何 雁，李 蕾，李小晶，彭紅艷，張 玲，曾金鳳，王 丹，沈伶俐

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院超聲影像科，武漢 430071;2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院超聲介入科，武漢 430064)

論著·臨床研究

超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線在肝癌射頻消融的應(yīng)用研究

何 雁1，李 蕾2△，李小晶1，彭紅艷1，張 玲1，曾金鳳1，王 丹1，沈伶俐1

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院超聲影像科，武漢 430071;2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院超聲介入科，武漢 430064)

目的探討超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線在肝癌射頻消融治療效果的應(yīng)用價(jià)值。方法對76例肝癌患者共118個(gè)腫瘤病灶行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，消融術(shù)后1個(gè)月使用聲學(xué)定量分析軟件對殘余消融灶行動態(tài)分析，并與同期增強(qiáng)磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，對腫瘤殘余消融病灶良惡性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比分析。結(jié)果肝臟射頻消融治療后超聲造影療效的準(zhǔn)確性為82.2%，增強(qiáng)MRI為83.9%；超聲造影與增強(qiáng)MRI間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其檢查結(jié)果一致性較高；消融術(shù)后良性殘留消融灶與惡性殘留灶血流灌注特點(diǎn)不同，時(shí)間強(qiáng)度曲線示峰值強(qiáng)度(IMAX)良性殘留消融灶小于惡性殘留灶(P<0.01)，峰值強(qiáng)度上升時(shí)間(RT)及達(dá)峰時(shí)間(TTP)良性殘留消融灶長于惡性殘留灶(P<0.01)；超聲造影與增強(qiáng)MRI判斷殘余病灶良惡性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超聲造影結(jié)合時(shí)間強(qiáng)度曲線可以動態(tài)、直觀、定量地反映滅活灶及良惡性殘留灶與周圍肝實(shí)質(zhì)血流灌注的差異。

肝腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；導(dǎo)管消融術(shù)；射頻消融；時(shí)間-強(qiáng)度曲線

原發(fā)性肝癌是臨床較為常見的肝臟惡性腫瘤，手術(shù)治療雖然是目前較為有效的治療方法，但仍因多中心性發(fā)生及肝炎、肝硬化背景等因素導(dǎo)致了手術(shù)治療的局限性和低效性[1]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝內(nèi)腫瘤被認(rèn)為是一種安全有效的技術(shù)，已被臨床廣泛應(yīng)用[2]。但治療后仍有腫瘤未能完全滅活或短期內(nèi)復(fù)發(fā)的情況發(fā)生，因此對消融后滅活灶和殘余灶的評估有至關(guān)重要的作用。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲造影在肝臟腫瘤的探測，發(fā)現(xiàn)微小病灶及定性方面有明顯優(yōu)勢,但因主觀性影響容易造成判斷差異。超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線通過設(shè)置參數(shù)精確的量化分析腫瘤病灶血管灌注情況,在射頻消融術(shù)前腫瘤性質(zhì)的判斷及術(shù)后滅活灶和殘留灶的良惡性評估中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年7月至2014年11月在本院感染科就診并臨床確診為肝癌患者76例。其中，原發(fā)性肝癌55例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例(結(jié)直腸癌8例，乳腺癌2例，肺癌3例，胃癌3例,前列腺癌3例，宮頸癌2例)。其中男48例,女28例；年齡32～74歲,平均(53.5±11.7)歲；臨床及二維超聲高度懷疑惡性病灶118個(gè)，病灶最大直徑8～60 mm,平均(25.1±6.3)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度肝硬化及中量以上腹水者；(2)心功能不全或體質(zhì)較弱者；(3)彌漫性肝癌患者；(4)晚期廣泛轉(zhuǎn)移及門脈癌栓者；(5)有食管胃底靜脈曲張破裂出血史者；(6)有凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器 百勝公司Mylab 90彩色多普勒超聲診斷儀，配有造影技術(shù)，探頭頻率2～5 MHz,機(jī)械指數(shù)(MI) 0.06～0.11。動態(tài)造影數(shù)據(jù)自動存盤。意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑SonoVue。射頻儀為美國RITA公司產(chǎn)RITA MODEL 1500型RFA系統(tǒng)，射頻電極針為RITA公司產(chǎn)15G的星形XL電極針。巴德穿刺活檢槍，型號MC1816。

