張意蘭，馬英杰，王志凌，王郁杰，楊麗，朱紹輝

（1.鄭州人民醫(yī)院 消化科，河南 鄭州450052；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 消化科，河南 新鄉(xiāng) 453100）

4種評分系統(tǒng)在非酒精性脂肪肝病肝纖維化程度的診斷效能評價

張意蘭1，馬英杰1，王志凌1，王郁杰1，楊麗1，朱紹輝2

（1.鄭州人民醫(yī)院 消化科，河南 鄭州450052；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 消化科，河南 新鄉(xiāng) 453100）

目的評價天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比率指數(shù)（APRI）、BARD（BMI，AST/ALT，DM）評分、BAAT（BMI，年齡，ALT，TG）評分和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）纖維化評分（NFS）4種肝纖維化評分系統(tǒng)在該院NAFLD患者中的臨床應用價值，并探索聯(lián)合使用評分系統(tǒng)的應用效能。方法選取2013年7月～2016年9月確診為NAFLD的患者為研究對象。測定其臨床及實驗室指標，計算NFS、APRI、BARD、BAAT得分，并以組織學結(jié)果為參照，評價這些系統(tǒng)的診斷價值。結(jié)果96例NAFLD患者中66例有肝纖維化。經(jīng)計算，NFS系統(tǒng)診斷NAFLD患者是否有肝纖維化的敏感性為1.92%，特異性為100%；APRI系統(tǒng)的敏感性為7.58%，特異性為93.33%；BARD系統(tǒng)的敏感性為63.64%，特異性為16.67%；BAAT系統(tǒng)的敏感性為0，特異性為94.74%。NFS聯(lián)合APRI的敏感性為10.71%，特異性為90%；BARD聯(lián)合BAAT的敏感性為76.36%，特異性為10.34%。結(jié)論當聯(lián)合使用BARD和BAAT時，可獲得高敏感性，故可用于NAFLD的初步篩查；當單獨使用NFS或APRI時，其特異性較高，可用于NAFLD的進一步鑒別診斷。

非酒精性脂肪肝??；BARD評分；BAAT評分；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比率指數(shù)；纖維化

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of NFS,APRI,BARD and BAAT four scoring systems in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)in our hospital and to explore the diagnostic efficacy of combination of these systems.MethodsThe patients diagnosed with NAFLD in our hospital from July 2013 to September 2016 were enrolled.The clinical and laboratory parameters were measured.The scores of NFS,APRI, BARD and BAAT were calculated.The diagnostic value of these systems was evaluated with reference to histological results.ResultsIn the 96 patients with NAFLD,66 patients had hepatic fibrosis.The sensitivity and the specificity of the NFS system for diagnosis of hepatic fibrosis in the patients were 1.92%and 100%respectively.The sensitivity of APRI system was 7.58%and the specificity was 93.33%.The sensitivity of BAAT score and BARD score was 0.00%and 63.64%respectively and the specificity was 94.74%and 16.67%respectively.The sensitivity of NFS combined with APRI was 10.71%and the specificity was 90.00%.The sensitivity of BARD combined with BAAT was 76.36%and the specificity was 10.34%.ConclusionsBecause of high sensitivity,combination of BARD with BAAT can be used for initial screening of NAFLD.Single use of NFS or APRI has high specificity,so they can be used for further differential diagnosis of NAFLD.

Keywords:nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD);BARD;BAAT;APRI;fibrosis

