馬芊+高昆

摘要：中醫(yī)治療失眠效果理想，以其辨證論治、整體調(diào)整且毒副作用小為其特色及優(yōu)勢，受到廣泛采用。近年來由肝郁化火導(dǎo)致的失眠有逐步上升的趨勢，也越來越受到人們的重視。通過查閱近15年來的相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)地闡述目前肝郁化火型失眠的中藥治療概況，包括經(jīng)方、自擬方、中成藥及針?biāo)幗Y(jié)合治療，并探究常用方藥治療肝郁化火型失眠的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制。

關(guān)鍵詞：肝郁化火；失眠；中藥；綜述

中圖分類號：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0083-04

失眠是指由于機(jī)體臟腑功能紊亂，陽盛陰虧，陰陽失交，不能相互維系而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]，又稱“不寐”、“不得臥”、“目不瞑”等。隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。研究數(shù)據(jù)表明，中國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[2]，超過3億人口有睡眠障礙。失眠容易導(dǎo)致記憶力減退、抑郁、焦慮、狂躁等精神癥狀的發(fā)生，病久會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多臟器系統(tǒng)疾病，從而嚴(yán)重影響人們的正常工作、學(xué)習(xí)和生活，妨礙患者的社會(huì)功能，因此失眠的治療成為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)熱點(diǎn)課題。

祖國醫(yī)學(xué)具有整體調(diào)整的優(yōu)勢，在治療失眠時(shí)以交通陰陽、寧心安神為法，又以辨證論治為其特色，組方用藥靈活變通，相比于西藥更安全可靠，無明顯毒副作用而被廣大患者所接受。失眠的證型可分為肝火擾心證（同肝郁化火證）、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證和心膽氣虛證等[1]。當(dāng)今社會(huì)，隨著人們生活節(jié)奏日漸加快，致使心理壓力過大，情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化火，邪火上炎擾動(dòng)心神，或灼傷陰血而致心血失養(yǎng)，心神不安，從而使肝郁化火導(dǎo)致的失眠發(fā)病率有逐年上升的趨勢，并較其他證型的失眠癥更為突出[3]。參照2014年張伯禮，薛博瑜主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]心系病癥篇章中不寐之肝火擾心證的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①主癥：不寐多夢，甚則徹夜不寐，急躁易怒；②兼癥：頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤；③舌脈象：舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。肝郁化火型失眠的中醫(yī)治療，以疏肝解郁、清熱瀉火、養(yǎng)血安神為基本治則，臨床上選取符合證型及病情之方藥尤為重要?，F(xiàn)將近年來臨床上關(guān)于肝郁化火型失眠的中藥治療概況綜述如下。

1經(jīng)方

1.1龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，是由龍膽草、黃芩、梔子等相關(guān)中草藥組成，可以有效去除體內(nèi)的肝膽實(shí)火，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其作為臨床治療肝郁化火型失眠的代表方[1]。劉齊林等[4]將龍膽瀉肝湯用于肝郁化火型失眠的治療，療效顯著優(yōu)于口服阿普唑侖片組，認(rèn)為龍膽瀉肝湯正以清肝瀉火、寧心安神為法治療，有治標(biāo)治本的特點(diǎn)，可以從根本上去除病因而達(dá)到西藥所不能達(dá)到的治療效果，是治療肝郁化火型失眠的理想方劑。盧軍占[5]以龍膽瀉肝湯治療肝火擾心型失眠，結(jié)果總有效率均顯著優(yōu)于口服艾司唑侖組，且患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低。余志波等[6]以龍膽瀉肝湯加味（生龍骨、生牡蠣）治療46例肝郁化火型失眠，總有效率達(dá)91.3%，認(rèn)為該方治療肝郁化火型失眠切中病機(jī)，且未發(fā)現(xiàn)副作用，值得臨床推廣。