1.2.2治療方法 常規(guī)二維超聲檢查病灶位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及血供情況，初步判斷腫瘤性質(zhì)并設(shè)計(jì)布針方案。射頻消融：超聲引導(dǎo)下在預(yù)定的肝表面進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊調(diào)整方向到達(dá)瘤體，連接RITA射頻消融系統(tǒng)．逐步打開星形XL電極針進(jìn)行消融。超聲全程監(jiān)控消融過程，直到每個(gè)瘤體完全固化。射頻消融后1個(gè)月行超聲造影檢查，5.0 mL生理鹽水配制超聲造影劑，抽取2.5 mL經(jīng)肘部淺靜脈快速推注,然后推注5.0 mL生理鹽水，同時(shí)記錄病灶動態(tài)增強(qiáng)過程。應(yīng)用超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件對造影圖像分析，記錄時(shí)間強(qiáng)度曲線的峰值強(qiáng)度(IMAX)、峰值強(qiáng)度上升時(shí)間(RT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。

2 結(jié) 果

2.1射頻消融術(shù)后1個(gè)月超聲造影及增強(qiáng)磁共振成像(MRI)檢查 超聲造影顯示腫瘤病灶射頻消融后完全滅活97個(gè)，可疑殘留21個(gè)。判斷肝臟射頻消融治療后的療效準(zhǔn)確性為82.2%；增強(qiáng)MRI顯示腫瘤病灶射頻消融后完全滅活99個(gè)，可疑殘留19個(gè)，判斷肝臟射頻消融治療后的療效準(zhǔn)確性為83.9%。超聲造影與增強(qiáng)MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其檢查結(jié)果一致性較高(Kappa=0.901)。

A:良性殘留灶時(shí)間強(qiáng)度曲線；B:惡性殘留灶時(shí)間強(qiáng)度曲線。黃色曲線為正常肝組織

圖1 良惡性殘留灶時(shí)間強(qiáng)度曲線圖

2.2超聲造影發(fā)現(xiàn)可疑殘留病灶穿刺活檢 超聲造影發(fā)現(xiàn)殘留病灶21個(gè)(良性8個(gè)，惡性13個(gè))；增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)殘留病灶19個(gè)(良性7個(gè)，惡性12個(gè))；以穿刺活檢為標(biāo)準(zhǔn)，良性7個(gè)，惡性14個(gè)。超聲造影與增強(qiáng)MRI判斷殘留病灶良惡性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其檢查結(jié)果一致性也較高，超聲造影Kappa=0.897，MRI檢查Kappa=0.800。

2.3超聲造影時(shí)間-強(qiáng)調(diào)曲線 (1)良性殘留灶曲線平滑，惡性殘留灶曲線較陡直(圖1)；(2)IMAX良性殘留灶小于惡性殘留灶(P<0.01)，RT及TTP良性殘留灶長于惡性殘留灶(P<0.01)，見表1。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤，惡性腫瘤血供豐富，內(nèi)新生血管排列紊亂。二維彩超不能充分顯示腫瘤內(nèi)血流情況，尤其是對肝臟腫瘤微血管的顯示較差。據(jù)報(bào)道，超聲發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞肝癌的敏感度為50%～85%，特異度僅70%～90%[3-4]。超聲造影可最大限度地發(fā)現(xiàn)腫瘤新生血管在管徑大小、分支及分布異常，客觀真實(shí)地反映腫瘤的血流灌注信息[5]。注射造影劑后繪制出的時(shí)間-強(qiáng)度曲線可以定量評價(jià)組織結(jié)構(gòu)微循環(huán)血流灌注[6]。由于它結(jié)合了造影的動態(tài)過程和造影強(qiáng)度變化過程，以量化的方式反映組織器官的血流特點(diǎn)和血管特性，對血流動力學(xué)改變作出評價(jià)，客觀而準(zhǔn)確地反映組織中血流灌注的改變，是一種功能成像[7]。

超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線是把超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行量化分析的過程，IMAX為100%，是相對值，可反映病灶內(nèi)的整體血供狀況，即造影劑進(jìn)入感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到最高濃度時(shí)與參照區(qū)的強(qiáng)度比； RT、TTP均是以灌注曲線開始上升前的起點(diǎn)開始計(jì)算，可以客觀反映真實(shí)的時(shí)間參數(shù)，使超聲造影更為直觀[8]。從肉眼觀察上升到量化分析，超聲造影診斷有據(jù)可依，并且可以準(zhǔn)確地觀察病灶內(nèi)微小的血流變化，分析時(shí)間強(qiáng)度曲線上的一些具體指標(biāo)，對于肉眼無法鑒別良惡性的占位有較好的臨床意義[9]。

