肖甄男，龍波，于礫淳，白茹冰

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004； 2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110042；3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第四普通外科，沈陽(yáng) 110032）

右美托咪定對(duì)肥胖患者蘇醒期的影響

肖甄男1，龍波1，于礫淳2，白茹冰3

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004； 2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110042；3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第四普通外科，沈陽(yáng) 110032）

目的探討右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1對(duì)肥胖患者腹腔鏡手術(shù)蘇醒期的影響。方法選擇擇期行腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術(shù)且體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2的患者30例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組15例。D組于手術(shù)開(kāi)始時(shí)泵注右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注；C組同時(shí)泵注等量的生理鹽水。2組采用相同的麻醉誘導(dǎo)及維持方案。記錄患者各時(shí)點(diǎn)的心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MBP），心率變異性指標(biāo)：低頻率（LF）、高頻率（HF）、LF/HF，拔管時(shí)間，拔管時(shí)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS），蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)及不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果C組蘇醒期HR、MBP及LF/HF均較基礎(chǔ)值高，且均高于D組（P ＜0.05）；C組在拔管前及拔管時(shí)LF均高于D組（P ＜ 0.05）；D組蘇醒期MBP較基礎(chǔ)值低（P ＜ 0.05），且拔管時(shí)SAS、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)均低于C組（P ＜ 0.05）；2組間HF及拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。結(jié)論給予肥胖患者術(shù)中泵注鹽酸右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1不僅不延長(zhǎng)蘇醒拔管時(shí)間，還能提高蘇醒期質(zhì)量。

右美托咪定； 肥胖； 心率變異性； 蘇醒期

Abstract ObjectiveTo explore the effect of intravenous dexmedetomidine （0.4 μ g·kg-1·h-1） on the recovery period in obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y surgery.MethodsThirty patients （ASA ⅠtoⅡ，body mass index ≥30 kg/m2） presenting for laparoscopic Roux-en-Y surgery under general anesthesia were randomly assigned 1∶1 to the dexmedetomidine group （group D） or control group（group C）. Dexmedetomidine was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1at the beginning of the operation and was discontinued 30 minutes before the end of the surgery in group D. Simultaneously，normal saline was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1in group C. The two groups received the same method of induction and maintenance anesthesia. The intraoperative variables measured included heart rate （HR），mean blood pressure（MBP），low frequency （LF），high frequency （HF），LF/HF ratio extubation time，Silverman-Andersen score （SAS） at the time of extubation，level of agitation during the recovery period，and adverse events.ResultsHR，MBP，and LF/HF of group C were higher than the baseline values and that of group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. LF was higher in group C those in group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. MBP was lower than the baseline values （P ＜ 0.05） and SAS at the time of extubation and level of agitation during the anesthesia recovery period were lower in group D （P ＜ 0.05） than in group C. There was no significant difference in HF and extubation time between the two groups （P ＞ 0.05）.ConclusionInfusion of dexmedetomidine during anesthesia in obese patients may improve the quality of emergence from anesthesia without increasing the duration of the anesthesia recovery period.

Keywordsdexmedetomidine； obesity； heart rate variability； anesthesia recovery period