1.2丹梔逍遙散丹梔逍遙散即加味逍遙散，載于《太平惠民和劑局方》，在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、山梔兩味藥而成，具有疏肝解郁，理氣清熱，養(yǎng)血健脾的功效，臨床適用于肝郁化火或夾脾虛者。楊志敏[7]老中醫(yī)認(rèn)為肝郁化火型失眠的治療應(yīng)遵循“木郁達(dá)之”、“火郁發(fā)之”的原則，尚可考慮病久必將耗傷氣血，故擅以丹梔逍遙散加郁金、法半夏、夏枯草辨證施治。梅群麗[8]等運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療36例肝郁化火型失眠，結(jié)果治療組在總有效率及睡眠改善時(shí)間提高程度上均顯著優(yōu)于口服舒樂安定對照組。尹秀琴[9]等以此方加減治療肝郁化火型失眠，均取得滿意療效，且總有效率明顯優(yōu)于口服艾司唑侖組、舒樂安定片組。

1.3柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，其曰：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)著，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北痉骄哂泻徒馍訇?、疏肝解郁、通陽泄熱、重鎮(zhèn)安神之功效，黃煌教授稱其為“中醫(yī)的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑”[10]。王翹楚[11]老中醫(yī)提出“腦主神明、肝主情志、心主血脈”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，立從肝論治失眠，以平肝潛陽、活血安神為治則，以柴胡龍骨牡蠣湯為基本方并隨證加減，其中肝亢犯心者加加淮小麥、甘草、苦參、蟬衣和僵蠶。鄭桂玲[12]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝郁化火型失眠40例，療效顯著優(yōu)于口服舒樂安定片對照組。林東宏[13]以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，分別加味治療肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心虛膽怯、心脾兩虛4種不寐證型，均取得確切而顯著的療效。

1.4小柴胡湯小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的代表劑。著名《傷寒論》研究大家劉渡舟教授認(rèn)為[14]，少陽膽經(jīng)為營衛(wèi)氣血陰陽轉(zhuǎn)運(yùn)之樞紐，若情志不暢致少陽氣機(jī)不利，可使陽難入陰而不寐，宗《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”，以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為基本大法，可使肝氣升發(fā)條達(dá)，疏泄之機(jī)恢復(fù)。小柴胡湯不僅能和解少陽，又能疏泄肝膽郁火，樞轉(zhuǎn)少陽氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)功能調(diào)暢，五臟安和，陰陽相交，失眠自愈。張國斌[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有疏肝瀉火、和解少陽之功效，能夠顯著減輕肝郁化火失眠患者的胸悶脹痛、煩躁易怒、口苦便秘、面紅耳赤等癥狀，還能有效改善患者夜間的睡眠質(zhì)量。劉磊[16]等用小柴胡湯加減治療50例肝郁化火型失眠患者，結(jié)果總有效率顯著高于口服艾司唑侖對照組。

1.5柴胡疏肝散合并一貫煎王健[17]臨床治療肝郁化火型失眠，選用分別出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》、《續(xù)名醫(yī)類案》的柴胡疏肝散和一貫煎合并加減，以共奏疏肝瀉火、養(yǎng)陰安神之效，其學(xué)生崔晨等通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型失眠，能有效改善患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于口服甜夢膠囊對照組，且無不良反應(yīng)發(fā)生、復(fù)發(fā)率低，易于推廣。endprint

1.6疏肝湯疏肝湯出自《玉堂》卷五，具有疏肝瀉火，安神定志之功效。白樺[18]等以疏肝湯治療肝郁化火型失眠60例，總有效率顯著高于口服艾司唑侖組，且通過觀察發(fā)現(xiàn)該方能降低肝郁化火型失眠患者的TRH、TSH、FT4、GH、Cortisol水平，讓失眠患者的激素水平恢復(fù)正常，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能平衡。

