唐 勇,閔小波,儲鴻鵬,萬赤丹,熊 俊,張維康

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普外科，武漢 430000)

論著·臨床研究

微波止血分離器聯合微波消融在腹腔鏡外生型血管瘤治療中的應用*

唐 勇,閔小波,儲鴻鵬,萬赤丹,熊 俊,張維康△

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普外科，武漢 430000)

目的探討微波止血分離器在腹腔鏡外生型血管瘤微波消融中應用的療效和安全性。方法回顧性分析2015年5月至2017年5月在該院進行微波消融的62例外生型血管瘤患者的臨床資料。根據術中治療方式的不同分為微波止血分離器聯合微波消融組(聯合組，29例)和單純微波消融組(微波組，33例)，微波組在腹腔鏡下直接行肝血管瘤微波消融，聯合組在腹腔鏡下先使用微波止血分離器行血管瘤表面固化，再行微波消融。觀察患者術中及術后情況。結果所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹，聯合組微波消融時間[(10.69±3.54)min]低于微波組[(13.18±4.31)min,P<0.05]。聯合組[(48.79±20.30)mL]低于微波組[(95.76±90.16)mL,P<0.05]。兩組患者術后均順利恢復，無腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥。結論肝外生型血管瘤進行微波穿刺消融前，使用微波止血分離器進行瘤體表面固化，可提高手術安全性，減少消融所需時間，避免穿刺引起的瘤體出血。

腹腔鏡；肝腫瘤；微波；止血技術；微波止血分離器；肝血管瘤；微波消融

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，其中以海綿狀血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)最為常見。目前學界主流觀點認為，針對較小的血管瘤且沒有臨床癥狀的可以隨訪觀察；對于大于或等于5 cm的大血管瘤且增長趨勢明顯或者有臨床癥狀的血管瘤，建議手術治療[1-3]。近年來微波消融技術越來越多地應用于肝臟手術中，多數研究表明5～10 cm的肝血管瘤進行腹腔鏡下微波消融術是安全可行的[4-8]。但對于外生突出于肝臟表面的肝血管瘤，由于表面張力較大且瘤體血供豐富，消融電極直接進行穿刺或者對其進行游離搬動時容易出血。對于此種情況，本研究采用在進行消融之前聯合使用微波止血分離器先對血管瘤表面進行熱凝固化，使得血管瘤如同穿上了一層“盔甲”，有效預防術中出血，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月至2017年5月于本院接受腹腔鏡微波消融術的外生型肝血管瘤患者的臨床資料，所有患者均術前告知手術方式并簽署手術同意書。本研究共62例患者符合標準，根據術中治療方式的不同可分為微波止血分離器聯合微波消融組(聯合組，29例)和單純微波消融組(微波組，33例)。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)術前影像學CT或磁共振成像(MRI)診斷為肝血管瘤；(2)血管瘤直徑大于5 cm，同時屬于外生型；(3)患者有與肝血管瘤相關的臨床癥狀或者肝血管瘤逐漸增大(每年增長大于或等于2 cm)；(4)術前檢查無明顯心、肺、腎功能異常。排除標準：(1)既往腹部手術史粘連嚴重而無法建立氣腹者；(2)合并有其他懷疑惡性肝臟腫瘤患者；(3)不能耐受氣腹的患者。該研究根據《赫爾辛基宣言》的原則進行，并且經本院倫理委員會審查批準。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。臍部下緣作1 cm橫弧形切口，置入10 mm Trocar建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，放置30°腹腔鏡，根據血管瘤的位置調整患者體位，并根據血管瘤的位置選擇操作孔的位置。探查腹腔，明確肝血管瘤所在位置，然后使用腹腔鏡超聲探查了解病灶的大小范圍及其與門靜脈、肝靜脈系統和周圍臟器的關系。進行微波穿刺消融之前，采用微波止血分離器(SurgiNeer M120,北京恒福思特科技發(fā)展有限公司)將瘤體表面預處理，使之表面組織凝固，在瘤體表面猶如形成一層“盔甲”。必要時行第一肝門阻斷或者選擇性肝葉阻斷，以減少進入瘤體的血流。隨后在腹腔鏡直視下或腹腔鏡超聲引導下將單根微波電極經腹壁穿刺入病灶(圖1)。采用“先邊緣，后中心”多點布針的消融方式，在腹腔鏡直視及術中超聲檢測下調整穿刺部位及進針深度進行消融，根據病灶大小及術中消融情況，重復消融數次?？稍谙谕瑫r采用腔鏡紗條壓迫瘤體，增強熱傳導性。拔出電極后可再次使用微波止血分離器進行凝固來控制穿刺孔的出血。當術中可見瘤體明顯凝固壞死，瘤體縮小，腹腔鏡下超聲見瘤體完全變?yōu)閺娀芈晻r，結束消融治療。

1.2.2觀察指標 術前指標：根據腹部B超或上腹部CT測量的病灶最大長徑。術中指標：手術總時間、消融時間、術中出血量、術中輸血量、中轉率。術后指標：術后第1天(POD1)與術后第3天(POD3)肝功能[即丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)] 、術后24 h疼痛評分、術后并發(fā)癥、術后住院時間。

圖1 腹腔鏡微波止血圖

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹，其中聯合組手術總時間較微波組更短，但比較差異無統計學意義(t=1.073，P>0.05)。聯合組微波消融時間、術中出血量均低于微波組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組所有患者均未輸血，見表1。兩組術后住院時間、ALT和AST水平、術后24 h疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后兩組均無膽漏、出血等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術中各指標比較