非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是目前世界上最常見的慢性肝病之一，有報道稱在日本29.7%的健康體檢者患有NAFLD[1]，而隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，其發(fā)病率也在逐年上升。NAFLD可分為非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和單一的脂肪變性，其中NASH發(fā)展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的風險極大[2]。因此，準確區(qū)分NAFLD患者脂肪變性和NASH，并對肝纖維化進行分期顯得尤為重要。肝活檢是診斷NASH及肝纖維化分期的金標準，但其為侵入性檢查、具有抽樣變異且無法廣泛普及[3]。目前已有文獻報道[4-7]基于臨床及實驗室指標的臨床評分系統(tǒng)用于區(qū)分NAFLD和其他肝病患者的晚期纖維化，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferaseto-platelet ratio index，APRI）、BARD[BMI，AST/ALT，DM]評分、BAAT[BMI，年齡，ALT，TG]評分和NAFLD纖維化評分（NAFLD fibrosis score，NFS）等。但國內(nèi)尚無相關(guān)系統(tǒng)的診斷效能評價用于指導臨床應用。故本研究試圖評估聯(lián)合使用評分系統(tǒng)對NAFLD患者肝臟纖維化的診斷效能，并與單獨使用各系統(tǒng)的診斷價值相比較，以期優(yōu)化其在臨床的使用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年7月-2016年9月鄭州人民醫(yī)院門診及住院NAFLD患者共96例為研究對象，均經(jīng)超聲及肝活檢證實。NAFLD的診斷標準：經(jīng)患者本人及家屬證實，每周飲酒量低于140 g；通過特定的生化指標、血清學指標及組織學標準，排除慢性肝病的其他病因（乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫、原發(fā)性膽汁性肝硬化、血色素沉著病及Wilson病等）；肝活檢顯示至少有5%的肝細胞有大泡性脂肪變性，肝小葉炎癥以及肝細胞氣球樣變，伴或不伴纖維化。所有受試者均簽署了書面知情同意書。本研究方案經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 受試者臨床及血液檢測 測量并記錄所有受試者的身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、臀圍和腰臀比。血液學檢查包括血常規(guī)、評價肝功能的生化指標及空腹血糖。所有指標都在同一實驗室使用標準方法檢測。

1.2.2 肝活檢及分期 肝活檢經(jīng)96例患者知情同意后進行，在超聲引導下經(jīng)肋間穿刺。活檢組織用甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋后進行HE染色、銀染色及Masson 3色染色，并確保切片數(shù)能夠覆蓋整個活檢組織。兩名病理醫(yī)生根據(jù)NAS-II系統(tǒng)評估每一份標本是否有壞死性炎癥及纖維化。當纖維化評分≥2時為顯著纖維化，評分為0或1時纖維化程度最低。

1.2.3 非侵入性評分系統(tǒng) NFS=-1.675+0.037×年齡（歲）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖受損/糖尿?。ㄊ?1，否=0）+0.99×（AST/ALT）-0.013×血小板計數(shù)（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）；BARD= BMI≥28（是=1，否=0）+AST/ALT≥0.8（是=2，否= 0）+糖尿?。ㄊ?1，否=0）；BAAT=BMI≥28（是=1，否=0）+年齡≥50（是=1，否=0）+ALT≥2倍正常上限（是=1，否=0）+TG≥1.7mmol/L（是=1，否=0）；APRI=AST/正常上限×100/血小板計數(shù)（×109/L）。當NFS＞0.676時表明有顯著纖維化，NFS＜-1.455時可排除晚期肝纖維化的可能。當 APRI＞0.98，BARD≥2時表明有顯著纖維化，當BAAT得分為0或1時，可排除晚期纖維化的可能[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線，計算敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者臨床及各項檢測指標

本研究中96例NAFLD患者的平均年齡為（46.18±11.25）歲，其中男性53例，女性43例，性別比為1.23∶1.00。這些NAFLD患者中10例（10.42%）患有糖尿病，25例（26.04%）患有高血壓，53例（55.21%）有肥胖。其臨床及各項檢測指標見表1。

表1 96名NAFLD患者一般臨床資料

根據(jù)組織學結(jié)果，所有受試者中66例（68.75%）有纖維化，30例（31.25%）無纖維化。按照有無纖維化將96名患者分為兩組，比較這兩組患者的臨床及各項檢測指標，見表2。有纖維化的患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）無纖維化患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有纖維化的患者水平高。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、肥胖、BMI、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血小板計數(shù)（total platelet count，TPC）和三酰甘油（triglyceride，TG）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者各項指標比較

2.2 各評分系統(tǒng)的診斷價值

2.2.1 NFS系統(tǒng)診斷價值 69例NAFLD患者的NFS得分＜低臨界值（-1.455），1例患者的NFS得分＞高臨界值（0.676），另有26例患者的NFS得分位于兩臨界值之間。由組織學結(jié)果可知，69例低值患者中有18例肝活檢無纖維化，51例有纖維化；而1例高值患者有顯著的纖維化；26例中間值患者中14例有纖維化，12例無纖維化。由此可以得到NFS系統(tǒng)預測纖維化的敏感性為1.92%，特異性為100%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和26.09%。同時，經(jīng)繪制ROC曲線可得其曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.568（見圖1）。