2自擬方

陸偉珍[19]學(xué)習(xí)王翹楚從肝論治失眠癥的經(jīng)驗(yàn)，自擬甘麥苦參湯（淮小麥、苦參、甘草、蟬衣、白僵香、柴胡、白蒺藜、黃芩、梔子、澤瀉、赤白芍、丹參、合歡皮）治療肝郁化火型失眠40例，療效顯著優(yōu)于口服舒樂安定片對照組，且無明顯副作用出現(xiàn)。喬鵬[20]在柴胡疏肝散、酸棗仁湯、逍遙散3個(gè)經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上綜合化裁，自擬疏肝安神飲（柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、梔子各9 g，白芍 30 g，當(dāng)歸 12 g，茯苓、甘草各6 g，黃芩3 g，酸棗仁15 g）以治療肝郁化火型失眠，獲得滿意療效，且顯著優(yōu)于瀉肝安神膠囊。李瑜[21]等自擬天一湯（夜交藤30 g，預(yù)知子12 g，合歡花10 g，丹參20 g，梔子、連翹各6 g）治療肝郁化火型失眠，結(jié)果療效、PSQI、中醫(yī)證候評分的改善程度均優(yōu)于口服安神補(bǔ)腦液對照組。陳超[22]自擬解郁安神湯（柴胡、枳殼、丹皮、山梔、桔梗各9 g，白芍、生地、丹參各15 g，合歡皮20 g，生龍骨、生牡蠣各30 g）治療肝郁氣滯、郁火內(nèi)擾型失眠，觀察發(fā)現(xiàn)該方可以明顯改善睡眠質(zhì)量及伴發(fā)的焦慮、抑郁狀態(tài)，與對照藥舒樂安定具有類似療效，且無明顯副作用。潘威豪[23]自擬中藥復(fù)方安寐方（生龍骨、珍珠母、夜交藤、白芍、生地各9 g，棗仁12 g，五味子3 g）治療肝郁化火型失眠患者，取得滿意療效。

3中成藥

王志剛等[24]運(yùn)用柴連疏肝合劑治療肝郁化火型失眠30例，結(jié)果總有效率顯著優(yōu)于口服艾司唑侖對照組。李曉麗[25]以郁樂疏合劑治療肝郁化火型失眠，發(fā)現(xiàn)郁樂疏合劑能夠改善肝郁化火型失眠的睡眠情況，且在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于唑吡坦。楊新國等[26]以益心舒合劑治療肝郁化火型失眠療效理想，能有效改善患者臨床癥狀，提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)改善失眠患者伴發(fā)的焦慮或抑郁情況，毒副作用小。劉紅權(quán)[27]等選用五對調(diào)神顆粒治療氣郁化火證失眠40例，發(fā)現(xiàn)五對調(diào)神顆粒對于改善睡眠有確切療效，而且有改善失眠癥肝郁化火證候的特色優(yōu)勢。

4中藥內(nèi)服結(jié)合針灸療法

蘇浩[28]采用針?biāo)幝?lián)合的方法治療肝郁化火型失眠60例，以針刺風(fēng)池、神門、太沖、內(nèi)關(guān)、行間、心俞、肝俞、血海、足三里、三陰交、涌泉，配合中藥方劑丹梔逍遙散加減內(nèi)服，結(jié)果有效率明顯優(yōu)于口服艾司唑侖對照組，且同時(shí)調(diào)暢了患者的情志。周曉卿[29]將頑固性失眠的針?biāo)幗Y(jié)合辨治歸納為8法，其中清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神法適用于肝郁化火證，以針刺四神聰、安眠、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交配合龍膽瀉肝湯加減為方。李滿霞[30]取百會(huì)、大椎和神庭、印堂兩組穴位交替施行三棱針刺絡(luò)放血，配合龍膽瀉肝湯加味治療肝火擾心證失眠33例（證候標(biāo)準(zhǔn)同肝郁化火證），結(jié)果顯效率顯著高于單純龍膽瀉肝湯加味組和單純?nèi)忉槾探j(luò)放血組，而三組總有效率比較無顯著差別。此外，黃俊山[31]等針刺結(jié)合松郁安神方內(nèi)服，療效均顯著優(yōu)于單純針刺、單純中藥內(nèi)服或口服西藥組。

