的交角；③ 骨水泥滲漏：通過術后三維CT評估骨水泥滲漏，將骨水泥超出椎體邊界即判定為骨水泥滲漏；④ 新發(fā)骨折：通過磁共振成像(MRI)判斷隨訪期間新發(fā)骨折情況。臨床療效評估：分別于術前、術后3 d及術后1年進行以下指標觀察：① 腰背部疼痛：視覺模擬評分法(VAS)評估；②腰背部功能：ODI評分評估；③神經(jīng)功能：Frankel評分評估。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.1一般情況比較 高粘度骨水泥組平均年齡〔(70.7±7.7)歲〕與普通粘度骨水泥組〔(73.2±5.9)歲〕無明顯差異(P=0.38，t=0.89)。所有患者順利完成手術，至少完成12個月隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)鄰近節(jié)段新發(fā)骨折。高粘度骨水泥組手術時間/椎體為(38.7 ± 5.4)min，X線暴露時間為(25.4±3.8)min，普通粘度骨水泥組手術時間/椎體平均為(48.6 ± 8.7)min，X線暴露時間為(33.3±9.7)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.002)。

2.2影像學指標比較 高粘度骨水泥組每個椎體平均骨水泥注射量為(3.4 ± 0.5)ml比較，普通粘度骨水泥組為(3.8 ± 1.0)ml，無統(tǒng)計學差異(t=0.885,P=0.383)。兩組術后傷椎椎體前緣高度%及椎體中部高度%均較術前明顯改善(高粘度t=8.05，8.28，均P<0.05；普通粘度組：t=5.60,5.78，均P<0.05)，但兩組間無統(tǒng)計學差異(t=0.134，P=0.894及t=0.787，P=0.437)；兩組術后后凸畸形角度較術前明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(t=1.831，P=0.077)(表1)。術后CT發(fā)現(xiàn)高粘度骨水泥組2個椎體(14.3%)，普通粘度骨水泥組4個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏(30.8%)，但均無特殊不適及神經(jīng)癥狀，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P=0.385)。

2.3臨床指標比較 兩組患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，VAS評分明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(術后3 d：t=0.85，0.43，術后1年：t=1.00，P=0.32)；腰背部功能明顯改善，ODI評分明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(術后3 d：t=0.69，P=0.50；術后1年：t=0.32，P=0.72)；未出現(xiàn)神經(jīng)功能異常。見表2。

表1 兩組患者手術前后椎體高度變化及后凸畸形角度比較

與本組術前比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組患者手術前后VAS及ODI評分比較分)

3 討 論

在既往研究中，PKP及高粘度骨水泥PVP手術已經(jīng)成功用于OVCF的治療，且臨床效果滿意〔6,12，13〕。本研究結果與文獻報道相似，說明高粘度骨水泥PVP手術不僅可以達到普通PKP手術相似的臨床效果，還可以明顯減少手術時間，降低患者及醫(yī)務人員放射暴露。普通PVP手術滲漏率為9%～72%，PKP為7%～59%〔8,14〕。雖然大部分骨水泥滲漏在臨床無癥狀，但其引起的神經(jīng)功能障礙、肺栓塞以及骨水泥椎間盤滲漏引起的鄰近椎體骨折等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%～7.5%〔15，16〕。我們前期Meta分析結果也提示PKP骨水泥滲漏率為18.1%，明顯低于PVP的41.1%〔17〕。雖然PKP可以使骨水泥在相對低壓環(huán)境下進行注射，但仍有一定的骨水泥滲漏率，本研究中PKP的骨水泥滲漏率高達30.8%。骨水泥粘度作為影響骨水泥滲漏的關鍵因素，Georgy〔10〕發(fā)現(xiàn)OVCF患者行椎體增強術治療時，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥滲漏率為47%，與普通骨水泥PKP的骨水泥滲漏率相當。有研究使用普通骨水泥PVP手術治療重度OVCFs 的骨水泥滲漏率高達68.2%〔12，13,18〕。而本研究中兩種粘度骨水泥骨水泥滲漏率無統(tǒng)計學差異?？赡茉驗椴±龜?shù)不夠。由于使用球囊擴張，一般認為PKP手術可以獲得更好的椎體高度及后凸畸形矯正效果，單側椎弓根穿刺入路時椎體高度恢復24.3%～48.9%〔19～21〕。本研究中兩組椎體高度恢復均較術前獲得明顯改善，但兩組比較無統(tǒng)計學差異，并且椎體高度的恢復程度優(yōu)于文獻報道，這與我們術中可以盡可能通過體位復位有關。

因此通過本項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用高粘度骨水泥PVP手術治療OVCF，可以達到與普通骨水泥PKP相同的臨床效果，可以一定程度上減少骨水泥滲漏，同時可以簡化手術步驟，減少X線暴露手術及手術時間。

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〔2016-05-07修回〕

(編輯 曹夢園)

R683.2

A

1005-9202(2017)18-4601-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.080

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(No.W2012ZT14)；江蘇省自然科學基金青年基金項目(No.BK20140496)

馮新民(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事脊柱外科研究。

張 亮(1983-)，男，博士后，副主任醫(yī)師，講師，碩士生導師，主要從事脊柱外科研究。