孫婧菡，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

· 短篇論著 ·

無創(chuàng)心排量監(jiān)測在老年膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

Effect of Noninvasive Cardiac Output Monitoring on the Early Goal-directed Therapy of Elderly Patients with Septic Shock

孫婧菡，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

選擇 2015年12月至2016年6月我科收治的50例老年（年齡＞65歲）膿毒性休克患者，隨機分為常規(guī)治療組及實驗組，探討無創(chuàng)心排量監(jiān)測指導(dǎo)老年膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇的臨床效果。實驗組除接受常規(guī)治療外，根據(jù)無創(chuàng)心排監(jiān)測血流動力學(xué)調(diào)整補液量及血管活性藥物應(yīng)用時間。結(jié)果顯示，無創(chuàng)心排量監(jiān)測對老年膿毒性休克患者早期的病情判斷及治療效果的評估至關(guān)重要，可以更準確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇、減少相關(guān)并發(fā)癥、改善預(yù)后。

無創(chuàng)心排量； 老年； 膿毒性休克； 早期液體復(fù)蘇

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴重膿毒癥是一種常見的致命性疾病，感染后導(dǎo)致器官功能衰竭或組織灌注不足是其致命原因［1］。膿毒性休克是嚴重膿毒癥發(fā)生后伴有低血壓和（或）血流灌注不足所致［2］。2001年，RIVERS等［3］首次提出早期目標導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）理念，對膿毒癥患者的預(yù)后有一定的改善。老年患者因機體免疫系統(tǒng)差，容易形成膿毒癥，從而導(dǎo)致膿毒性休克。另外，老年患者常合并高血壓等多重基礎(chǔ)心血管疾病，并發(fā)膿毒性休克極易導(dǎo)致急性心、肺功能受損，最終發(fā)生急性肺水腫、組織水腫及多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［4］，因此老年患者進行早期液體復(fù)蘇存在挑戰(zhàn)。臨床長期以來獲得血流動力學(xué)參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，通過置入肺動脈導(dǎo)管測量心排量、肺動脈壓和肺毛細血管嵌頓壓是血流動力學(xué)監(jiān)測的金標準［5］。傳統(tǒng)的血流動力學(xué)方法包括肺動脈漂浮導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量等監(jiān)測技術(shù)均為有創(chuàng)操作，且臨床應(yīng)用過程中技術(shù)要求高、并發(fā)癥相對較多、價格昂貴。針對老年患者病情重、意識差、配合度低的特點，這些有創(chuàng)監(jiān)測存在一定困難。無創(chuàng)心排血量檢測（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是通過生物電抗法檢測血流動力學(xué)各項指標的無創(chuàng)心輸出量（cardiac output，CO）檢測儀。NICOM在老年膿毒性休克患者EGDT的過程中可以起到重要作用。本研究探討NICOM在老年膿毒性休克患者的早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取我院急診監(jiān)護室2015年12月至2016年6月年齡＞65歲的膿毒性休克患者50例，男28例，女22例；年齡65～84歲。入選標準：嚴重膿毒癥診斷依據(jù)2012年國際膿毒癥指南標準［6］，包括一般臨床特征、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標、組織灌注參數(shù)等。排除標準： （1）嚴重慢性終末期器官功能衰竭；（2）有明顯出血傾向、活動性出血；（3）嚴重心律失常?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺ｋS機分為常規(guī)組（25例）及實驗組（接受NICOM 監(jiān)測，25例），常規(guī)組中男女比例12/13，年齡（75.3±8.3） 歲，其中肺部感染16例，腹部感染6例，其他3例；SOFA評分 （16.7±2.5）分；實驗組中男女比例 16/9，年齡 （76.2±7.5）歲，其中肺部感染14例，腹部感染7例，其他4例；SOFA評分 （16.8±3.2）分；2組性別、年齡、入院SOFA評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者按照感染性休克指南給予相應(yīng)治療（液體復(fù)蘇、血管活性藥物控制血壓、根據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予抗感染治療、去除可能的感染源、控制血糖、充分鎮(zhèn)靜、給予小劑量糖皮質(zhì)激素等），心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征。實驗組除接受常規(guī)治療外，根據(jù)NICOM調(diào)整補液量及血管活性藥物應(yīng)用時間。