表2 兩組患者術后各指標比較

3 討 論

手術切除曾經是肝血管瘤最有效的治療手段[1-3]，但肝血管瘤血供豐富，手術切除出血風險高，且手術切除創(chuàng)傷大。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下肝血管瘤微波消融已經成為肝血管瘤的主要治療方式[4-8]。此方法微創(chuàng)、安全、簡便、療效確切，但是仍有一些相關的手術并發(fā)癥，如出血、膽漏、重要臟器穿刺傷和熱損傷、急性腎功能損傷等[9-11]。術中出血是影響手術操作及手術安全性的一個重要因素，而在肝血管瘤微波消融時電極穿刺瘤體有可能造成術中的大出血，甚至可能危及患者生命。針對此種風險，本院在除了腹腔鏡直視下對血管瘤進行消融之外，在消融之前預使用微波止血分離器固化瘤體表面，有效地規(guī)避了此風險。

微波止血分離器能有效降低肝血管瘤瘤體的術中出血風險。微波止血分離器是一種較新型的手術器械，工作時刀頭尖端有一個小型無線電磁波場，組織細胞的水分子在電磁波的作用下，劇烈地運動并摩擦產熱，使組織內的蛋白質變性凝固。而之前微波止血分離器主要應用于肝臟切除手術中，其能夠很好地止血、分離肝臟組織，安全可靠，且具有損傷小、高效快速止血等優(yōu)點[12-15]。本研究利用其相關優(yōu)點，將其應用于肝血管瘤消融之前的對瘤體表面進行固化，從而達到避免穿刺或游離搬動造成出血的效果，且其扁鏟型的刀頭易于貼合瘤體表面進行操作。本研究結果顯示，聯合組的出血顯著少于微波組，表明微波止血分離器對于減少血管瘤消融術中的出血確有益處。

微波止血分離器的應用還可明顯縮短手術時間和消融時間。研究結果表明，雖然聯合組增加了微波止血器固化瘤體表面這一過程，延長了一部分時間，但將兩組數據比較后發(fā)現，聯合組手術時間和消融時間反而短于微波組。分析具體原因應該在于，聯合組的瘤體表面預先使用微波止血分離器進行固化后，瘤體的外層已達到變性凝固的效果，且所形成的固化“外套”在消融時起到了一個類似的保溫隔絕作用，使得瘤體內更易于達到高溫完成對瘤體的凝固壞死處理。

此外，使用微波止血分離器并不會影響治療效果?；颊邇山M均采用微創(chuàng)的方式順利完成手術，住院時間方面、肝功能指標及疼痛評分方面均無明顯差異?？梢钥闯?，微波止血分離器對瘤體表面的預處理，并不會干擾對瘤體的消融效果。

綜上所述，微波止血分離器在腹腔鏡下肝血管瘤微波消融中對瘤體表面的預處理能夠安全有效地規(guī)避出血風險，增加手術的安全性，同時可縮短手術時間和瘤體消融時間，且能保證手術療效。為肝血管瘤提供了一種新的治療策略，值得在臨床實踐中進一步研究和推廣使用。

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Applicationofmicrowavehemostaticdevicecombinedwithlaparoscopicmicrowaveablationinexogenichepatichemagioma*

TangYong，MinXiaobo,ChuHongpeng,WanChidan,XiongJun,ZhangWeikang△

(DepartmentofGeneralSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan，Hubei430000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of microwave hemostatic device in laparoscopic microwave ablation for exogenic hepatic hemagioma.MethodsThe clinic data of 62 patients with exogenic hepatic hemagioma who performed with laparoscopic microwave ablation between May 2015 and May 2017 were retrospectively analyzed.According to the different surgical technique,the patients were assigned into microwave hemostatic device combined with microwave ablation group (combination group,29 patients) and microwave ablation group (microwave group,33 patients).The microwave group was performed laparoscopic microwave ablation,and the combination group was pretreated the surface of hemagioma with microwave hemostatic device before laparoscopic microwave ablation.The intraoperative and postoperative conditions of the patients were recorded and analyzed.ResultsAll patients were performed successfully under laparoscope without conversion to laparotomy.The average time of microwave ablation was significantly shorter in combination group than in microwave group [(10.69±3.54) minvs.(13.18±4.31) min,P<0.05].Compared with microwave group,the average bleeding amount of operation was significantly lower in combination group[(48.79±20.30) mLvs.(95.76±90.16) mL,P<0.05].All patients from both groups recovered uneventfully without any complications such as abdominal bleeding or bile leakage.ConclusionFor exogenic hepatic hemagioma,the microwave hemostatic device is used to solidify the surface of hemagioma before microwave ablation,which can improve the safety of the operation,reduce the time of microwave ablation,and avoid tumor hemorrhage caused by puncture.

laparoscopes；liver neoplasms；microwaves；hemostatic techniques；microwave hemostatic device;hepatic hemagioma;microwave ablation

A

1671-8348(2017)26-3638-03

2017-02-28

2017-06-03)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.013

國家自然科學基金資助項目(81672919)。

唐勇(1981-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胰疾病及門脈高壓癥的診治及微創(chuàng)手術方面研究?！?/p>

，E-mail：weikangzhang11@163.com。