李菲+姜毅+張揚(yáng)+馬聰明+史彩霞+解曉青

摘要：皮部絡(luò)脈理論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的重要組成部分，在中醫(yī)診療系統(tǒng)中占有重要地位。目前，放射治療是癌癥患者的主要治療方法之一，有研究表明近70%的癌癥患者需接受放射治療，但是放射治療可引起正常組織的損傷，放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的副作用之一，其預(yù)防和治療一直是醫(yī)療界關(guān)注的問題。它既影響了患者的生活質(zhì)量，又制約了腫瘤患者放射治療的完成。以皮部絡(luò)脈理論為指導(dǎo)，闡述放射性皮膚損傷的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療，為進(jìn)一步對(duì)放射性皮膚損傷的診療奠定了理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：放射性皮膚損傷；皮部絡(luò)脈；診療思路

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）09-0102-03

1皮部絡(luò)脈理論的概述

皮部理論源自我國(guó)古典醫(yī)籍專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·皮部論》云：“皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)?！彼^皮部，實(shí)指人體體表的皮膚和淺顯易見的小血管[1]。周身皮膚分為十二區(qū)帶，每區(qū)帶都有經(jīng)脈統(tǒng)屬，十二經(jīng)脈統(tǒng)屬十二個(gè)區(qū)帶，各區(qū)帶又是各經(jīng)脈之氣反應(yīng)于體表的部位，所以稱“十二皮部”。十二皮部分為三陰三陽(yáng)，與同名經(jīng)脈名稱相同。手足陽(yáng)明經(jīng)皮部稱為“害蜚”；手足少陽(yáng)經(jīng)皮部稱為“樞持”；手足太陽(yáng)經(jīng)皮部稱為“關(guān)樞”；手足少陰經(jīng)皮部稱為“樞儒”；手足厥陰經(jīng)皮部稱為“害肩”；手足太陰經(jīng)皮部稱為“關(guān)蟄”[2]。皮部位于人體最外層，連接了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的各個(gè)組成部分，是機(jī)體與外界接觸的天然屏障。皮部衛(wèi)外功能的強(qiáng)弱很大程度上決定了機(jī)體正氣的盛衰?！端貑枴てげ空摗吩疲骸笆枪拾俨≈忌玻叵扔谄っ?、“邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則注于府藏”，可見外邪致病的層次是由皮部→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑，從淺到深，由表及里，漸入臟腑[3]。

2放射性皮膚損傷的認(rèn)識(shí)

2.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)放射性皮膚損傷是組織細(xì)胞變性壞死，廣泛纖維化，小血管管壁增厚，管腔狹窄、閉塞。放療初期，受照部位釋放組織胺類物質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)一過性紅斑、瘙癢。放療后期，真皮層血管內(nèi)紅、白細(xì)胞的滲出導(dǎo)致紅斑。隨著放射劑量的增加，基底層細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致干性脫皮、濕性脫皮甚至潰瘍壞死[4]。從細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制來說，放射性皮膚損傷主要是上皮的生發(fā)層細(xì)胞和皮下血管的變化。射線產(chǎn)生的自由基和活性氧可損傷基底層細(xì)胞，阻止基底層細(xì)胞不斷分裂增殖及表層遷移、角化，從而引發(fā)放射性皮膚損傷[5]。從分子生物學(xué)機(jī)制而論，目前尚不十分清楚。谷慶陽(yáng)[6]等研究表明放射性皮炎發(fā)生的分子生物學(xué)機(jī)制主要為放射線可引起p53等凋亡誘導(dǎo)基因過表達(dá)和Bcl-2等凋亡抑制基因低表達(dá)，導(dǎo)致過度的細(xì)胞凋亡，引起皮膚損傷。在臨床上，放射性皮膚損傷可分為急慢性，急性放射性皮膚損傷是：局部受到一次大劑量或短時(shí)間內(nèi)多次（X、Y及β射線等）照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。表現(xiàn)為：疼痛、皮膚形成水皰、紅斑、脫毛、皮損、出汗減少、水腫、壞死、甚至皮膚潰瘍、出血[7]。慢性放射性皮膚損傷是：由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長(zhǎng)期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。表現(xiàn)為：皮膚色素沉著或脫失、皮膚角化過度、皸裂或萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甚至皮膚的壞死潰瘍、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形、功能障礙[8]?？傮w來說，放射性皮膚損傷的西醫(yī)機(jī)理與皮部絡(luò)脈理論是相暗合的。