1.3 觀察指標

開始治療前完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果［血常規(guī)、血生化、BNP、血氣分析、乳酸值（Lac）等］、SOFA評分、床頭胸片，在液體復(fù)蘇早期的第1、6小時測量和記錄心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、尿量、血氣分析、Lac、血氧飽和度（StO2），床頭肺部超聲是否出現(xiàn)B線，心臟超聲射血分數(shù)（ejection fraction，EF）；實驗組除上述指標外還要NICOM血流動力學(xué)指標 ［CO、心輸出量指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、 總外周循環(huán)阻力指數(shù) （total peripheral resistant index，TPRI）、胸腔含水量（thoracic fluid content，TFC）］，記錄2組患者應(yīng)用血管活性藥物（均為去甲腎上腺素）時間、血糖、糖皮質(zhì)激素用量，機械通氣患者的平臺壓，24 h內(nèi)心功能不全發(fā)生情況，SOFA評分和病死率 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組液體復(fù)蘇1 h HR、MAP、尿量無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞ 0.05），而pH、剩余堿（base excess，BE）及Lac差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；液體復(fù)蘇6、24 h尿量、HR、pH、BE及Lac差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者液體復(fù)蘇1、6、24 h各項指標比較

表1 2組患者液體復(fù)蘇1、6、24 h各項指標比較

組別液體復(fù)蘇 1 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 115.4±7.36 62.8±5.80 128.0±27.74 7.01±0.13 -3.9±3.3 7.94±3.34實驗組 118±4.06 62.2±5.49 128.0±43.24 7.13± 0.09 -2.2±2.1 7.94±2.71 P 0.361 0.809 0.083 0.020 0.017 0.044組別 液體復(fù)蘇 6 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 116.8±9.52 65.4±4.44 438±201.54 7.09±0.06 -2.5±3.0 5.92±1.25實驗組 105.8±5.84 72.8±3.89 604.0±85.02 7.22±0.05 1.2±2.6 4.00±1.21 P 0.032 0.028 0.021 0.025 0.047 0.044組別 液體復(fù)蘇24 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 112±11.11 71.8±1.78 1 097±359.7 7.26±0.07 1.34±2.3 4.1±1.9實驗組 103±4.63 80.6±3.71 1 290±287.2 7.34±0.06 3.7±1.8 2.9±1.5 P 0.038 0.011 0.374 ＜0.001 0.035 0.011

與常規(guī)組比較，實驗組患者24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

與常規(guī)組比較，實驗組24 h補液量、血管活性藥物應(yīng)用時間，乳酸清除率、StO2、△SOFA評分、心功能及死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表3。

表2 2組患者血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量比較

表2 2組患者血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量比較

組別 血糖（mmol/L） 24 h機械通氣平臺壓（cmH2O） 24 h糖皮質(zhì)激素用量（mg）常規(guī)組 7.6±2.4 24±4.18 193.4±83.6實驗組 7.6±2.3 18.6±2.4 60.4±39.6 P 0.943 0.038 0.05

實驗組患者治療前及治療后1、 6 h比較，HR、CI、SVI、TPRI指 標 差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（均P ＜0.05），見表4。

表3 2組患者24 h各項指標比較

表3 2組患者24 h各項指標比較

組別 補液量（mL） 血管活性藥物應(yīng)用時間（h）乳酸清除率（%） StO2（%） B線發(fā)生率［n （%）］EF （%）24 h死亡率［n （%）］△SOFA評分常規(guī)組 2 651±995.1 19.4±2.37 13.98±8.04 65.6±8.73 20（80） 37.6±5.12 6（24） 1.2±1.92實驗組 2 193±589.0 12.9±1.38 23.8±8.95 77.8±3.70 17（68） 48.2±3.83 3（12） -3.2±2.68 P 0.018 0.027 0.017 0.048 0.333 0.022 0.269 0.037