圖1 NFS判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

2.2.2 APRI系統(tǒng)診斷價值 APRI的計算結(jié)果表明，有89例NAFLD患者的APRI值＜臨界值（0.98），7例患者＞臨界值。上述89例患者中28例無纖維化組織學表現(xiàn)，61例有纖維化；7例高值患者中5例有纖維化，2例無纖維化。故可知APRI的診斷敏感性為7.85%，特異性為93.33%，陽性預測值為71.43%，陰性預測值為31.46%。此外，APRI的AUC為0.580（見圖2）。

圖2 APRI判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

2.2.3 BARD系統(tǒng)診斷價值 在BARD系統(tǒng)的結(jié)果中，BARD＜2的患者共29例（0分：20例，1分：9例），BARD≥2的患者共67例（2分：47例，3分：18例，4分：2例）。29例低得分患者中5例無纖維化，24例有纖維化；67例高得分患者中，42例有纖維化，25例無纖維化。因此，BARD系統(tǒng)預測是否發(fā)生纖維化的敏感性為63.64%，特異性為16.67%，陽性預測值和陰性預測值分別為62.68%和17.24%。

2.2.4 BAAT系統(tǒng)診斷價值 BAAT的計算結(jié)果顯示，有57例患者為BAAT為0或1（0分：9例，1分：48例），1例患者得分為4分，而該患者組織學結(jié)果顯示無纖維化。38例為中間得分（2分：30例，3分：8例）。57例低分患者中18例無纖維化，39例有纖維化；38例中間得分患者中27例有纖維化，11例無纖維化。由此可得BAAT系統(tǒng)的敏感性為0，特異性為100%，陽性預測值為0，陰性預測值為31.58%。見表3。

表3 4種評分系統(tǒng)的診斷價值

2.3 評分系統(tǒng)的聯(lián)合診斷價值

鑒于NFS和APRI得分為計量資料，故使用Logistic回歸模型生成概率分布，聯(lián)合NFS和APRI系統(tǒng)，結(jié)果顯示，兩系統(tǒng)聯(lián)合判斷NAFLD患者有無纖維化的敏感性為10.71%，特異性為90.00%，陽性預測值和陰性預測值分別為75.00%和26.47%，其AUC為0.640。見表4及圖3。

表4 評分系統(tǒng)的聯(lián)合診斷價值

圖3 聯(lián)合NFS和APRI判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

BARD和BAAT得分為計數(shù)資料，故聯(lián)合BARD和BAAT系統(tǒng)，當BARD得分和BAAT得分均為0～1時判為陰性，當BARD得分或BAAT得分為2～3時即為陽性。統(tǒng)計可得，68例陽性患者中42例有纖維化，26例無纖維化；16例陰性患者中3例無纖維化，13例有纖維化。BARD和BAAT系統(tǒng)聯(lián)合診斷的敏感性和特異性分別為 76.36%和10.34%，陽性預測值為61.76%，陰性預測值為18.75%。

3 討論

隨著代謝綜合征、肥胖和糖尿病發(fā)病率的不斷上升，NAFLD逐漸成為公共及個人健康的重要挑戰(zhàn)[9]。目前，NAFLD是最常見的慢性肝病病因，并可最終演變?yōu)橥砥诶w維化、肝硬化、終末期肝病以及肝臟相關(guān)的死亡[10]。研究表明，大多數(shù)NAFLD患者并無臨床癥狀，是在咨詢其他疾病時偶然檢查出的。目前的影像學方法（超聲、核磁共振等）對于中到重度的肝脂肪變性具有一定的敏感性，但是仍無法區(qū)分單一脂肪變性和脂肪性肝炎，也無法判斷纖維化的嚴重程度[11]。肝活檢是評估NAFLD患者疾病進展的金標準，但此方法為侵入性檢查，可能導致嚴重的并發(fā)癥，而且可能由于取樣誤差而導致診斷不準確[12]。因此，需要更合適的方法來判斷患者是否有發(fā)生嚴重肝臟疾病的風險。近年來，人們提出了許多非侵入性的診斷系統(tǒng)，這些系統(tǒng)以簡單的臨床及生化指標為基礎，用于判斷NAFLD患者的肝纖維化程度。但國內(nèi)尚無針對這些評價系統(tǒng)有效性的研究。因此，本研究在評價這些系統(tǒng)診斷價值的基礎上，試圖探究這些系統(tǒng)聯(lián)合診斷的效能。

