熊偉，李磊

西藏地區(qū)甲狀腺棘球蚴病1例

熊偉，李磊

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，西藏 拉薩 850000）

棘球蚴?。话x?。患谞钕?；西藏

棘球蚴病（echinococcosis）俗稱包蟲?。╤ydatid disease），是棘球絳蟲的幼蟲棘球蚴寄生于人、畜體內(nèi)所致的人獸共患的傳染性疾病。目前公認的能使人致病的棘球絳蟲是細粒棘球絳蟲、多房棘球絳蟲、少節(jié)棘球絳蟲和福氏棘球絳蟲4種，該4種棘球蚴可引起囊型包蟲病、泡型包蟲病和混合型包蟲病3種疾病類型[1]。棘球蚴病在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，以農(nóng)牧區(qū)為主[2]。西藏等我國西部地區(qū)是棘球蚴病的高流行區(qū)，嚴重危害該地區(qū)人口的健康，影響經(jīng)濟生產(chǎn)力。棘球蚴可累及多個臟器器官，最常見受累器官是肝臟、肺部，而甲狀腺受累罕見。本院收治1例甲狀腺棘球蚴病患者，現(xiàn)結(jié)合其臨床資料報告如下，以期提高此類病例的認識及診治經(jīng)驗。

1 病例描述

患者女，27歲，西藏墨竹工卡縣人，牧民，未婚。2016年1月4日因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1月”為主訴收入西藏自治區(qū)人民醫(yī)院住院診治?；颊咦栽V于入院前1月體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫物，無明顯不適癥狀，無心慌、發(fā)熱、易怒，無體質(zhì)量下降、食納異常、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀?；颊唛L期居住牧區(qū)，飼養(yǎng)家畜，家族中無類似疾病史。查體：神志清，精神狀態(tài)良好，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)甲狀腺可觸及約3.5 cm×3 cm類圓形質(zhì)韌的腫物，界限清楚，無壓痛，活動度可，可隨吞咽動作上下移動，未聞及明顯血管雜音。氣管稍偏左，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。心肺腹查體未見明顯陽性體征。頸部CT提示：甲狀腺右葉增大，其內(nèi)見3.8 cm×3.0 cm類圓形低密度影，密度不均，氣管略左移，鄰近血管受壓外移，增強未見異常強化影（見圖1）。甲狀腺功能五項、血常規(guī)、尿糞常規(guī)、凝血、生化、感染八項、癌胚抗原、甲胎蛋白、胸部正位片及腹部B超檢查等均未見明顯異常。

圖1 術(shù)前頸部增強CT（A：動脈期；B：靜脈期）

患者于2016年1月13日全麻下行“右側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)”，術(shù)中探查見：右側(cè)甲狀腺增大，約有5 cm×4 cm×3 cm，腺體被一約4 cm×3 cm×3 cm大小囊性腫物占據(jù)，其周邊與氣管及喉返神經(jīng)入喉處略有粘連。左甲狀腺無明顯異常。分離出右側(cè)甲狀腺葉，沿路鉗夾、結(jié)扎及切斷甲狀腺上極血管、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下靜脈及甲狀腺最下動脈。在氣管旁溝內(nèi)尋找、顯示出喉返神經(jīng)走形，避免損傷喉返神經(jīng)，分離甲狀腺與氣管間粘連。分離甲狀腺峽部，在其與右側(cè)甲狀腺連接處分次鉗夾、結(jié)扎及切斷，下標(biāo)本。標(biāo)本送冰凍示：（右側(cè)）包膜內(nèi)見濾泡性病變伴纖維增生及炎性細胞浸潤，腔內(nèi)見壞死及板層結(jié)構(gòu)，高度懷疑包蟲病?！笔灢z示：（右側(cè)甲狀腺）符合包蟲?。毩＜蝌什。?。根據(jù)病理診斷結(jié)果，鑒定患者為細粒棘球蚴感染，結(jié)合臨床癥狀可確診為細粒棘球蚴病。

2 討論

全球超過95%的人棘球蚴病是由細粒棘球絳蟲棘球蚴引起的[3]。我國是棘球蚴病的高流行區(qū)，全國寄生蟲病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國棘球蚴病病例約有38萬，受威脅人口約有6 000萬，每年造成的直接經(jīng)濟損失至少8億人民幣[4]。西藏、新疆、青海、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古和四川等西部地區(qū)是高發(fā)流行區(qū)，占全國棘球蚴病患病人口的98%，其中青藏高原地區(qū)是該病的主要流行區(qū)[5]。