2.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線是一種“火熱毒邪”，熱毒過盛，火毒郁于肌膚，熱盛則肉腐，從而產(chǎn)生脫屑、潰瘍；熱邪傷陰，熱毒內(nèi)郁而見脫屑、熱癢；熱入營(yíng)血，血熱互結(jié)，外發(fā)于皮膚而出現(xiàn)紅斑；血失濡潤(rùn)，血瘀而致色素沉著，組織纖維化、僵硬，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻而致局部的刺痛[9]，屬中醫(yī)學(xué)“火癍瘡”、“丹”、“紫癲風(fēng)”和“瘡瘍”等范疇。《醫(yī)宗金鑒》所言，“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”、“熱邪致瘡瘍”是放射性皮膚損傷的基本病因，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”是基本病機(jī)，而本虛標(biāo)實(shí)則貫穿整個(gè)疾病始終[10]。按照皮部絡(luò)脈理論，火熱之邪灼傷陰液累及絡(luò)脈，可致絡(luò)脈陰液虧虛，陰虛絡(luò)道干澀，血運(yùn)不利，出現(xiàn)皮膚干燥粗糙、脫屑、褪皮，熱邪滯于脈絡(luò)，煎熬營(yíng)血，血凝絡(luò)脈導(dǎo)致脈絡(luò)內(nèi)血瘀，絡(luò)脈瘀滯不通而致疼痛，甚則血不循經(jīng)而致出血，可見皮下瘀血甚則潰瘍。《素問·皮部論》所說：“陽(yáng)明之陽(yáng)，名曰害蜚，上下同法，視其部中有浮絡(luò)者，皆陽(yáng)明之絡(luò)也”。十二經(jīng)浮于體表，體表的陽(yáng)絡(luò)參與皮部的組成，十二經(jīng)之氣血通過絡(luò)脈溫煦、濡養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)皮膚。《素問·皮部論》又曰：“十二經(jīng)脈之絡(luò)者，皆皮之部也”。陽(yáng)絡(luò)循行于皮膚或在外可視的黏膜部位，將經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血敷布于六經(jīng)皮部，成為衛(wèi)外抗邪的第一道屏障，發(fā)病時(shí)則首當(dāng)其沖?！鹅`樞·百病始生》說“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢”，指出陽(yáng)絡(luò)損傷可出現(xiàn)體表黏膜出血。由此可見，放射性皮膚損傷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與皮部絡(luò)脈理論也是相一致的。

3放射性皮膚損傷的治療

3.1西醫(yī)治療放射性皮膚損傷的治療是急需的，根據(jù)皮部絡(luò)脈理論，外邪致病的層次是由皮部→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑，從淺到深、由表及里，逐漸深入。如不及時(shí)治療，邪毒由皮部漸入經(jīng)絡(luò)、深達(dá)臟腑，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且制約腫瘤患者放療的完成，甚者危及患者的生命。在西醫(yī)上，治療多采用一些外治法，臨床上多用：（1）三乙醇胺乳膏：三乙醇胺乳膏的主要成分為三乙醇胺，其是巨噬細(xì)胞的刺激因子，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞進(jìn)入損傷部位，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原的合成[11]。孟艷斌等[12]臨床觀察表明，三乙醇胺乳膏具有深部水合作用，可以起清潔和引流雙重作用，幫助滲出物排出。（2）維生素B12：維生素B12具有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，可改善局部血流循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。還可以抑制痛覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有止痛作用[13]。（3）消毒劑：碘伏具有收斂、消除腫脹、促進(jìn)愈合等作用。（4）重組人表皮生長(zhǎng)因子和重組成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子：研究表明[14]，皮膚創(chuàng)傷的愈合與表皮生長(zhǎng)因子有關(guān)，重組人表皮生長(zhǎng)因子可以補(bǔ)充內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子的不足，促進(jìn)機(jī)體各種上皮組織創(chuàng)面的修復(fù)。雖然臨床上用于治療放射性皮膚損傷的藥物較多，但這些藥物大多數(shù)臨床研究因樣本量不足，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)論常缺乏普遍性，療效并不肯定，故臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。endprint