5討論

肝郁化火型失眠雖病位在心，實(shí)則病機(jī)主要在肝，為肝的生理功能異常所致。肝為剛臟，主疏泄，主藏血，主情志，肝氣以通為順，情志內(nèi)傷，肝氣郁而化火，或房勞久病，陰血損耗，陰虛陽亢，皆可使肝火上炎擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。明·秦景明《癥因脈治卷三不得臥論》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！薄短绞セ莘健ぞ硭摹费裕骸叭絷枱醿?nèi)擾，心陽充實(shí)而不入陰分，心火燔灼神明，神明為之躁動(dòng)不安而不居其所，精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實(shí)、夢游、多驚、畏懼不安?！贝艘蚋螝庥杏啵位饠_心所致，乃母病及子。因此，肝郁化火型失眠的治療應(yīng)以疏肝伏眠，瀉火寧神為其要旨。

在肝郁化火型失眠的常用方的現(xiàn)代機(jī)理研究中，龍膽瀉肝湯經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其對小鼠自發(fā)活動(dòng)與電驚厥均有抑制作用，故說明其有鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用[32]；丹梔逍遙散也在現(xiàn)代藥理研究中被發(fā)現(xiàn)具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用[33]，其石油醚提取部位可能為丹梔逍遙散的中樞抑制作用的有效部位，在其他研究中則發(fā)現(xiàn)此方具有抗抑郁[34]、抗焦慮[35]的作用；而小柴胡湯也被證實(shí)能夠使抑郁癥大鼠體重變化，并使血中DA、5-HT、H-DCL、DHOL、TG的含量接近正常組與氟西汀組，因此具有很好的抗抑郁作用[36]；另外，肝郁化火型的失眠患者與下丘腦-垂體-靶腺軸的激素水平的改變密切相關(guān)[37]，而疏肝湯則能降低TRH、TSH、FT4、GH、Cortisol的水平，讓失眠患者的激素水平恢復(fù)正常，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能平衡[18]。而在治療肝郁化火型失眠中藥湯劑的常用藥的現(xiàn)代藥理研究中也表明，龍膽草中的龍膽堿、柴胡中的柴胡皂苷、丹皮中的丹皮酚、山梔中的去羥梔子苷、當(dāng)歸中的當(dāng)歸揮發(fā)油、白術(shù)中的白術(shù)揮發(fā)油、茯苓中的羧甲基茯苓多糖和黃芩中的黃芩苷、黃芩素等都具有鎮(zhèn)靜、催眠等中樞系統(tǒng)抑制作用；此外，中藥提取物如梔子、甘草、白芍等有效成分，在調(diào)節(jié)谷氨酸、DA、5-HT、NE及GABA等神經(jīng)遞質(zhì)方面具有與西藥相類似的作用而能促進(jìn)睡眠[39]。而柴胡加龍骨牡蠣湯提取物與其去龍骨牡蠣提取物比較可明顯延長小鼠睡眠時(shí)間，顯示龍骨和牡蠣都具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[39]。

中藥治療肝郁化火型失眠，以疏肝伏眠，瀉火寧神為原則，龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、疏肝湯等因其療效肯定而被國內(nèi)醫(yī)家公認(rèn)為治療肝郁化火型失眠的經(jīng)方，其中以龍膽瀉肝湯和丹梔逍遙散應(yīng)用最為廣泛，邢斌[40]歸納了顏德馨教授治療不寐的思路與方法，指出肝氣不舒，郁而化火，病癥輕淺者可選丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯，若見一派肝火上炎征象，當(dāng)取龍膽瀉肝湯。另有各家自擬方和中成藥的應(yīng)用也有一定的療效。而針?biāo)幗Y(jié)合的療法突顯了中醫(yī)辨證與辨經(jīng)的有機(jī)結(jié)合，內(nèi)外雙重治療的方法在一定程度上提高了療效，也越來越受到人們的關(guān)注。在選方用藥乃至針灸取穴中，都應(yīng)以四診合參從而準(zhǔn)確辨證為前提，根據(jù)患者的不同情況，因人治宜，加減化裁，方可奏效。另外，在治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)宣教，幫助患者改善睡眠習(xí)慣，重視飲食、起居、情志等各方面的調(diào)護(hù)。endprint

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