棘球蚴的致病作用為機械壓迫、毒素作用和過敏反應(yīng)等，其寄生在人體會慢性消耗人體營養(yǎng)。棘球蚴病對人體的主要危害是其相關(guān)并發(fā)癥，如棘球蚴瘤體發(fā)生破裂、變性或壞死，膽道梗阻和門靜脈高壓，棘球蚴全身廣泛播散、過敏性休克等，嚴重者危及生命。棘球蚴可累及多個臟器器官，肝臟及肺部是常見受累器官，甲狀腺受累罕見。甲狀腺棘球蚴病可表現(xiàn)為甲狀腺腫大的癥狀，如頸部漸增性包塊，多無痛性，質(zhì)地軟，棘球蚴瘤體較大可壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或血管等組織，引起咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、面部水腫等其它癥狀?；颊呒谞钕俟δ芗凹谞钕傧嚓P(guān)抗體一般為正常，查血常規(guī)多有嗜酸性粒細胞升高。包蟲皮內(nèi)試驗或血清免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗陽性提示棘球蚴感染，皮內(nèi)試驗具有較高靈敏性，但特異性較差，而血清免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗兼具較高的靈敏性和特異性。甲狀腺B超多提示腫塊為無回聲區(qū)，邊界清，囊壁略厚呈雙層壁。CT多顯示圓形或橢圓形低密度影，密度多不均勻，囊腫內(nèi)或囊壁可出現(xiàn)鈣化，腫塊界限清楚，增強無強化?；颊呷艟幼∮诹餍袇^(qū)，且與家畜有密切接觸史者需懷疑棘球蚴病，包蟲皮內(nèi)試驗或血清免疫學(xué)試驗陽性者提示患者有棘球蚴感染，結(jié)合甲狀腺B超與CT檢查發(fā)現(xiàn)典型征象者可初步診斷棘球蚴病。若組織學(xué)檢查顯微鏡下見到粉皮樣膜狀物、頭節(jié)或小鉤即可確定診斷。該病治療上以手術(shù)切除為主，藥物治療有阿苯達唑、甲苯咪唑等苯并咪唑類藥物。

棘球蚴病的流行傳播受自然、生物和社會等因素共同影響。環(huán)境氣候和土壤類型決定了該地區(qū)的地理和季節(jié)界限，并可影響當(dāng)?shù)刂脖磺闆r，最終影響棘球蚴中間宿主和終宿主的空間分布[6-7]。且自然環(huán)境能通過影響蟲卵的成熟、存活時間和感染力，進而影響棘球蚴病的流行[8]。西藏地處青藏高原，海拔高，空氣稀薄且干燥，具有典型的高原氣候（太陽輻射強、日照多、地溫低、溫差大，氣溫隨著海拔和緯度的升高而降低）。其獨特的地理環(huán)境、自然條件和當(dāng)?shù)鼐用竦纳a(chǎn)方式、生活習(xí)俗，與棘球蚴病的高發(fā)流行密切相關(guān)。高海拔地區(qū)植被以草地為主，故當(dāng)?shù)鼐用駝谧饕孕竽翗I(yè)為主。棘球蚴病的傳播循環(huán)主要集中在犬、牲畜和鼠兔嚙齒動物等之間，因此高海拔地區(qū)棘球蚴病流行程度較高[9]。西藏農(nóng)牧區(qū)居民由于對棘球蚴病知識的缺乏，加之居住衛(wèi)生條件無法較好保持，及肉食范圍的牲畜常于家中宰殺，有病變的牲畜內(nèi)臟直接被犬等食肉動物吞食，這是西藏地區(qū)棘球蚴病嚴重流行的主要原因之一。西藏地區(qū)存在獨特的牲畜放生習(xí)俗，放生的動物不能宰殺致其壽命較長，進而感染棘球蚴的放生動物不斷排出蟲卵污染環(huán)境，進一步促進了棘球蚴病的流行。地表溫度越高越不利于蟲卵的成熟和存活，而西藏地區(qū)海拔高，常年地面溫度低，與棘球蚴病高流行亦有一定關(guān)系。有研究對青藏高原地區(qū)不同等級的年平均地表溫度與人群棘球蚴病患病率進行分析后發(fā)現(xiàn)，不同地表溫度等級的人群棘球蚴病患病率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即隨著地表溫度的降低，棘球蚴病患病率呈上升趨勢[4]。

棘球蚴病是可以預(yù)防控制甚至消除的。冰島、新西蘭和澳大利亞塔斯馬尼亞州控制并消除棘球蚴病即是成功的示例[10-11]。人僅為棘球蚴病的受害者，棘球蚴病患者不直接參與病原循環(huán)鏈。棘球蚴病控制的原則是切斷病原循環(huán)鏈，可通過干預(yù)終末宿主，減少甚至杜絕其排出的棘球蚴蟲卵污染環(huán)境，從而防止中間宿主感染；另外一方面可通過干預(yù)中間宿主，對中間宿主接種疫苗和屠宰病畜來減少原頭節(jié)的總量，從而減少終末宿主感染機會。西藏等高發(fā)流行區(qū)建議采取雙相干預(yù)策略（即同時對終末宿主和中間宿主采取干預(yù)措施）。具體的措施可以采用吡喹酮開展犬類驅(qū)蟲工作，做到“犬犬投藥，月月驅(qū)蟲”，達到無蟲卵污染驅(qū)蟲，并對牛羊等牲畜進行免疫接種，同時嚴格進行牲畜屠宰管制[12]。2015年6月由全國政協(xié)主席俞正聲主持召開了以“西部農(nóng)牧區(qū)包蟲病防治”為主題的雙周協(xié)商座談會，會議強調(diào)“十三·五”規(guī)劃中將控制獸源性病原作為棘球蚴病防控的重點，要增加投入，綜合防治，普及知識，加強科研[13]。

棘球蚴病的防控是一個長期且艱巨的工作，相信在國家的重視及大力投入，各部門的積極落實以及當(dāng)?shù)鼐用竦捻憫?yīng)配合下，可以切斷病原的循環(huán)鏈，西部農(nóng)牧區(qū)及全國其他地區(qū)的棘球蚴病流行可逐步得到有效控制至徹底消除棘球蚴病。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.060

李磊，E-mail：zi_xia_lang2006117@163.com