3.2中醫(yī)治療中醫(yī)在治療放射性皮膚損傷方面主要起到預(yù)防、減輕放療的毒副反應(yīng)和提高人體免疫等作的作用。根據(jù)皮部絡(luò)脈理論，放療所致的皮膚損傷，其發(fā)生機(jī)制是火熱毒邪灼傷陰液累及絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)阻塞，絡(luò)脈瘀滯不通，所以放射性皮膚損傷的治療以“清熱解毒、活血化瘀”為法則，根據(jù)患者皮膚損傷的具體情況來綜合治療。于振洋等[15]研究結(jié)果顯示，以“清熱解毒、活血散瘀”為法的潰瘍油治療急性放射性皮膚損傷取得了較好的臨床效果。丁繁等[16]臨床觀察表明，具有“清熱解毒、行氣散瘀”功效的金黃散敷貼治療腫瘤患者放射性皮膚損傷療效顯著。黃秋光等[17]的自制黃花湯有“清熱解毒、行氣散瘀”功效，對(duì)濕敷放射性皮炎的護(hù)理效果進(jìn)行探析后表明，黃花湯能預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生，延遲頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的出現(xiàn)時(shí)間，減輕放射性皮膚損傷的程度，起到了預(yù)防、治療的雙向作用。導(dǎo)師姜毅根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自制克痛散在組方上賦有法則的內(nèi)涵，臨床觀察中克痛散外敷治療放射性皮膚損傷，有使用簡(jiǎn)便、價(jià)廉、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)[18]。

4臨床案例

患者，女，55歲，2015年10月10日初診?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，后至腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后行放療15次。頸面部出現(xiàn)皮膚損傷，紅斑水腫等癥狀，遂來就診。癥見：頸面部肌膚灼熱疼痛，頸部僵硬，耳鳴、聽力下降，口干，吞咽困難，納眠差，大便干，小便可。查體：頸面部紅斑水腫，形體消瘦，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷：放射性皮膚損傷。辨證：瘀血阻絡(luò)。治法：清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛。處方：克痛散外敷。大黃、重樓、山豆根、青黛、蒲公英、苦參、黃芩、地龍等組成，5劑，按一定的比例配方打粉而成。囑患者每次取克痛散50 g，用醋調(diào)成糊狀，敷于患處2h，每日1次，10天后復(fù)診。（注意事項(xiàng)：1、外敷時(shí)避開皮膚破潰處；2、每次敷完后用溫水清潔皮膚，保持皮膚的干燥。）

二診：2015年10月20日，患者前來復(fù)診。癥見：頸面部灼熱疼痛較前緩解，局部皮膚紅斑水腫明顯減輕，頸部活動(dòng)緩解。予原方5劑外敷鞏固治療。

按語(yǔ)：方中大黃通腑瀉熱、涼血解毒、逐瘀通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃含有兒茶類化合物，可以降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘滯度，提高血漿滲透壓，抑制前列腺素E的合成，使周圍血管擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)，防止組織細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)血液循環(huán)通暢經(jīng)脈而止痛；另外，大黃還有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和表皮生成的作用[19]。重樓、山豆根清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)止痛。蒲公英、苦參有清熱解毒、利滲排膿作用。青黛、黃芩具有清熱解毒、涼血止痛的作用。地龍活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)。以上藥物組合共湊“清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛”之功?？送瓷⑼夥笾委煼派湫云つw損傷有一定的臨床療效[18]。

5結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，放射性皮膚損傷尚缺乏有效的現(xiàn)代治療手段。中醫(yī)藥對(duì)放射性皮膚損傷的治療常以整體與局部治療相結(jié)合，整體治療常以扶正培本為法，加強(qiáng)局部炎性反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力；局部治療以清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法。本文試圖從皮部絡(luò)脈理論與放射性皮膚損傷病因病機(jī)之間的聯(lián)系，來闡明放射性皮膚損傷的中西醫(yī)診療思路，以最大限度地發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特診療手段的作用。

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