肥胖患者多伴有高血壓、糖尿病等相關(guān)疾病， 尤其是病態(tài)肥胖患者約77%伴有睡眠呼吸暫停［1-2］。肥胖可引起交感迷走神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活［3］，使其較同標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量患者在圍術(shù)期更易發(fā)生循環(huán)的劇烈波動(dòng)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用［4］，且對(duì)呼吸功能基本沒(méi)有抑制作用［5］，可安全地應(yīng)用于肥胖患者［6］。Dex具有親脂性，肥胖患者由于其表觀分布容積較大，脂肪組織含量較高，因此，Dex應(yīng)用于肥胖患者時(shí)是否需要延長(zhǎng)拔管時(shí)間，以及對(duì)于肥胖患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活的抑制效果如何，有待于進(jìn)一步研究探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇擇期行腹腔鏡Roux-en-Y吻合手術(shù)患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～65歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn)：全麻禁忌證；手術(shù)時(shí)間＞4 h或＜1 h；預(yù)計(jì)面罩通氣困難和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）患者；嚴(yán)重心肺功能疾病，嚴(yán)重肝腎功能疾?。恍锞?、吸毒及長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；有精神系統(tǒng)疾病及無(wú)法合作者；有三度房室傳導(dǎo)阻滯、入室心率（heart rate，HR） ＜50次/min；蘇醒期應(yīng)用肌松拮抗藥物新斯的明及阿托品者。按照抽簽法將患者分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組15例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：禁食8 h，禁飲4 h，停用減肥藥物，無(wú)術(shù)前用藥，麻醉用藥劑量均按照J(rèn)AWON X-SCAN PLUSⅡ?qū)＜倚腿梭w成分分析儀（韓國(guó)杰文制造商制造）測(cè)得的去脂體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)維持及蘇醒：入室后監(jiān)測(cè)HR、血壓（blood pressure，BP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）并監(jiān)測(cè)心率變異性（heart rate variability，HRV）頻域相關(guān)數(shù)據(jù)（秦皇島康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC9804動(dòng)態(tài)心電圖儀）。建立靜脈通路，平靜5 min后，予以麻醉誘導(dǎo)［舒芬太尼0.3～0.5 μ g/kg，異丙酚（得普利麻） 2.0 mg/kg，琥珀膽堿（司克林） 2 mg/kg］，待插管成功后給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持階段2組均采用七氟醚（喜保福寧）聯(lián)合瑞芬太尼（remifentani，RF）維持麻醉。將最低肺泡氣有效濃度值維持于1.3，根據(jù)平均動(dòng)脈壓（mean blood pressure，MBP）、HR及BIS值調(diào)整RF的用量，BIS值維持在40～60。根據(jù)手術(shù)需要及預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束時(shí)間給予肌松藥（單次追加米庫(kù)氯胺0.07 mg/kg），手術(shù)結(jié)束前15 min不再追加肌松藥。D組于手術(shù)開(kāi)始時(shí)泵注鹽酸右美托咪定（艾貝寧） 0.4 μ g·kg-1·h-1；C組于同一時(shí)段泵注等量的生理鹽水，2組均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注鹽酸右美托咪定或生理鹽水及RF，并給予舒芬太尼注射液0.1 μ g/kg。術(shù)中O2∶N2O=1∶1，流量為2 L/min，潮氣量為10 mL/kg，呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）為35～45 mmHg。術(shù)中補(bǔ)液按照4-2-1法則進(jìn)行，給予乳酸林格氏液，尿量維持1～2 mL·kg-1·h-1。關(guān)閉氣腹時(shí)將呼出七氟醚濃度調(diào)為1%，手術(shù)結(jié)束時(shí)2組均停止吸入七氟醚，并將氧濃度調(diào)至100%，流量為6 L/min。待患者符合拔管指征（自主呼吸規(guī)律，且潮氣量≥5 mL/kg，呼之睜眼，意識(shí)恢復(fù)，抬高上肢持續(xù)5 s以上）后拔出氣管導(dǎo)管。如肌松恢復(fù)不完全，則給予拮抗藥物，并將此例排除。待吸空氣SpO2維持在入室水平即送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU），嚴(yán)密觀察30 min，待生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前5 min （T0）、停止泵注Dex或生理鹽水時(shí)（T1）、拔管前（即開(kāi)始出現(xiàn)自主呼吸時(shí)）（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后10 min （T4）的HR、MBP、BIS值及HRV的相關(guān)指標(biāo)：低頻率（low frequency，LF），高頻率（high frequency，HF）和LF/HF。記錄恢復(fù)自主呼吸、睜眼、拔管距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間及不良事件的發(fā)生情況（如拔管后需再次插管）；由不知分組情況的第三者進(jìn)行拔管時(shí)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitation scale，SAS）和蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析比較，組間比較采用t檢驗(yàn)，HRV相關(guān)指標(biāo)因數(shù)值變化較大故進(jìn)行常用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行比較，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組在性別、年齡、身高、實(shí)際體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量、BMI值及手術(shù)時(shí)間方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較（圖1、2）

組內(nèi)比較：與T0相比，C組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MBP均升高（P ＜ 0.05），D組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MBP均降低（P ＜0.05），各時(shí)段HR則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。

組間比較：C組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的HR和MBP均高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 HRV指標(biāo)比較（表1）

圖1 C組與D組各時(shí)間點(diǎn)心率的比較Fig.1 Comparison of heart rate between groups D and C at different time points

圖2 C組與D組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的比較Fig.2 Comparison of the mean blood pressure between groups D and C at different time points

組內(nèi)比較：C組T1時(shí)點(diǎn)LF、HF及T2時(shí)點(diǎn)HF均低于T0（P ＜ 0.05），T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)LF/HF比值均高于T0（P ＜0.05）；D組T1、T2時(shí)點(diǎn)的LF、HF均低于T0（P ＜ 0.05），T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的LF/HF比值均低于T0（P ＜ 0.05）。

組間比較：C組T2、T3時(shí)點(diǎn)LF高于D組，T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)LF/HF比值高于D組（P ＜ 0.05）；2組HF值在各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 拔管時(shí)SAS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)比較（表2）

2組間拔管時(shí)SAS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜ 0.05），D組較C組拔管時(shí)及蘇醒期更加安靜、合作。2組拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。2組均無(wú)再次插管等不良事件的發(fā)生。