表4 實驗組患者治療前及治療后1、 6 h指標比較

3 討論

膿毒癥是急診常見的嚴重疾病之一，感染源常見于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，每年都可見相應(yīng)感染源的膿毒癥患者，老年人因免疫力低下、基礎(chǔ)狀態(tài)差更易發(fā)生嚴重的膿毒癥。有研究［7］證明EGDT對嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療的有效性。由于老年膿毒癥患者多合并心、腎等臟器功能不全，EGDT的補液治療則存在很大的挑戰(zhàn)。在臨床工作中，為了大量補液，以前都是通過患者的癥狀及肺部聽診判斷是否補液過量，單存通過肺部聽診很有可能漏掉肺水腫等表現(xiàn)，因此很多患者因為補液過多出現(xiàn)了呼吸困難癥狀，老年膿毒癥患者以上事件發(fā)生率更高。另外，F(xiàn)LIERL 等［8］報道近一半膿毒癥患者出現(xiàn)不同程度心肌損傷。因此，快速準確地判斷EGDT的終點對膿毒癥的預(yù)后有一定影響。

本研究采用NICOM監(jiān)測老年膿毒癥休克患者血流動力學(xué)變化，在液體復(fù)蘇早期（治療后1 h）患者的HR、MAP及尿量等幾乎無變化，提示這些指標并不能準確判斷患者補液量是否適宜。根據(jù)2組的補液量結(jié)果可以看出，常規(guī)組補液方式可能導(dǎo)致了部分老年膿毒癥休克患者血容量過多，增加了患者心臟前負荷，進而導(dǎo)致心臟功能下降；實驗組補液的同時監(jiān)測患者的CI、SVI、TPRI等指標，通過患者的心臟功能及血管阻力情況調(diào)整補液量及補液速度，優(yōu)化治療后6 h的液體復(fù)蘇。床旁的肺部超聲B線則提示了常規(guī)組患者組織間隙水腫更嚴重。結(jié)合心臟超聲EF值，發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇24 h常規(guī)組老年患者出現(xiàn)心功能不全情況更早，這對膿毒癥休克合并急性肺損傷的患者尤為不利。本研究結(jié)果提示，液體復(fù)蘇24 h實驗組乳酸清除率及StO2較常規(guī)組改變明顯，說明器官灌注得到了明顯改善；實驗組患者SOFA評分降低比對照組明顯，從而降低了死亡率。液體復(fù)蘇24 h實驗組機械通氣患者的平臺壓較對照組也降低，這對后期能否撤機有重要意義。實驗組補液初期CI、SVI均為正常低值，說明老年膿毒性休克患者的心臟功能較差；TPRI較低表明外周血管阻力也低，因此應(yīng)該酌情補液，過大量或是過快補液會加重患者心功能不全。在適量補液的同時應(yīng)用血管活性藥，能夠提高患者心功能，也使補液有的放矢。同時NICOM還測定患者的TFC，若補液過多過快，其值也會升高，能夠提示患者肺水腫加重。目前多項研究［9］已證實，與其他有創(chuàng)監(jiān)測方法比較，NICOM所測得的心輸出量和SV具有顯著相關(guān)性。

綜上所述，NICOM對老年膿毒性休克患者早期的病情判斷及治療效果的評估至關(guān)重要，可以更準確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇、減少相關(guān)并發(fā)癥、改善預(yù)后。此外，NICOM操作簡單、安全、快捷，對于急診科醫(yī)生更有意義。

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（編輯 武玉欣）

R459.7

B

0258-4646（2017）10-0942-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1454.040.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.020

2016年人口與健康科技攻關(guān)專項（F16-206-9-02）

孫婧菡（1989-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

劉志，E-mail：liuzhicmu@163.com

2016-12-26

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2017-09-27 14:54