在ANGULO等[13]的研究中，NFS為中間值的患者占受試者總數(shù)的25%，其肝纖維化程度尚無法通過NFS系統(tǒng)來區(qū)分。而在另外75%的受試者中（NFS大于高臨界值或小于低臨界值），該系統(tǒng)預測是否有纖維化的準確率達到90%。但本研究的結(jié)果與ANGULO等的不盡相同。27.08%的患者NFS得分為中間值，診斷敏感性也很低（1.92%）：有顯著纖維化的39名患者中，NFS大于高臨界值的僅有1名（真陽性）。另一方面，診斷的特異性和陽性預測值都達到了100%。因此，當NFS大于高臨界值時，能夠準確診斷出肝纖維化。

KRUGER等[14]的研究顯示，當臨界值為0.98時，APRI的AUC為0.85，其診斷肝纖維化的敏感性和特異性分別為75%和86%。而本研究發(fā)現(xiàn)APRI系統(tǒng)的敏感性為7.58%，特異性為93.33%，陽性和陰性預測值分別為71.43%和31.46%。這可能是由于系統(tǒng)中使用的國外報道的臨界值不完全適用于本研究中的受試者，導致人為低敏感性。

在李爽[15]的研究中，低BARD得分（0或1分）對于鑒別無纖維化的患者有很高的陰性預測值，而高BARD的陽性預測值并不理想。然而，當在本研究的受試者中使用這一系統(tǒng)時，其陽性預測值較高（62.68%）而陰性預測值較低（17.24%）。筆者推測可能是由于本樣本中嚴重的肝纖維化患者較少，而出現(xiàn)與其他研究不同的結(jié)果。

RATZIU等[16]的研究結(jié)果中，BAAT得分為0或1時其診斷肝纖維化的陰性預測值為100%，得分為4時敏感性和特異性分別為14%和100%。將BAAT系統(tǒng)應用于本研究中時，特異性為94.74%，敏感性和陽性預測值均為0。這可能是由于本次研究中BAAT得分為4的患者僅1名，且該名患者無纖維化。

為了優(yōu)化這些評分系統(tǒng)的診斷價值，本研究嘗試聯(lián)合使用這些系統(tǒng)。因NFS和APRI得分為連續(xù)計量資料，故將兩者聯(lián)合，得到其聯(lián)合AUC為0.640，大于單獨使用NFS（0.432）和APRI（0.580）時的AUC。且其敏感性提高（10.71%）而特異性并未明顯下降（90.00%）。同樣，聯(lián)合不連續(xù)計數(shù)資料BARD和BAAT得分，其診斷敏感性升高（76.36%），但其特異性下降（10.34%）。故聯(lián)合BARD和BAAT可提高篩查效率。

綜上所述，單獨使用評分系統(tǒng)時敏感性較低，而當聯(lián)合使用BARD和BAAT時，可獲得高敏感性，故可用于NAFLD的初步篩查；當單獨使用NFS或APRI時，其特異性較高，可用于NAFLD的進一步鑒別診斷。這一方法是本研究得到的鑒別NAFLD較好的診斷方法，但筆者認為仍存在樣本量不足、國外的臨界值不完全適用于本次研究受試者等問題，故本研究的結(jié)果僅作為投石問路的作用，更準確的結(jié)果應該需要相關(guān)領域的研究者共同參與，增加研究的樣本量，使之能夠更有效的運用于臨床。

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（張蕾 編輯）

Evaluation of four scoring systems in diagnosis of hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

Yi-lan Zhang1,Ying-jie Ma1,Zhi-ling Wang1,Yu-jie Wang1,Li Yang1,Shao-hui Zhu2
(1.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan 450052, China;2.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453100,China)

R575

A

2017-03-20

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.023

1005-8982（2017）22-0112-05