原發(fā)性肝癌局部消融治療的專家共識指出，肝癌射頻消融治療療效評估方法為增強(qiáng)影像學(xué)(增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影)于治療后1個(gè)月進(jìn)行評估[10]。本組病例選取肝癌患者臨床及二維超聲高度懷疑惡性病灶118個(gè)，射頻消融1個(gè)月后復(fù)查，118個(gè)消融病灶中，超聲造影發(fā)現(xiàn)有97個(gè)病灶完全消融，與增強(qiáng)MRI檢查一致性較高。超聲造影及增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)7個(gè)良性殘留病灶，病理穿刺活檢，證實(shí)為肝硬化結(jié)節(jié)6個(gè)，炎性假瘤1個(gè)；二者檢查與病理一致性較高。超聲造影懷疑良性殘留灶1例，病理證實(shí)為惡性，考慮為患者呼吸影響，病灶脫離靶區(qū)域，超聲造影時(shí)間強(qiáng)度曲線未能捕捉到強(qiáng)化時(shí)間及方式導(dǎo)致誤診。1個(gè)殘余消融病灶超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線捕捉到周邊殘余腫瘤呈惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)，但增強(qiáng)MRI未見異常增強(qiáng)信號，考慮為掃描厚度等因素。1個(gè)復(fù)發(fā)小病灶二者均未檢出導(dǎo)致漏診。本研究超聲造影結(jié)合時(shí)間強(qiáng)度曲線與增強(qiáng)MRI在對肝癌患者肝內(nèi)腫瘤完全滅活、殘留病灶的良惡性總體判斷準(zhǔn)確性方面有很高一致性，和國內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致，避免了良性殘留灶的二次射頻消融，減輕患者身體及經(jīng)濟(jì)壓力，對指導(dǎo)臨床治療有很好的應(yīng)用價(jià)值。

肝臟超聲造影能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測，指導(dǎo)穿刺，提高微波消融治療肝癌的療效。肝癌消融治療的徹底性是影響療效的主要原因[11]。超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線通過設(shè)置參數(shù)精確的量化分析腫瘤血管及微血管血流灌注情況,為消融提供較好的視野和精確的定位，提高射頻消融的效率，在射頻消融術(shù)前腫瘤性質(zhì)的判斷及術(shù)后滅活灶和殘留灶的良惡性的評估有較大的應(yīng)用前景[12]。

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Applicationstudyofcontrast-enhancedultrasoundtime-intensitycurveinhepatocellularcarcinomaradiofrequencyablation

HeYan1,LiLei2△,LiXiaojing1,PengHongyan1,ZhangLing1,ZengJinfeng1,WangDan1,ShenLingli1

(1.DepartmentofUltrasoundImage,ZhongnanHospitalAffiliatedtoWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430071,China;2.DepartmentofInterventionalUltrasound,AffiliatedTianyouHospital,WuhanUniversityofSciencesandTechnology,Wuhan,Hubei430064,China)

ObjectiveTo investigate the application value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS) time-intensity curve in the radiofrequency ablation treatment of hepatocellular carcinoma.MethodsSeventy-six patients with hepatocellular carcinoma (118 tumor lesions) conducted the ultrasound-guided radiofrequency ablation therapy.The acoustic quantitative analysis software was employed to dynamically analyze the residual ablation lesions,which were compared with the examination results of synchronous enhanced MRI,with the pathology as the gold standard,the benign and malignant tumor residual ablation lesions were performed the statistically comparative analysis.ResultsThe accuracy of CEUS effect after liver radiofrequency ablation therapy was 82.2%,which of enhanced MRI was 83.9%;the difference between CEUS and enhanced MRI had no statistical significance(P>0.05),their examination results had higher consistency;the benign residual ablation lesions after radiofrequency ablation had blood perfusion characteristics different from malignant residual lesions,the time-intensity curve showed that IMAX benign residual lesions were smaller than malignant residual lesions(P<0.01).The benign residual lesions of RT and TTP were longer than the malignant residual lesions(P<0.01);diagnosing benign and malignant had no statistical difference between CEUS and enhanced MRI (P>0.05).ConclusionCEUS combined with the time-intensity curve can dynamically,intuitively and quantitatively reflect the blood perfusion differences among inactivated focus，benign and malignant residual lesions，and the surrounding liver parenchyma.

liver neoplasms；ultrasonography,doppler,color；catheter ablation；radiofrequency ablation；time-intensity curve

R445.1

A

1671-8348(2017)26-3649-02

2017-02-18

2017-06-09)

何雁(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事超聲造影方面研究。△

，E-mail:lsq521125@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.017