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是屬于麻醉蘇醒期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，極易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)［7］，尤其是肥胖患者，由于代謝紊亂導(dǎo)致其交感迷走神經(jīng)張力過(guò)度激活，更易發(fā)生心腦血管意外，而Dex的降壓作用取決于機(jī)體原有交感神經(jīng)的緊張力［8］。有研究［9］表明，對(duì)肥胖患者泵注Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1與等效劑量的芬太尼1.0 μ g·kg-1·h-1相比，兩者均能有效抑制自主神經(jīng)活性、減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。MANSOUR等［10］研究顯示，對(duì)于肥胖癥患者應(yīng)用非阿片類(lèi)的藥物進(jìn)行全身麻醉同阿片類(lèi)藥物一樣有效，且更為安全。本研究從血流動(dòng)力學(xué)、交感與迷走神經(jīng)張力及蘇醒期評(píng)分3個(gè)方面探討了Dex對(duì)肥胖患者蘇醒期的影響。

表1 C組與D組心率變異性指標(biāo)在組內(nèi)及組間的比較Tab.1 Comparison of the variability in heart rate between groups D and C and within each group

表2 2組拔管時(shí)SAS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)的比較Tab.2 Comparison of the SAS of extubation and level of agitation during the period of recovery from anesthesia between the groups

本研究中，血流動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果顯示，D組蘇醒期HR同入室基礎(chǔ)HR相比，變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組蘇醒期HR則高于入室基礎(chǔ)HR；D組蘇醒期MBP低于入室基礎(chǔ)值，表明Dex可使蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。而組間比較發(fā)現(xiàn)，在拔管前、拔管時(shí)及拔管后，D組HR、MBP均小于C組。在手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)停用了RF，由于其終末半衰期為9.5 min，從而排除了RF對(duì)蘇醒期的影響。Dex的藥代動(dòng)力學(xué)研究［11］表明，持續(xù)靜脈泵注1 h后可達(dá)峰濃度，停止泵注后終末半衰期為2 h，因此，蘇醒期表現(xiàn)是由Dex的藥理作用所致。

本研究還對(duì)HRV的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了分析，HRV是指逐次心搏間期的微小差異，是一種監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)功能及其動(dòng)態(tài)活動(dòng)變化的無(wú)創(chuàng)方法。HRV的頻率包括主要受交感神經(jīng)支配的LF （＜0.15 Hz）、主要受迷走神經(jīng)支配的HF （0.15～0.5 Hz）以及反映交感與迷走神經(jīng)活性平衡的LF/HF。本研究結(jié)果表明，與C組相比，D組在蘇醒期交感神經(jīng)張力降低，迷走神經(jīng)張力本身并無(wú)變化，只是由于交感神經(jīng)張力降低使迷走神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，從而使交感與迷走神經(jīng)平衡發(fā)生變化，這也再次印證了α2受體激動(dòng)藥物的主要藥理作用是降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。另外，在蘇醒期的早期（T2） C組交感神經(jīng)張力已處于較高的水平，并持續(xù)至拔管后10 min；而D組于T2時(shí)交感神經(jīng)張力與麻醉維持期相近，且隨著蘇醒期交感神經(jīng)張力逐漸增加；而2組迷走神經(jīng)的變化相似，最終使D組交感與迷走神經(jīng)平衡效應(yīng)優(yōu)于C組。

本研究中，拔管時(shí)及蘇醒期的SAS評(píng)分結(jié)果顯示了對(duì)肥胖患者應(yīng)用Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1的優(yōu)越性，且應(yīng)用Dex并不影響拔管時(shí)間，與AKSU等［12］的研究結(jié)果相似。而TUFANOGULLARI等［13］的研究則表明，即使Dex泵注劑量增加到0.8 μ g·kg-1·h-1，也不延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

本研究中，出于倫理要求，為了減輕患者術(shù)后疼痛，在手術(shù)結(jié)束前30 min給予了0.1 μ g/kg的舒芬太尼，雖然該藥增強(qiáng)了蘇醒期平穩(wěn)性，但影響了對(duì)Dex作用的單獨(dú)觀察。雖然有相關(guān)文獻(xiàn)表明Dex具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但尚無(wú)可單獨(dú)應(yīng)用Dex作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的報(bào)道。

綜上所述，Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1應(yīng)用于肥胖患者可穩(wěn)定蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)，抑制交感神經(jīng)張力，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，且不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，可提高蘇醒期質(zhì)量。

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（編輯 王又冬）

Effect of Dexmedetomidine on the Anesthesia Recovery Period in Obese Patients

XIAO Zhennan1，LONG Bo1，YU Lichun2，BAI Rubing3

（1. Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital ，China Medical University，Shenyang 110004，China； 2. Department of Anesthesiology，Liaoning Cancer Hospital & Insitute，Shenyang 110042，China； 3. Department of Forensic Sursery，The Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

R614.2

A

0258-4646（2017）10-0913-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1452.024.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.012

遼寧省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃（2012225021）

肖甄男（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

龍波，E-mail：longbo_27@163.com

2017-01-09

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-27 14:52